疼痛科病例2.doc

━━━━疼痛病例2━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
姓名：李某 性别：女 年龄：66 籍贯：郑州市管城回族区
职业：退休 婚姻：已婚 民族：汉族 入院时间：2015年03月21日08时18分
现在住址：郑州市管城回族区：
入院情况：一般 病史采取时间：2015年03月21日10时39分
联系人姓名：曹某某与患者关系：女婿 病史叙述者：患者本人
联系人地址：郑州市管城回族区━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
过敏史：无
骨二科首次入院记录
主 诉：腰及双膝关节疼痛3年余，加重4天。
现病史：3年前无明显诱因出现腰部疼痛，双膝关节间断性胀痛，不伴双膝关节肿胀、畸形，活动屈曲稍受限，久坐久站后腰部疼痛加重并伴有左下肢疼痛，无麻木不适，长时间行走及上下楼梯后双膝关节疼痛加重，休息后稍减轻，夜晚症状加重，症状发作时给予局部热敷，症状稍缓解。4天前劳累后上述症状加重。现为求进一步治疗遂来我院，门诊以"1.双膝骨性关节病2.腰椎间盘突出症"为诊断收住我科，自发病以来，神志清，精神可，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：平素体质一般,否认"高血压、糖尿病、冠心病"史。无"肝炎、结核"等传染病史及密切接触史。无"手术、外伤"史。无输血、献血史。无食物药物过敏史。系统回顾无其它异常，预防接种随当地进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史。无明显疫水疫区接触史。无烟酒等不良嗜好。
月经生育史：12岁3～5天/28～30天LMP51岁，停经后无阴道流血流液史。孕2产2，足月顺产。无产褥热病史。
婚姻史：适龄结婚，爱人患有体质一般，夫妻关系好，育2女。
家族史：父母去世，同胞1人，均体健，无家族遗传病及传染病史。
体格检查
T36.5℃， P72次/分， R18次/分， BP130/80mmHg
发育正常，营养中等，步入病房，自主体位。神志清晰，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及。头颅大小形态正常，毛发润泽，分布均匀。双侧眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏。听力正常，外耳道无浓性分泌物。耳廓、乳突区无压痛。鼻腔通畅，鼻中隔居中。各副鼻窦区无明显压痛。口唇无紫绀，咽腔无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中。颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。胸廓对称无明显畸形，双侧呼吸运动相等。双肺触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，肺下界正常。听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不能明视。心尖部无震颤及抬举样搏动。心脏相对浊音界不大。心率72次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，软，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢见专科检查。
专科检查
VAS评分：8分。腰椎生理弯曲存在，脊柱无侧弯，腰部活动度可，活动度：屈曲60°、背伸20°、左侧屈20°、右侧屈20°仰卧挺腹试验（-），双侧直腿抬高试验50°（+），加强试验（+），"4"字试验（+），腰3横突处压痛（+），L3-5椎体棘突及椎旁压痛（+），叩击痛（-），双侧骶髂关节处压痛（-），臀上皮神经处压痛（+），梨状肌处压痛（-）。双膝关节无明显畸形，活动轻度受限，关节屈曲可触及摩擦感，不伴关节肿胀，浮髌试验（-），抽屉试验（-），内外侧半月板挤压试验（-），髌下及髌周压痛（+），内、外侧副韧带压痛（+），腘肌附着点压痛（+）。双下肢浅感觉无减退，足背伸及伸踇肌力正常，跟、膝腱反射存在，病理征（-）。

辅助检查
暂无

初步诊断：
1.双膝骨性关节病；
2.腰椎间盘突出症。
住院医师：李平
主任医师： 黄庆茁

2015年03月30日 出院记录
患者姓名：李玮 性别：女 年龄：66岁
入院日期：2015年03月21日08时18分 出院日期：2015年03月30日08时26分
共住院 9天 。
入院情况：以"腰及双膝关节疼痛3年余，加重4天。"入院。查体：T：36.5℃；P：72次/分；R：18次/分；Bp：130/80mmHg发育正常，营养中等，步入病房，自主体位。神志清晰，查体合作。专科检查：VAS评分：8分。腰部活动度可，活动度：屈曲60°、背伸20°、左侧屈20°、右侧屈20°腰椎生理弯曲存在，脊柱无侧弯，仰卧挺腹试验（-），双侧直腿抬高试验50°（+），加强试验（+），"4"字试验（+），双膝关节无明显畸形，活动轻度受限，关节屈曲可触及摩擦感，不伴关节肿胀，浮髌试验（-），抽屉试验（-），内外侧半月板挤压试验（-），髌下及髌周压痛（+），内、外侧副韧带压痛（+），腘肌附着点压痛（+）。腰3横突处压痛（+），L3-5椎体棘突及椎旁压痛（+），叩击痛（-），双侧骶髂关节处压痛（-），臀上皮神经处压痛（+），梨状肌处压痛（-），双下肢浅感觉无减退，足背伸及伸踇肌力正常，跟、膝腱反射存在，病理征（-）。
入院诊断：1.双膝骨性关节病;2.腰椎间盘突出症。
诊疗经过：患者入院后完善相关辅助检查，进一步明确诊断，手术指证明确，无手术禁忌症，于2015年3月25日在局麻下下行L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘射频热凝术+经皮穿刺椎间盘臭氧介入治疗术，术后给予预防感染，营养神经，活血改善循环及脱水药物治疗，今患者神志清，精神可，腰及下肢疼痛基本缓解，要求出院，准予出院。
出院诊断：1.双膝骨性关节病;2.腰椎间盘突出症。
出院医嘱：注意休息，加强锻炼，避免负重，不适随诊。
复诊时间：1月。