多发性硬化的MRI与临床.pdf

多发性硬化的M R I与临床蔡兴秋赵翕平蔡宗尧 摘要报告46例多发性硬化(M S)患者的M R I与临床资料。其中临床确诊者39例,实验室支持确诊者4例,临床近似确诊者3例。M R I阳性29例(63.04%)。病灶分布依序为脑室周围、大脑半球、脑干、基底节、小脑、胼胝体及视神经;本组临床定位病灶93个,M R I显示病灶49个,其中37个病灶与临床相符,12个属亚临床病灶。结果提示M R I对发现M S病灶虽有很高的敏感性,但M S的诊断仍需结合临床。关键词多发性硬化M R I临床Magnetic resonance i maging and clin ical f indings in multiple sclerosis.Cai X ingqiu,Zhao X ip ing,Cai Zongyao.D epartm ent of N eurology,B rain H osp ital A ff iliated N anjingM ed ical U niversity,N anjing210029.Abstract46 cases of multiple sclerosis(M S)were studied by magnetic resonancei maging(M R I)and clinic.Of these 46 cases,39 were clinically definite,4 laboratory sup2ported definite and 3 clinically probable.The results revealed that the M R I abnormalitieswere present in 29 cases(63104%).The distribution of cerebral lesionswere in the periven2tricalar,cerebral hem ispheres,brainstem,basel ganglia,cerebellum,callosal and opticnerve.A total of 93 focal lesions were diagnosed w ith clinlcal neurologic exam ination.TheM R I showed togeter 49 foci.There were 37 lesions in conform ity w ith clinic,12 lesionswere asymptomatic foci.The results suggest that M R I has highly sensitive to lesions ofM S,but the diagnosis ofM S must be combine w ith clinic.Key wordsM ultiple sclerosisM R IClinic 多发性硬化(M S)是一种原发性中枢神经系统脱髓鞘疾病。随着实验室水平的不断提高,M S的诊断已有很大进展。M R I作为一种神经影像学检查手段,它不仅能发现M S早期病灶,还可以从形态学上发现M S的亚临床病灶。为了进一步探讨M S在M R I上的特征及其诊断价值,本文观察分析了我院1993年以来经M R I检查的46例M S患者的资料,现报告如下。资料与方法一、一般资料:46例患者来自我院住院及门诊病人。男14例,女32例;年龄1056岁,平均33.4岁。病程7天 8年,平均2年1个月,其中 3年者28例。按照赵葆洵等1及Poser等2制定的诊断标准,本组临床确诊者39例,实验室支持确诊者4例,临床近似确诊者3例。本组急性起病10例,亚急性起病25例,缓慢起病11例;有缓解复发者37例,复发次数17次。二、临床分期:(1)急性、亚急性期:首次发病1周1月内达高峰,共6例;(2)活动期:2次或2次以上发病,最后一次发病在1月内达高峰,共17例;(3)慢性期:病程1月以上,病情反复迁延未缓解,共23例。