腹股沟淋巴结清扫术.doc

仰卧，分腿或低膀胱截石位，大腿微外旋，暴露腹股沟及股三角部位，消毒、铺盖。
    2．沿髂前上棘内侧作8~10cm切口（纵切口或沿腹股沟横弧形切口均可。纵切口：髂前上棘内侧2cm向下经腹股沟勒带内侧1/3达股三角。横切口：沿腹股沟向内达内收肌腱）。切开皮肤皮下3~4mm深。
    3．沿腹外斜肌腱膜，由外向内，由上向下清除腹股沟部脂肪肌淋巴组织，集中于股三角处。
    4．于股三角顶端（内下方）深筋膜上方切断及双重结扎大隐静脉；切断及结扎股三角淋巴脂肪垫周围各浅静脉分支。
    5．切开缝匠肌内侧腱膜，由外向内分离股血管及股三角淋巴、脂肪组织。若需清扫股深部淋巴结可剪开股鞘。

    6．切断，双重结扎阴部外动静脉，切断、双重结扎大隐静脉进入股静脉端。
    7．游离股血管周围全部淋巴脂肪组织，沿股静脉内侧，腹股沟勒带等下方，切除腹股沟深淋巴结(cloguet’s)并送冰冻病理检查。
    8．清除全部腹股沟淋巴脂肪垫并向阴阜集中，切除或留待外阴广泛切除时作整块切除。
    9．止血、冲洗、缝合股三角处筋膜缺损以覆盖股血管；或游离缝匠肌，固定于腹股沟勒带上覆盖股三角处股血管。
    10．置引流、缝合皮下、皮肤。
    腹股沟淋巴结清扫术及术后并发症防治体会
潘东升 宋建民730050甘肃省肿瘤医院骨软科
　　【摘要】目的：探讨腹股沟淋巴结清扫术的适应证、手术技巧以及术后并发症的防治。方法：回顾性分析141例腹股沟淋巴结清扫术患者临床资料。结果：全部患者均行腹股沟淋巴结清扫术，极少病例发生炎症，淋巴管炎及下肢水肿，141例中共有60例证实为淋巴结转移，共清扫728枚淋巴结，其中215枚(29.5%)为转移。60例有淋巴结转移组随访，18例健在，42例死亡。结论：腹股沟淋巴结清扫术是多种恶性肿瘤的一种常规治疗手段，在治疗中通过提高手术技巧以及注意手术适应证，能明显降低多种术后并发症的发生率，提高了患者的生活质量。
　　【关键词】腹股沟淋巴结清扫术恶性黑色素瘤淋巴结转移
　　资料与方法
　　1999年1月～2008年9月收治恶性黑色素瘤、外阴癌软组织肉瘤等患者141例，均行腹股沟淋巴结清扫术，其中男85例，女56例，临床诊断恶性黑色素瘤70例，软组织肉瘤36例，皮肤鳞癌35例。肿瘤原发部位：足部65例，大腿16例，小腿20例，腹股沟17例，外阴20例，臀部1例，其他2例，原发不明1例。肿瘤大小0.2～10cm。本组除行浅组腹股沟淋巴结清扫130例外，还同时清扫深组髂窝淋巴结79例。本组住院9～40天，平均25天，超过1个月共18例。
　　手术方法：腹股沟淋巴结清扫从髂前上棘开始，向内切开脂肪及筋膜，将需要切除的脂肪等组织由腹外斜肌腱膜表面锐性分离直达腹股沟韧带下缘，切开附着于阔筋膜的腹壁浅筋膜。向内分离时应注意勿损伤精索，但女性可将圆韧带用力向外牵拉后切断结扎。沿股内侧向下，将来自阴囊的淋巴脂肪组织作集束结扎，并沿阔筋膜表面分离至股三角内缘，向下找到大隐静脉后切断结扎，大隐静脉两旁的脂肪组织内有较多的淋巴管，应多做集束结扎以减少术后渗液。牵开外缘皮瓣。将需切除的组织由外向内从阔筋膜表面做锐性分离。股外侧皮神经在腹股沟下缘缝匠肌起端的内下方穿出，应避免损伤。将已分离的组织向上内侧牵开，继续分离缝匠肌内侧并切开阔筋膜，于股三角的内下方切开股动、静脉鞘，将血管向上游离至大隐静脉汇入股静脉处，切断大隐静脉根部后结扎加缝扎。继续向股静脉内侧分离，剥出Cloquet's淋巴结，即完成腹股沟淋巴结清扫术锐性分离皮瓣时皮瓣厚薄视患者胖瘦而定，肥胖者甚至可保留2cm厚的皮下脂肪，瘦者及淋巴结已有明显转移或侵犯周围组织时，皮瓣可稍薄，甚至需要将腹股沟区的皮肤切除。
