腹腔镜下经胆囊管切开胆总管取石胆道一期缝合术.pdf

生鱼丝剑丛塾塑查垫!堡!旦箜!鲞筮!塑垦!堕!丛堕些!堡：堕!璺!垫!Q：!：!Q：坠：!1 0 1 3 临床论著腹腔镜下经胆囊管切开胆总管取石胆道一期缝合术陈德兴刘奇董加纯曹春和侯敬袢闰立佳(吉林省前卫医院普外科，长春1 3 0 0 1 2)【摘要】目的探讨腹腔镜下经胆囊管切开胆总管取石，胆道一期缝合治疗胆总管结石的可行性。方法2 0 0 9 年1 0月一2 0 1 0 年5 月对5 5 例胆囊结石合并胆总管结石施行经胆囊管切开且日总管取石胆道一期缝合术。腹腔镜下切除胆囊后，保留且日囊管长1 0 一1 5c m，沿胆囊管纵轴剪开胆囊管前壁至胆总管，再沿胆总管纵轴向下切开胆总管0 3 1 1c m，经此切口内镜取净胆道结石并判断O d d i 括约肌功能是否正常。从胆总管切开处的下方开始，向胆囊管切开处的盲端方向先行黏膜层缝合，然后肌层缝合，距胆总管0 2c m 结扎胆囊管。腹腔放置引流管。结果5 5 例手术均获成功，胆囊管直径0 3 0 6c m，平均0 4 5c m；胆囊管切开长度1 0 一1 5c m，平均1 3e m；胆总管切开长度0 3 1 1e m，平均0 5c m。腹腔引流管留置3 5d。术前术后M R C P 对比胆总管直径无异常改变。1 例术后出现胆漏，对症治疗后治愈。术后腹痛、腹胀2 例，4 8h 后缓解。1 例术后5d 出现间歇性腹痛，7d 出现黄疽，9d 后腹痛缓解，黄疽消退。术后住院时间7 1 3d，平均8d。5 5 例术后随访1 6 个月，平均4 5 月，无残余结石及结石复发。结论腹腔镜下经胆囊管切开胆总管取石胆道一期缝合术治疗胆总管结石可行。【关键词】一期缝合；胆总管结石；腹腔镜；胆囊管中图分类号：R 6 5 7 4文献标识：A文章编号：1 0 0 9 6 6 0 4(2 0 1 0)1 1 1 0 1 3 0 3L a p a r o s c o p i cT r a n s c y s t i cC h o l e d o c h o t o m ya n dP r i m a r yD u c t a lC l o s u r eC h e nD e x i n g，L i uq i，D o n gJ i a c h u n，e ta 1 D e p a r t m e n to fG e n e r a lS u r g e r y，j a i nQ i a n w e iH o s p i t a l。C h a n g c h u n1 3 0 0 1 2。C h i n a【A b s t r a c t】0 b j e c t i v eT oe x p l o r et h ef e a s i b i l i t yo fr e m o v i n gb i l ed u c ts t o n e st h r o u g ha ni n c i s i o no nt h ec y s t i cd u c ta n dt h e ns u t u r et h ei n c i s i o np r i m a r i l yb yl a p a r o s c o p y M e t h o d sB e t w e e nO c t o b e r2 0 0 9a n dM a y2 0 1 0，5 5p a t i e n t sw i t hs t o n e si nt h eg a l lb l a d d e ra n dc o m m o nb i l ed u c tr e c e i v e dl a p a r o s c o p i cc h o l e d o c h o t o m yt h r o u s ht h et r a n s c y s t i ca p p r o a c h D u r i n gt h ep r o c e d u r e，a f t e rc h o l e c y s t e c t o m v t h er e m a i n i n g1 0 t o1 5 c mc y s t i cd u c tw a sc u