三、临床表现:本组主要症征:头痛、头昏11例,发热8例,眩晕6例,精神障碍7例,反应迟钝9例,发作性抽搐10例,痛性痉挛3例,视力减退27例,复视8例,面部麻木2例,三叉神经痛1例,肢体麻木31例,肢体无力20例,胸、腹部束带感7例,小便淋沥6例,52临床神经病学杂志1997年第10卷第1期作者单位:210029南京医科大学附属脑科医院管状视野1例,视乳头色淡及苍白4例,视乳头水肿1例,垂直伴旋转性眼震1例,水平性眼震5例,外展受限7例,核间性眼肌麻痹1例,周围性面瘫2例,伸舌偏斜1例,偏瘫3例,单肢瘫4例,双下肢瘫7例,偏身感觉障碍2例,传导束型感觉障碍3例,病理征阳性9例,共济运动障碍5例。临床定位病灶共计93个,其中视神经27个,大脑半球28个,脑干14个,小脑7个,基底节2个,脊髓15个。四、M R I检查:(1)仪器及方法:使用德国产Sei mensM agnetom P8 0.2T永磁型M R成像仪。采用SE扫描序列(TR?TE 360?11 T1W,TR?TE 2200?120T2W),常规轴位(部份病灶加冠、矢状位)扫描,Gd-DTPA增强。(2)发病至扫描时间:6例于发病后15天1年内,12例于3年内,28例于38年内。本组除均行头颅扫描外,7例行脊髓扫描。五、CT扫描:本组头颅CT扫描36例,7例于发病后1年内进行,12例于3年内,17例于8年内。结果一、M R I表现:本组头颅M R I异常者29例(63.04%),7例同时行脊髓扫描异常者4例。头颅M R I所见病灶部位依序为脑室周围白质、大脑半球、脑干、基底节、小脑、胼胝体及视神经。病灶表现为长T1、长T2信号,呈散在或融合成片两种,其中散在点状或卵圆形病灶17例,片状或融合成片12例,脑室周围呈大块蝶形分布1例,病灶周围水肿2例,桥池增宽2例,脑梗塞1例,脑萎缩9例。46例中21例行Gd2DTPA增强,7例见原有病灶不同程度增强,8例原病灶无强化,另6例原阴性者中1例发现强化病灶。本组头颅M R I 12例见到无相应临床表现的病灶。脊髓4例异常多呈条状或条片状病灶。二、M R I所示病灶部位与临床定位病灶的比较见表1。三、M S病程、病期与M R I阳性所见,详见表2、3。四、头颅CT所见:本组中36例行头颅CT扫描,异常13例(36.1%),其中脑室周围大脑半球低密度灶7例(伴脑皮质萎缩1例),脑室周围及脑干低密度灶4例(脑白质萎缩3例),小脑及基底节低密度灶各1例。表1M R I所示病灶部位与临床定位病灶比较(个)MR I所示病灶临床定位病灶视神经127脑室周围白质,大脑半球2428脑干914小脑47基底节42胼胝体30脊髓415合计4993表2M S病程与M R I阳性所见(例,%)M S病程 3年(n=28)MR I阳性2(3313)6(5010)21(7510)表3M S病期与M R I阳性所见(例,%)M S病期急性、亚急性期(n=6)活动期(n=17)慢性期(n=23)MR I阳性4(6617)11(6417)14(6019)讨论一、M S的M R I阳性率:自M R I应用于临床以来,发现M S病灶的阳性率显著增加。国外报告多在76%94%之间3、4,国内为88%5,本组为63.04%,较之为低,其差异可能决定于M S的病变部位、疾病程度和观察时处于的疾病时期等。有作者报告M S的M R I阳性率与病程及病期有关6,病程 3年者为87%,本组3年者为34.1%,而 3年者为75%,两者有显著差异(P 0.05)。亦提示M R I阳性率随着病程的延长和复发次数的增多而增高。本组急性期、亚急性期、活动期及慢性期之间M R I异常无明显差异。二、M S的M R I特征:M S是一种神经系统多灶性损害的疾病,病灶分散。Plant等4详细研究了114例M S患者的病灶分布情况,发现侧脑室三角区周围白质占90%,后角周围白质占83%,但也见于大脑半球、半卵圆中心、小脑62临床神经病学杂志1997年第10卷第1期及脑干。