　　结果
　　腹股沟淋巴结清扫术常造成皮肤坏死、切口感染、淋巴管瘘等并发症，导致切口延迟愈合。还可有淋巴溢液与血清瘤、感染、疝形seroma形成、出血等并发症，甚至有皮肤坏死感染腐蚀股血管引起致死性出血者，但最常见问题为皮肤坏死，阴囊、下肢水肿及感染。141例患者中有16例单侧腹股沟区在术后发生轻微的皮肤愈合并发症，愈合延迟;6例出现皮缘坏死，在坏死组织边界清楚后进行修剪，创面使用美宝烫伤膏局部涂抹，并红外线灯照射，经对症治疗后切口愈合良好;2例局部皮肤愈合延迟，但无1例出现大面积皮片坏死，均无需进行植皮修复;1例在术后2周时出现髂腹股沟原切口区局部肿块，且红、肿、热、痛症状，全身发热，体温>39℃，经切开引流、局部换药和全身抗感染治疗后，患者体温下降，伤口经换药而愈。141例清扫病例中有60例出现淋巴结转移，共清扫淋巴结728枚，转移215枚(295%)，转移者均随访，共有42例死亡，18例健在。
　　讨论
　　腹股沟淋巴结清扫术在肿瘤外科应用范围较广，经过多年实践发展已成为肿瘤外科的常见术式之一，是治疗恶性黑色素瘤、下肢软组织肉瘤及皮肤鳞癌等恶性肿瘤的主要治疗手段，清扫手术容易掌握，但仍需严格限定手术适应证，掌握手术技巧及注意事项，处理好术中及术后各项并发症，若处理不当，极易造成患者的痛苦及带来不必要的费用，且阻碍了下一步治疗的进行，造成很大的麻烦。下面就手术适应证、手术技巧及注意事项、并发症防治等进行逐一论述。
　　手术适应证：腹股沟淋巴结清扫是治疗恶性黑色素瘤及其他恶性肿瘤的主要手段。手术清扫方式包括浅组淋巴清扫(腹股沟区)及深组(髂窝)两种方式，深组清扫淋巴结手术稍为复杂，应根据手术指征决定是否进行。腹股沟淋巴结清扫术多用于治疗下肢皮肤恶性黑色素瘤，以往认为根据病情需要确定预防性清扫，同样对于Ⅳ期有远处转移的病例也不需行淋巴结清扫术，实际上对于Ⅱ期患者可试行预防性腹股沟淋巴结清扫而Ⅲ期患者已存在淋巴结转移，则必须行淋巴结清扫术。可采用前哨淋巴结活检决定是否淋巴结清扫术，有较好的效果。如无条件行淋巴定位及前哨淋巴结活检，对某些下肢恶性黑色素瘤仍主张行预防性淋巴结清扫术。许多Ⅱ期病例，实际上存在未检出的淋巴结转移，因此对某些Ⅱ期病例仍应行预防性淋巴结清扫术。临床上常见原发灶不明的恶性黑色素瘤，可发现腹股沟区的转移淋巴结，此种情况下常难以制定治疗措施，美国安德逊肿瘤中心报道，在收治的804例中有71例(8.8%)属于此种情况，均采取了积极的淋巴结清扫术，其5、10年生存率分别为 55%及44%，分别高于已知原发灶对照组的42%及32%，经COX多因素分析统计结果提示，不明原发灶的淋巴结转移病例预后较好[1]。因此对原发灶不明的淋巴结转移不要行活检后即采用其他保守疗法，而应采取积极的淋巴结清扫术后再采取其他综合治疗手段。
　　术中注意事项及处理技巧：在术中，剥离皮瓣时不宜过薄，要掌握电刀的输出功率大小，以较小为宜，以免过多烧灼皮肤，引起术后水肿及皮缘坏死等。有淋巴结转移清扫时，皮瓣应稍薄，尽最大可能清扫彻底。同时避免过深将淋巴结切开，污染术野，手术中原则不显露淋巴结，应在淋巴结外正常组织中进行手术。在清扫股三角下方时，尤其是靠近大隐静脉附近可见到多量的肉眼可看到或看不清楚的淋巴管，位于浅、深筋膜中，如果切断后呈开放状态，术后几天淋巴液会聚集在切口下方造成积液及淋巴瘘，因此在清除区范围下方，要将筋膜内横断的淋巴管予以结扎，可预防或减少术后淋巴积液及淋巴管瘘的发生。