tl o n g i t u d i n a l l y，a n dt h e na 0 3-t o1 1-c mi n c i s i o nw a sm a d eo nt h ec o m m o nb i l ed u c tt or e m o v et h ed u c t s ls t o n e s：t h ef u n c t i o no ft h eO d d i ss p h i n c t e rw a sd e t e r m i n e da tt h em e a nt i m e A f t e rr e m o v i n gt h es t o n e s，t h em u c o s a ll a y e ro ft h ec o m m o nb i l ed u c tw a ss u t u r e df o l l o w e db yt h em u s c u l a rl a y e r，f r o mt h eb o t t o mt ot h et o po ft h ei n c i s i o nu n t i l0 2c mt ot h ec o m m o nb i l ed u e ta tw h i c hp o i n tt h ec y s t i cd u c tw a sl i g a t e d A f t e rt h eo p e r a t i o n，p e r i t o n e a ld r a i n a g et u b ew a ap l a c e d R e s u l t sT h ep r o c e d u r ew a sc o m p l e t e di na l lo ft h e5 5c a s e s 0 ft h ec a s e s t h ed i a m e t e ro ft h ec y s t i cd u c tr a n g e df r o mO 3t o0 6c m(m e a n，0 4 5c m)，a n dt h em e a nc u tl e n g t ho nt h ec y s t i cd u c tw a s1 3a m(1 0 一1 5c m)T h em e a nl e n g t ho f t h ei n c i s i o no nt h ec o m m o nb i l ed u c tw a s0 5c m(0 3 1 1c m)T h ep e r i t o n e a lt u b ew a sw i t h d r a w ni n3t o5d a y sa h e rt h eo p e r a t i o n C o m p a r e dw i t ht h ep r e-o p e r a t i v eM R C P，t h ed i a m e t e ro ft h ec o m m o nb i l ed u c td i dn o tc h a n g es i g n i f i c a n t l ya f t e rt h ep r o c e d u r e O n ep a t i e n ts h o w e db i l i a r yl e a k a g e，a n dw a gc u r e db yc o n s e r v a t i v et h e r a p y T w op a t i e n t sd e v e l o p e da b d o m i n a lp a i na n dd i s t e n s i o n，w h i c hw a gr e l i e v e di n4 8h o u r s I no n ep a t i e n t，i n t e r m i t t e n ta b d o m i n a lp a i nw a ss h o w no nd a y5a f t e rt h es u r g e r y，a n dt h e nj a u n d i c eo nd a y7。