本组所见病灶依序为脑室周围、大脑半球、脑干、基底节、小脑、胼胝体及视神经。脑室周围、大脑半球病灶占53.8%,虽低于Plant等的报告,但明显高于本组其它病灶的分布。M S的M R I病灶形态多为散在分布和融合成片,有点、片状,卵圆形或椭圆形,亦有斑块状、条状不等,但卵圆形是其特征6。病灶大小差异亦很大,一般在数毫米至数厘米之间6。本组M S病灶呈散在和融合成片两种,17例病灶主要呈点状或卵圆形,占本组阳性者的58.6%。有作者观察到M S病灶在横轴位呈圆形,在冠状位呈条状,与脑室壁呈垂直排列,并将这种征象称为“直角脱鞘征象”(right angle demyelinationsign)7。文献报告大约45%60%M S病人可出现脑实质萎缩,包括脑皮质、脑髓质、胼胝体及小脑、脑干等,萎缩程度随病程延长而明显8。本组M R I发现大脑萎缩9例,脑干萎缩2例,病灶周围水肿2例,脑梗塞1例。M S病灶增强表示局部血脑屏障开放,血管渗透性增高,并与新病灶的出现和旧病灶增大有关,亦可提示既往稳定的病灶有活动的可能,这些强化病灶可先于临床症状和体征的出现9。本组21例行增强扫描者7例见原有病灶强化(其中3例为急性期,4例为缓解后再次加重者),8例原有病灶未强化,另6例原阴性者中1例发现强化病灶。三、M R I所见与临床关系:一些作者报道10、11M R I不但可以显示有临床症状的病灶,而且还可发现无症状空间播散的病灶,90%以上临床确诊的M S患者M R I可见到无症状病灶,即使在大脑半球内的较大病灶及小脑半球亦可无症状,本组M R I所见与临床表现进行对照,其结果不甚一致,与文献报道相符。本组临床定位病灶93个,而M R I发现49个,其中只有37个病灶与临床表现相符,其余12个病灶临床上未发现相应的症状与体征,属亚临床病灶,而这些病灶大多位于脑室周围、三角区、颞叶、顶叶、额叶及胼胝体。但是,仅凭M R I所见来诊断M S是不够的,因为M R I仍有可能漏掉较小的脱髓鞘斑块,并且很难显示视神经病灶,而视神经正是M S的好发部位。本组中临床确定有视神经病变27例,M R I仅见1例视神经增粗的改变。由此可见,单凭临床表现或M R I所见来确定病变部位都是不全面的。四、M R I对M S的诊断价值:M R I对M S早期诊断价值无可置疑,在发现脑脱髓鞘斑的敏感性上明显优于CT。本组中36例行头颅CT扫描,异常13例(36.1%),低于M R I的阳性率(63.04%),两者比较有显著差异(P 0.01)。尽管M R I对M S白质病变有很高的敏感性,但这些病灶并非M S所特有,在许多中枢神经系统疾病的早期均可发现很难与M S相鉴别的病灶,如类肉瘤、白塞病、系统性红斑狼疮、肾上腺脑白质营养不良、莱姆病及多动脉炎等12。本组中1例M R I中见到脑室周围大片状蝶形斑,酷似肾上腺脑白质营养不良病,但临床上从发病年龄、症状及体征均不能用该病解释,后经激素治疗病情亦很快缓解,故而确诊为M S。所以M S的诊断主要标准仍是临床,而不能仅根据M R I所见,尤其是50岁以上的患者,须结合其病史、体征、对皮质类固醇治疗的良好反应及随访等。参考文献1赵葆洵,刘秀琴,郭玉璞,等.我国多发性硬化的临床特点附70例临床分析.中华神经精神科杂志1979;12:169.2Poser CM,Paty DW,Scheinberg L,et al.New diagnosticcriteria ofM S:guidelines for research protocols.Ann Neu2rol 1983;13:227.3Jackson A,Pitzgerald JB,Gillespie JE.The callosulseptalinterface lesion inM S:Effect of sequence and i mage plane.Neuroradiology 1993;35:573.4Huber SJ,Paulson GW,Shattleworth EC,et al.M agneticresonace i maging correlates of dementin in multiple sclero2sis.A rch Neurol 1987;44:732.5李润今,云裕后,钱志敏.