骨质疏松压缩性骨折临床路径.doc

胸腰椎骨质疏松压缩性骨折临床路径

一、胸腰椎骨质疏松压缩性骨折临床路径标准流程
（一） 适用对象
第一诊断为胸/腰椎骨质疏松性压缩性骨折
行椎体后凸成型术（pkp术）

（二） 诊断依据
根据《脊柱外科手术学》
1. 临床表现：病变部位不同，临床表现存在差异。在疾病早期可表现为急性腰痛，可有或无明确的外伤史。存在或不存在骨质疏松的诱发原因，年龄多大于60岁。
2. 辅助检查
（1） X线平片可见了解椎体或骨质疏松情况
（2） MRI、CT最具定位和定性诊断意义

（三） 选择治疗方案的依据
1. 疼痛剧烈，平素身体较差，无法忍受长期卧床，无脊髓或神经受损表现。
2. 手术风险较大者需向患者或家属交待病情，如不同意手术应当充分告知风险，履行签字手术并予，严密观察。

（四） 标准住院日为8-15天

（五） 进入路径标准
1. 第一诊断必须符合诊断标准
2. 当患者同时具有其他疾病诊断、但在住院期间不需特殊处理，不影响第一诊断性临床路径流程实施时可以进入路径。

（六） 术前准备3天
1. 必须的检查项目
（1） 血常规、尿常规、血型、大便常规
（2） 肝肾功能，血电解质，感染性疾病筛查
（3） ECG、胸部X线平片
（4） 胸/腰椎正侧位片
（5） 胸/腰椎MRI
2 . 术前必须行责任椎体的CT及重建
3. 根据患者病情可选择：
（1）肺功能、超声心动图（年龄﹥60岁或既往有相关病史者）；
（2）有相关疾病者必要时请相应科室会诊；
（七） 预防性抗生素的使用：按照《按照抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发【2009】38号）执行

（八） 手术日为入院第四天
1. 麻醉方式：局麻+强化
2. 手术方式：C臂引导穿刺椎体后凸成型术
3. 手术置入物：骨水泥
4. 术中用药：碘海醇
5. 术中使用C臂机

（九） 术后住院恢复期为四天

1. 术后必须复查照片
2. 术后使用抗生素 头孢唑林钠 2.0 2次/日或克林霉素0.6 2次/日或哌拉西林他唑巴坦2.25 2次/日
3. 明确诊断后中药骨松一号补益肝肾，强筋壮骨，1包/次，2次/日
术后选用：
10%葡萄糖酸钙 10ml
10%葡萄糖注射液 10ml iv qd
降钙素针 50iu
塞莱昔布 0.2 po bid

（十） 出院标准
1. 生命体征平稳、疼痛消失
2. 没有需要住院处理的并发症
二、胸腰椎骨质疏松压缩性骨折临床路径表单
适用对象：第一诊断为骨质疏松性压缩性骨折，行椎体后路成型术
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：8-15天
时间
住院第一天
住院第二天
主要诊疗工作
1. 询问病史及体格检查
2. 完成病历书写
3. 上级医师查房及术前评估
4. 开化验单及术前相关检查
5. 初步确定手术方式和日期
6. 指导患者活动预防深静脉栓塞
1. 上级医师查房
2. 继续进行相关检查
3. 根据化验和相关检查结果，对患者的手术风险进行评估
4. 必要时请相关科室会诊
重点医嘱
长期医嘱：
1.脊柱外科护理常规
2.一级护理
3.饮食
4.绝对卧床
5.骨松一号 1包 2次/日
6.患者既往基础用药
临时医嘱：
1. 血常规、尿常规、大便常规
2. 凝血功能
3. 输血前四项
4. 肝肾功能、电解质、血糖
5. 胸片、心电图
6. 胸/腰椎正侧位片
7. MRI
备选：
8. 肺功能
9. 超声心动
长期医嘱：
1.脊柱外科护理常规
2.一级护理
3.饮食
4.绝对卧床
5.骨松一号 1包 2次/日
6.患者既往基础用药
临时医嘱：
1.请相关科室会诊
2.骨折椎体CT+重建

主要护理工作
1. 入院宣教：介绍病房环境、设施和设备
2. 入院护理评估
1.宣教
2.观察患者病情变化
3.心理和生活护理
病情变异记录
无 有 ，原因；
1.
2.
无 有 ，原因；
1.
2.