b o t ht h es y m p t o m sw e r ei m p r o v e do nd a y9 T h ep a t i e n t sw e r ed i s c h a r g e df r o mo u rh o s p i t a li n7t ol3d a y sw i t ham e a no f8d a y s T h e yr e c e i v e daf o l l o w u pf o rlt o6m o n t h s。d u r i n gw h i c hn or e s i d u a lo rr e c u r r e n tc a l c u l iw e r eo b s e r v e d C o n c l u s i o n sM o d i f i e dl a p a r o s c o p i ct r a n s c y s t i cc h o l e d o c h o t o m vw i t hp r i m a r yd u c t a lc l o s u r ei sf e a s i b l ef o rc o m m o nb i l ed u c ts t o n e s【K e yW o r d s】P r i m a r ys u t u r e；C o m m o nb i l ed u c ts t o n e s；L a p a r o s c o p y；C y s t i cd u e t腹腔镜下胆总管切开取石、T 管引流术临床已广泛应用1。近年来，腹腔镜下胆总管切开取石胆道一期缝合术也屡见报道拉一。一期缝合时，为确保胆总管F 端开口处的通畅，国内部分同道于术前或术中放置鼻胆管引流或胆肠引流管。为避免胆总管切开过长，留置T 管及鼻胆管引流所致的并发症，我们对胆总管切开取石一期缝合的方法进行了改进，行胆囊管、胆总管联合切开，一期黏膜层、肌层双层缝合术。我院2 0 0 9 年1 0 月一2 0 1 0 年5 月应用此方法完成手术5 5 例，收到良好效果，现报道如下。1临床资料与方法1 1 一般资料本组5 5 例，男2 4 例，女3 1 例。年龄2 1 8 l岁，平均5 3 岁。均有慢性胆囊炎，急性发作1 7 例。术前均行B 超、C T、M R C P 检查，诊断为胆囊结石合并胆总管结石。胆囊结石长径0 5 3 5c n l，平均1 4c n l。胆总管直径0 5 一1 7c n l，平均1 1e m。胆总管结石数目1 6 枚，平均3 枚；胆总管结石0 3 2 0a m，平均0 8c m。无肝硬化患者。2 0 例术前直接胆红素升高(5 0 1 6 0p m o l L)。术前贫血2例(血红蛋白8 0、1 0 0g L)及低蛋白血症3 例(2 6 3 5g L)，术前均给予纠正。1 例有胃次全切除手术史。病例选择标准：胆总管直径 5m m；一般选择继发性胆管结石，结石数量不宜过多，结石直径 5m m。通常胆总管切开一期缝合术要求胆总管直径 0 8c m。我们将胆总管切开方法改进后，行经胆囊管切开胆总管的方法，利用了胆囊管的口径，减少了胆总管的切开长度，降低了胆漏及胆总管狭窄的发生机会。一般选择继发性胆总管结石，结石数量不宜过多，结石直径 1 5c m。胆道镜探查明确肝内、外胆管结石已取净，胆总管缝合后不会因残余结石阻塞胆总管而引发胆漏。术中胆道镜探查，胆总管壁炎症、水肿较轻。胆总管壶腹部、十二指肠乳头无水肿及狭窄，胆总管开口处通畅，可见水流迅速进入十二指肠。术者应具有娴熟的腹腔镜下切开、缝合及胆道镜操作技术，并且要防止胆道镜操作时间过长，过度刺激壶腹及乳头部黏膜引起水肿发生胆漏。本组l 例胆总管直径1 7c m，结石3 5c m 1 5c m，呈圆柱形，经胆囊管切开胆总管的长度为1 1c m，取石后一期缝合，未出现胆漏等任何并发症。3 3 腹腔镜下胆总管切开取石的技术操作体会利用胆囊管汇合部的开口减少胆总管的切开长度：本组5 5 例胆囊管直径0 3 0 6c m，当纵行切开胆囊管至汇合部时，即相当于开放了部分胆总管，常规使用的胆道镜直径为0 4 5c m，因此，胆囊管的切开已为插入胆道镜取石提供了大部分的通道口径。