外科的病历.docx

姓名 名族
性别：女      住址：广州市新港东路
年龄：63岁  入院日期2009-5-25
婚否：已     病史采集日期2009-5-26
籍贯江苏阜宁县 病史记录日期2009-5-25
民族：汉族      病情叙述者本人
　　主诉　左侧乳房肿块5月。
　　现病史：患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。曾在外院门诊用中西医结合治疗无效，肿块仍逐渐增大，即来我院门诊摄钼靶片提示：“左乳外上象限肿块疑有恶变”；B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。要求手术治疗而收入院。自发病以来，患者无午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。
　　既往史：平素体健否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。按时接种疫苗。无重要皮肤病史。
　　系统回顾
　　五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。
　　呼吸系统：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。
　　循环系统：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。
　　消化系统：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。
　　血液系统：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。
　　泌尿生殖系统：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
　　神经精神系统：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
　　运动系统：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。
　　 外伤及手术史：无。
　　 中毒及药物过敏史：无。
　　个人史　生于原籍，5岁来泸，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。
无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。参加工作30余年，曾有有色金属烟尘污染史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。
月经史：绝经已13年，18岁结婚，丈夫健在。生育二女，顺产。
　　家族史 父因胃癌于1998年病故。母因“脑溢血于1996年逝世。有二弟二妹，均健在。女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。

体格检查
　　一般状况 体温体温36.5℃，脉搏80/分，呼吸20/分 ，血压160/90mmHg。身高16.2cm
，体重67.5kg。发育正常。营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。
　　皮肤 全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。
　　淋巴结左腋下可触及三枚肿大之淋巴结。最大约1.5×1×1cm，质中，稍可活动,无触痛，边缘清，与皮肤及周围组织无粘连。颌下、颏下、锁骨上、右腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。
　　头部
　　头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发花白，无光泽。轻度脱发。
　　眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。晶状体有轻度混浊。视力粗测正常。
　　耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。
　　鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿通气良好。鼻窦无压痛。
　　口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿，8龋病，有轻度叩击痛。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在，声音无嘶哑。
　　颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。
　　胸部
　　 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80°运动自如。胸壁无肿块及血管扩张，乳房见外科情况。
　　 肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
　　 　 触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。
　　 　 叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4cm。
　　 　 听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。
　　心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。
　　 　 触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。
　　 　 叩诊：左右心界正常，如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm 。
右(cm)肋间左(cm)
1.0Ⅰ2
1.0.Ⅱ3.5
1.5Ⅳ6
Ⅴ8

听诊：心率80/min，律齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，不传导。A2＞P2，未闻及心包摩擦音，
　　腹部 视诊：呈肥胖体型，腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
　　 触诊：全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征阴性。
　　 叩诊：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，腹部呈鼓音，无移动性浊音，肝、脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛，
　　听诊：肠鸣音正常，无气过水声及血管杂音。
　　外阴及肛门 外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节，无痔及瘘管，直肠指诊无异常发现。
脊柱及四肢脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，各棘突及肋脊角无压痛叩击痛，间接叩痛阴性。活动好。四肢发育正常，无畸形，两下肢无静脉曲张及外伤疤痕，下肢无水肿，肌力及及肌张力正常，无异常关节活动。两足趾间有皮肤鳞屑。轻度糜烂。
　　神经系四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。
　　外科情况
　　视诊：左乳小于右乳，左乳外上象限略隆起，此处皮肤有轻度“桔皮样”改变，未见局限性凹陷。左乳头偏向左上方，未见乳头内陷，双乳无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张。
　　触诊：左乳外上象限可触及5×4×4cm大小之肿块，质偏硬，表面欠光滑，边界不清。与皮肤轻度粘连，活动欠佳，无压痛，右乳房未扪及明显包块。双乳头压之无溢液。左腋下可触及三枚肿大的淋巴结。最大的约1.5×1×1cm，质硬，无压痛，融合，活动尚可，边界清，表面欠光滑。右腋下及双侧锁骨上淋巴结不肿大。
　　检验及其检查
　　血常规Hb116g/L,WBC9.3×109/L,N68%,L32%,BT1min,CT2min。
　　尿常规：正常。
　　粪常规：正常。
　　X线检查：胸透及胸片见异常；钼靶摄片，左乳外上象来自医范文网限肿块呈不规则状，中心区密度较高，以恶变可能性大，
　　B超：左乳外上象限均质性肿块，有恶变可能。肝脏无占位性病变。
　　EKG：大致正常。
　　小结
患者女性，63岁，已婚，退休工人血左乳房无痛性肿块5月余，近月来明显增大入院。自今年1月初患者于洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小之肿块，无痛，可活动，进行性增大。曾在外院行中、西医药物治疗无效，肿块明显增大。患者无外伤史，无乳头溢液，无明显消瘦。入院检查：一般情况佳。皮肤、巩膜无黄染。心、肺、腹无异常发现。右乳房无异常。左乳略小

于右乳，乳头偏向外上方，外上象限有轻度“桔皮样”改变，并可触及5×4×4cm之肿块，质硬，表面欠光骨，边界不清，与皮肤粘连，活动欠佳，无压痛。左腋下可扪及三枚肿大之淋巴结，质硬，无压痛，无粘连融合，活动尚可，表面欠光滑，边界不清。钼靶及B超均提示在乳外上象限肿块，恶变可能性大。
初步诊断
1.乳癌（T2N1M0）左1.左乳癌（T2N1M0）左
2.龋病2.龋病
3.足癣，双侧3.足癣，双侧