时间
住院第3-4天（手术前日）
住院第4-5天（手术日）
主要诊疗工作
1. 确定手术方案
2. 完成术前准备与术前评估
3. 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写
4. 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书
5. 向患者及家属交代病情及围手术期注意事项
1.手术
2.术者完成手术记录
3.完成术后病程
4.上级医师查房
5.注意生命体征变化
6.向患者及家属交代病情及术后注意事项
重点医嘱
长期医嘱：
1.脊柱外科护理常规
2.一级护理
3.饮食
4.绝对卧床
5.骨松一号 1包 2次/日
6.患者既往基础用药
临时医嘱：
1.拟于明日在局麻+强化下行胸/腰椎球囊扩张后凸成形术
2.术前禁食水
3.术前备皮
4.头孢唑啉钠/哌拉西林他唑巴坦皮试
5. 头孢唑林钠2.0或克林霉素0.6或哌拉西林他唑巴坦2.25加入0.9%生理盐水100ml静滴，术前30分
5.碘海醇 50ml 术中用
长期医嘱：
1.脊柱外科术后护理常规
2. 一级护理
3. 禁食6小时后改术前饮食
4.骨松一号 1包 2次/日
5.患者既往基础用药
6.头孢唑啉钠2.0加入0.9%生理盐水100ml 静滴 2次/日（术前选用之抗生素）
7.雷尼替丁 0.15 qd
8.鲑降钙素 50u im q.d
9.塞莱昔布 0.2 po bid
10. 10%葡萄糖 10ml+10%葡萄糖酸钙 10ml iv q.d
11.骨肽针20mg加入5%葡萄糖250 ml，静滴，1次/日。
临时医嘱：
1. 心电血压、血氧监护 6 小时
2. 吸氧 6小时
主要护理工作
1.宣教、备皮等术前准备
2.提醒患者明晨禁水、禁食
1.宣教
2.观察患者病情变化
3.心理和生活护理
病情变异记录
无 有 ，原因；
1.
2.
无 有 ，原因；
1.
2.

时间
住院第5-6天（术后第一日）
住院第6-7天（术后第二日）
主要诊疗工作
1. 术者查房
2. 完成常规病例书写
3. 观察术后症状改善情况
4. 指导患者活动预防深静脉栓塞
1.上级医师查房
2.完成常规病例书写
3.视患者恢复情况指导患者支具保护下床活动

重点医嘱
长期医嘱：
1.腰椎术后护理常规
2.一级护理
3.饮食
4.骨松一号 1包 2次/日
5.患者既往基础用药
6.头孢唑啉钠2.0加入0.9%生理盐水100ml 静滴 2次/日（术前选用之抗生素）
7.雷尼替丁 0.15 qd
8.鲑降钙素 50u im q.d
9.塞莱昔布 0.2 po bid
10. 10%葡萄糖 10ml+10%葡萄糖酸钙 10ml iv q.d
11.骨肽针20mg加入5%葡萄糖250 ml，静滴，1次/日。
临时医嘱：
备选：
1. 中药润肠通便（根据情况）麻仁20枳实15厚朴15g、大黄10 g、芒硝10g、甘草6g，日一剂，分两次服。
2. 曲马多0.1 口服 2次/日（术后反应较重）
长期医嘱：
1.腰椎术后护理常规
2.一/二级护理
3.饮食
4.骨松一号 1包 2次/日
5.患者既往基础用药
6.头孢唑啉钠2.0加入0.9%生理盐水100ml 静滴 2次/日（术前选用之抗生素）
7.雷尼替丁 0.15 qd
8.鲑降钙素50u im q.d
9.塞莱昔布 0.2 po bid
10. 10%葡萄糖 10ml+10%葡萄糖酸钙 10ml iv q.d
11.骨肽针20mg加入5%葡萄糖250 ml，静滴，1次/日。
临时医嘱：
备选：大便仍未通畅，开塞露100ml保留灌肠
主要护理工作
1. 观察患者情况
2. 术后心理与生活护理
3. 指导患者术后功能锻炼
4. 观察患者情况
5. 术后心理与生活护理
6. 指导患者术后功能锻炼
病情变异记录
有 无 ，原因：
1.
2.
有 无 ，原因：
1.
2.
护士签名

仪式签名

时间
住院后第7-8天（术后第三天）如不出院则包括住院后8-13日
住院后第9-14天（出院前日）
住院后第10-15天（出院日）
主要诊疗工作
1.上级医师查房
2.完成常规病历书写
3.观察症状改善情况
4.视患者恢复情况指导患者支具保护下床活动
1. 上级医师查房，明确是否出院
2. 完成出院记录、并按首页、出院证明书等
3. 向患者交代出院后的注意事项
患者办理出院手续，出院
重点医嘱
长期医嘱：
1.腰椎术后护理常规
2.一/二级护理
3.饮食
4.骨松一号 1包 2次/日
5.患者既往基础用药
6.雷尼替丁 0.15 qd
7.停抗生素
8.鲑降钙素 50u im q.d
9.塞莱昔布 0.2 bid
10.钙尔奇 1片 qd
11.骨肽针20mg加入5%葡萄糖250 ml，静滴，1次/日。
临时医嘱：
拍摄术后胸/腰椎正侧位片
长期医嘱：明日出院
出院医嘱：
1. 继续抗骨质疏松治疗：
阿伦磷酸钠： 1片 清晨空腹顿服
钙尔奇 ：1片/日
2. 支具保护下活动，一月后门诊复查。
3. 不适随诊。

主要护理工作
无 有 ，原因：
1.
2.
无 有 ，原因：
1.
2.
无 有 ，原因：
1.
2.
病情变异记录

护士签名

医师签名