胆总管的切开长度缩短：以往的开腹或腹腔镜胆道一期缝合术，均为胆总管的切开和全层缝合1。胆总管的切开长度为1 0 一1 5c m，平均切开长度为1 2c m。而改良的一期缝合，由于利用了胆囊管的口径胆总管的切开长度仅为0 3 1 1c m，平均0 5c m，平均缩短0 7c m，降低了胆道狭窄及胆漏发生的危险。腹侧纵行切开胆囊管便于操作，切至汇合部后剪切方向要与胆总管纵轴平行，切忌横行或斜形切开胆总管。特别增粗的胆囊管可1 0 1 5 直接插入胆道镜取石，但胆道镜向上方肝总管、肝内胆管插入时很难，因胆囊管注入胆总管处胆囊管与肝总管逐渐贴进形成锐角，胆囊管与肝总管间有瓣膜状间隔，胆道镜不易绕过此瓣膜状间隔进入肝总管。本组5 5 例均切开胆总管，3 4 例胆道镜探查了肝内胆管，2 l 例胆道镜未探查胆总管、肝内胆管，其中1 例术后出现腹痛、黄疸，经保守治疗后疼痛缓解，黄疸消退，考虑肝管内残留结石所致。因此，胆道镜取净胆管结石是胆道一期缝合的重要条件。胆囊管与肝总管汇合处的瓣膜状间隔，内侧为胆总管，外侧为胆囊管，于间隔的外侧缝合修复胆囊管壁不会影响内侧肝总管的周长。胆总管缝合修复时，缝针与胆总管切缘的间距仅为1 5 2 0m m，纵行切开的平均长度仅为0 5c m，加之胆管组织具有一定的伸展性和胆道压力调节等因素，胆总管直径不会受到影响。本组5 5 例肝内外胆管术前、术后M R C P 对比及随访结果均证实无胆管狭窄发生。术中胆总管、胆囊管切口的缝合采用5-0 可吸收缝合线，行胆总管和胆囊管黏膜对黏膜连续缝合。肌层结节缝合时，间距不易过大，一般为2m m，若间距过大易出现胆汁漏。肌层缝合时缝针不能缝合过深，要贴近黏膜层但不穿透黏膜层，以达到避免从针孔漏胆汁的目的。为防止胆漏的发生，也可将一侧的肌层与肝十二指肠韧带一并贯穿缝合结扎，以起到紧密缝合切口的作用。腹腔引流管无胆汁流出，无腹痛、发热、黄疸等表现时，可以于术后3 5d 后拔除。H a 等。报道胆总管切开取石一期缝合3 6例，除l 例出现麻痹性肠梗阻，l 例出现肝下积液外，无其他并发症发生，并且缩短住院时间，降低了费用，也支持胆总管一期缝合的可行性。腹腔镜下经胆囊管切开胆总管取石、一期双层缝合手术，因不放置T 管，不放置胆肠引流管，具有不损伤O d d i 括约肌生理功能，减轻手术痛苦，降低胆漏发生率，缩短住院时间减少费用等优点。但是要完成这种腹腔镜下手术，要掌握好手术适应证，并且需要术者具备较熟练的手术技巧。参考文献1熊苏娥，黄雄等，黄洪乎，等腹腔镜胆总管探查一期缝合与T 管引流的比较中国现代手术学杂志，2 0 0 8 1 2(3)：1 9 6 1 9 8 2 宋明照，朱智辉，彭靖，等腹腔镜胆总管切开探查术一期缝合的临床疗效观察中国内镜杂志2 0 0 8，1 4(6)：6 5 2 6 5 3 3陈德兴，董加纯，赵淑清等胆管结石的腹腔镜手术治疗中国微创外科杂志。2 0 0 3，3(1)：2 4 2 5 4 张雷达别平，陈平，等腹腔镜胆道探查术后胆管一期缝合与T 管引流后疗效比较中华外科杂志，2 0 0 4，4 2(9)：5 2 0 5 2 3 5A m b r e e nM，S h a i k hA R，J a m a lA，e ta 1 P r i m a r yc l o s u r eV e n U gT t u b ed r a i n a g ea f t e ro p e ne h o l e d o c h o t o m y A s i a nJS u r g。2 0 0 9，3 2(1)：2 1 2 5 6张天华，曾鹏飞腹腔镜下胆总管切开一期缝合手术临床报告肝胆外科杂志，2 0 0 8，1 6(3)：2 0 2 2 0 3 7H aj P，T a n gC N，S i uW T。