为防止皮下积液，预防逆行感染及皮瓣坏死，笔者采用全封闭式高负压引流瓶进行负压吸引，负压为18kPa，在术后持续应用，较正常拔管时间为长，最少10天以上，待无引流液流出时再保持负压2～3天，待无液体流出时，拔出引流管，这样可防止淋巴积液及瘘的发生[2]，可及时吸出积血、积液，迅速缩小死腔。笔者在初期为减少腹股沟区术后的凹陷以及保护股血管(因术后采用高负压引流，负压过高，会对股血管及神经造成损伤)，也采用移植缝匠肌肌瓣的方法，覆盖于血管、神经表面，保护股血管及神经，消灭死腔，降低以后瘢痕组织对静脉的压迫，降低后期下肢水肿的发生率与促进伤口愈合等。后期在清扫完成后不转移缝匠肌覆盖股血管，而是采用翻转近端缝匠肌肌膜，移向内侧并间断缝合于腹股沟韧带以覆盖股血管及神经，保护血管神经不被高负压吸引所伤及，另腹股沟凹陷并不影响肢体活动，故可不转移缝匠肌覆盖。既往在伤口置厚敷料后局部行加压包扎，笔者采用术后伤口局部未行加压包扎，而是于腹股沟区压覆沙袋或食盐袋(重量约500g)，放置2～3天。近年来，在预防性淋巴结清扫术患者中，采用保留大隐静脉或分支的方法，即不切断大隐静脉，沿其走行将周围组织清扫后，直至大隐静脉股静脉入口处。但有淋巴结转移者不用此方法，以免肿瘤组织残留。
　　术后并发症及其防治：①防治皮肤坏死：在手术实施过程中，注重保留两侧腹股沟皮瓣厚度，在真皮下保留2～3mm的脂肪层，保护真皮下血管网，保证皮瓣的血液供应，使皮瓣不发生坏死，术后放置引流管充分引流，伤口局部每日2次用红外线灯照射，以促进局部血液供应，保留适当厚度的皮瓣，保证局部充分的血供，及时清除局部积液等措施，对腹股沟伤口愈合的影响也是至关重要的。②术后下肢与阴囊水肿的发生率很高，一般均高于40%。其主要原因为淋巴回流障碍。有过皮肤坏死、感染及局部瘢痕较多者症状可持续更久。可用下肢弹力绷带及阴囊托带，适当休息，减少活动，同时在术后予以低分子右旋糖酐和复方丹参注射液滴注以促进淋巴管通畅和扩张血管，改善微循环，鼓励患者在床上多活动，主动或被动做下肢屈伸动作，一般于术后1～2年会逐渐改善。③在切口裂开及局部感染：感染多为拔除引流管时间过早，局部积液，以及患者体质较差所引起。处理方式为延长拔出引流管时间，加强营养及全身抗感染治疗。另由于手术部位皮瓣血液循环及静脉、淋巴液回流不畅，易造成切口裂开、感染，一旦切口感染或裂开，应及时彻底消除坏死组织，每日用双氧水及庆大霉素冲洗切口后，用生理盐水棉球擦干，凡士林油纱条引流，用红外线照射每日2次，每次20～30分钟，以减少渗出及局部炎性水肿，保持创口愈合。严重并发症有死亡、血栓性疾病及股血管损伤，比较少见。血栓性疾病主要为清扫术后下肢血流缓慢。
　　总之恶性肿瘤的手术治疗趋势，无论是对局部肿瘤还是腹股沟区淋巴结的处理，近十几年来均趋向于在保证疗效的前提下适当缩小手术范围，或采用保守手术加放疗和(或)化疗的综合疗法，以减少手术创伤，促进伤口愈合，降低术后并发症的发生率，减轻患者痛苦，从而提高患者治疗后的生活质量。
　　参考文献
　　1Cormier JN,Xing Y,Feng L,et al.Metastatic melanoma to lymph nodes in patients with unknown primary sites.Cancer,2006,106:2012-2020.
　　2Lee DA,Cohen JA,Twaddell WS,et al.Are all melanomas the same?Spitzoid melanoma is a distinct subtype of melanoma.Cancer,2006,106:907-913.