多发性硬化20例磁共振的临床观察.临床神经病学杂志1993;6:172.6W iebe S,Lee DH,Karlike SL,et al.Serial cranial 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1996年2月对118例首次发病的脑梗塞患者应用舒血宁、脉络宁联合治疗并同时与应用脑活素、藻酸双酯钠联合治疗的97例患者进行对照,现将结果报告如下。资料和方法一、一般资料:215例均为首次发病的住院病人,经临床表现和颅脑CT检查确诊为脑梗塞,按1986年全国第二次脑血管病学术会议所定脑卒中患者神经功能缺损程度进行评分、分型。215例患者按先后次序随机分为两组,治疗组118例,男71例,女47例,年龄4083岁,重型39例、中型53例,轻型26例,病程1天内31例,3天内63例,7天内24例。对照组97例,男59例,女38例,年龄3981岁,其中重型31例,中型45例,轻型21例,病程1天内23例,3天内58例,7天内16例。两组患者在年龄、性别、病情、病程、既往病史评分、伴发病积分方面都无显著差异。二、方法:治疗组用南京金陵制药厂生产的脉络宁注射液20m l静脉滴注,1次?日,14天为一疗程,连用2个疗程。同时口服桂林红会制药厂生产的舒血宁,1片,3次?日;对照组用奥地利依比威药厂生产的脑活素注射液每天20m l静脉滴注,14天为一疗程,连用2个疗程,同时口服青岛第三制药厂生产的藻酸双酯钠片,50mg,3次?日。两组患者治疗开始57天均应用20%甘露醇100250m l,2次?日,其它辅助和对症治疗相同。两组病人在治疗前和治疗后1个月观察临床体征,由23名神经内科和内科医师进行评分。治疗组21例及对照组23例患者在治疗前、治疗后两周、治疗后1个月进行了脑电图检查。结果治疗组:基本痊愈33例,显效52例,进步26例,总有效率94.0%,对照组基本痊愈16例,显效41例,进步21例,总有效率83.5%。两组总有效率经卡方检验有显著差异(2=5.66,P 0.05),基本痊愈亦有显著差异(2=4.025,P 0.05)。治疗组治疗前脑电图检查的21例患者中,脑电图异常17例(80%),对照组19例(82%),治疗后2周,治疗组脑电图异常14例,3例恢复正常,对照组4例恢复正常,治疗后1个月治疗组异常6例,对照组13例,治疗后1个月两组脑电图恢复情况有显著差异(2=4.02,P 0.05)。讨论脑活素治疗脑梗塞临床应用已久,国内文献报告有效率8090%,但由于该药价格昂贵,目前尚需进口,广泛应用仍有困难。我们开展脉络宁与舒血宁联合治疗缺血性脑梗塞临床疗效研究并与脑活素、藻酸双酯钠联合治疗进行对比,旨在探讨更加适合我国国情,尤其是适合工薪阶层患者和基层广大患者治疗的有效药物。脉络宁能改善病理性微循环障碍,降低血液粘稠度,使红细胞解聚,尤其是对轻中型脑梗塞有明显疗效。舒血宁主要成分为黄酮甙类和银杏苦内酯,有扩张脑血管,增加脑血流量,使血小板聚集下降,降低血清胆固醇,清除自由基,降低过氧化脂质作用,能改善缺血性脑梗塞区血液供应,减轻缺血区有害物质的损害作用。本研究结果发现脉络宁和舒血宁联合治疗缺血性脑梗塞总有效率及基本痊愈率均高于脑活素,两组结果在统计学上有显著差异。我们在临床实践中发现脉络宁和舒血宁治疗轻中型脑梗塞疗效更优于脑活素。本研究结果提示脉络宁、舒血宁治疗脑梗塞安全有效、副作用少,可以节约卫生资源,可作为工薪阶层及基层广大脑梗塞患者首选治疗药物。(收稿1996-07-15修回1996-09-06)作者单位:213300江苏省溧阳市人民医院82临床神经病学杂志1997年第10卷第1期