e ta 1 P f i m a wc l o s u r ev e r s u f lT r o b ed r a i n a g ea f t e rl a p a r o s e o p i ec h o l e d o e h o t o m yf o rc o m m o nb i l ed u c t8 t o n e 8 H e p a t o g a s t r o e n t e r o l o g y，2 0 0 4，5 1(6 0)：1 6 0 5 1 6 0 8(收稿【|期：2 0 1 0 0 5 2 6)(修回日期：2 0 1 0 0 7 1 2)(责任缟辑：李贺琼)万方数据腹腔镜下经胆囊管切开胆总管取石胆道一期缝合术腹腔镜下经胆囊管切开胆总管取石胆道一期缝合术作者：陈德兴，刘奇，董加纯，曹春和，侯敬祎，闫立佳作者单位：吉林省前卫医院普外科,长春,130012刊名：中国微创外科杂志英文刊名：CHINESE JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE SURGERY年，卷(期)：2010,10(11)被引用次数：3次 参考文献(7条)参考文献(7条)1.熊苏娥;黄雄;黄洪平 腹腔镜胆总管探查一期缝合与T管引流的比较期刊论文-中国现代手术学杂志 2008(03)2.宋明照;朱智辉;彭靖 腹腔镜胆总管切开探查术一期缝合的临床疗效观察期刊论文-中国内镜杂志 2008(06)3.陈德兴;董加纯;赵淑清 胆管结石的腹腔镜手术治疗期刊论文-中国微创外科杂志 2003(01)4.张雷达;别平;陈平 腹腔镜胆道探查术后胆管一期缝合与T管引流后疗效比较期刊论文-中华外科杂志 2004(09)5.Ambreen M;Shaikh AR;Jamal A Primary closure versus T-tube drainage after open choledochotomy2009(01)6.张天华;曾鹏飞 腹腔镜下胆总管切开一期缝合手术临床报告期刊论文-肝胆外科杂志 2008(03)7.Ha JP;Tang CN;Siu WT Primary closure versus T-tube drainage after laparoscopic choledochotomy forcommon bile duct stones外文期刊 2004(60)本文读者也读过(10条)本文读者也读过(10条)1.吴微庆.Wu Weiqing 腹腔镜下胆总管切开一期缝合术30例期刊论文-陕西医学杂志2010,39(10)2.马吉安.刘维政.MA Ji-an.LIU Wei-zheng 腹腔镜胆总管切开取石一期缝合与T管引流的对比研究期刊论文-腹腔镜外科杂志2011,16(7)3.郭宝利.陶洪臣.李健 腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石并一期缝合胆总管治疗胆总管结石期刊论文-医学临床研究2010,27(12)4.崔英军.刘庆.CUI Ying-jun.LIU Qing 腹腔镜胆总管切开一期缝合治疗胆总管结石的临床应用期刊论文-腹腔镜外科杂志2009,14(10)5.陈春国.袁爱军.胡伟.虞正鑫.杨峻峰 选择性胆囊管切开探查在腹腔镜胆囊切除术中的应用期刊论文-腹腔镜外科杂志2009,14(2)6.陈德兴.刘奇.董加纯.曹春和.朱安东.侯敬祎.闫立佳 改良腹腔镜下胆总管切开取石胆道一期缝合期刊论文-中华普通外科杂志2010,25(11)7.杨晓宾.Yang Xiaobin 腹腔镜胆总管切开取石一期缝合胆总管的治疗体会期刊论文-中外健康文摘2010,07(32)8.冉启华.聂岁锋.廖小强.陈颖虎 腹腔镜胆总管切开取石术21例体会会议论文-20099.邹立新.梅亮.洪峰.刘军雄.戢运俊.顾智荣 腹腔镜联合肾镜胆总管切开取石一期缝合术43例报告期刊论文-腹腔镜外科杂志2010,15(9)10.龙景培.周新华 腹腔镜胆总管切开探查并一期缝合152例临床分析期刊论文-中国内镜杂志2004,10(10)引证文献(3条)引证文献(3条)1.陈德兴.朱安东.刘奇 腹腔镜下经胆囊管胆总管切开取石一期缝合的临床应用研究期刊论文-中华腔镜外科杂志(电子版)2011(3)2.丛丹.马淑贤.李欣 腹腔镜经胆囊管切开胆总管取石胆道一期缝合术的围手术期护理期刊论文-中华腔镜外科杂志（电子版）2011(4)3.刘双海.汤晓东.陈胜.周一夫.薛红娣.周标.贾竞超 腹腔镜胆道探查术胆管一期缝合与T管引流的疗效比较期刊论文-中华普外科手术学杂志(电子版)2012(1)本文链接：http:/