咳嗽讲稿.doc

概念
一、概念
咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。
有声无痰→咳；有痰无声→嗽；有痰有声→咳嗽

历史源流
w 病名出自《素问·五脏生成篇》：咳嗽上气,厥在胸中,过在手阳明、太阴。
w 《内经》对本病的贡献：病因病机、症状、证候分类、转　归、治疗等均有论述。较多。
w 《素问.咳论》：皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气　以从其合也。
w 《素问.阴阳应象大论》:秋伤于湿，冬生咳嗽。
w 《素问.气交变大论》：岁火太过，炎暑流行，金肺受邪，　民病疟少气咳喘。
w 《素问.至真要大论》：少阳司天、火淫所胜，则温气流行，金政不平，民病头痛…疮疡、咳。
w 阳明司天，燥淫所胜…，民病…咳。
《素问.咳论》：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。－五脏咳
w 汉·张仲景 重视痰饮的病机，制小青龙汤、射干麻黄汤
w ☆ 隋·巢元方《诸病源候论》分十咳：心 、肝、脾、肾、胆
风、寒、支、肺、厥阴
w 金元·刘河间《素问· 病机气宜保命脉集· 咳嗽论》： “咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽谓无声而有痰，脾湿动而为痰也；咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气，动于脾湿,咳而为嗽也”。 两点贡献： 咳嗽分开 ，咳嗽与肺气、脾湿关系
w 《景岳全书》：“咳嗽之要，止惟二证，何为二证，一日外感：一日内伤。’’至此，咳嗽分渐趋完善，切合临床。

三、病因
外感六淫
外感咳嗽为六淫之邪，从口鼻或皮毛而如，侵袭肺系，或因吸入烟尘，异味气体，肺气被郁，肺失宣降。多因起居不慎，寒温失宜，或过度疲劳，肺的卫外功能减退或失调，以致在天气冷热失常，气候突变的情况下，外邪入客于肺导致咳嗽。故《河间六书.咳嗽论》谓：“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳。”即是此意。由于四时主气不同，因而人体所感受的致病外邪亦有区别。风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，所以外感咳嗽常以风为先导，或挟寒，或挟热，或挟燥，表现为风寒、风热、风燥相合为病。张景岳曾倡：“六气皆令人咳，风寒为主。”认为以风邪挟寒者居多。
内邪干肺
内伤咳嗽总由脏腑功能失调、内邪干肺所致，可分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端。它脏及肺由于饮食不调者，可因嗜烟好酒，烟酒辛温燥烈，熏灼肺胃；或因过食肥甘辛辣炙，酿湿生痰；或因平素脾运不健，饮食精微不归正化，变生痰浊，肺脉连胃，痰邪上干，乃生咳嗽；或由情志不遂，郁怒伤肝，肝失条达，气机不畅，日久气郁化火，因肝脉布胁而上注于肺，故气火循经犯肺，发为咳嗽。肺脏自病者，常因肺系疾病迁延不愈，阴伤气耗，肺的主气功能失常，以致肃降无权，肺气上逆作咳。
四、病机
外感咳嗽属于邪实，为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致。因于风寒者，肺气失宣，津液凝滞；因于风热者，肺气不清，热蒸液聚为痰；因于风燥者，燥邪灼津生痰，肺气失于润降，则发为咳嗽。若外邪未能及时解散，还可发生演变转化，如风寒久郁化热，风热灼津化燥，肺热蒸液成痰等。
内伤咳嗽，病理因素主要为“痰”与“火”。而痰有寒热之别，火有虚实之分。痰火可互为因果，痰可郁而化火（热），火能炼液灼津为痰。多由脏腑功能失调，内邪上干于肺所致。常反复发作，迁延日久，脏气多虚，故属邪实与正虚并见。虚实之间尚有先后主次的不同。它脏有病而及肺者，多因实致虚。如肝火犯肺者，每见气火炼液为痰，灼伤肺津。痰湿犯肺者，多因湿困中焦，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚生痰浊，上干于肺，久延则肺脾气虚，气不化津，痰浊更易滋生，此即“脾为生痰之源，肺为储痰之器”的道理。甚则病及于肾，以致肺虚不能主气，肾虚不能纳气，由咳致喘。如痰湿蕴肺，遇外感引触，痰从热化，则易耗伤肺阴。肺脏自病者，多因虚致实。如肺阴不足每致阴虚火炎，灼津为痰；肺气亏虚，气不化津，津聚成痰，甚则痰从寒化为饮。
外感咳嗽与内伤咳嗽还可相互影响为病，病久则邪实转为正虚。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，转为内伤咳嗽；肺脏有病，卫外不固，易受外邪引发或加重，特别在气候变化时尤为明显。久则从实转虚，肺脏虚弱，阴伤气耗。由此可知，咳嗽虽有外感、内伤之分，但有时两者又可互为因果。

五、病症鉴别
1.咳嗽特点的鉴别
包括时间、节律、性质、声音及加重因素
咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧，声重，或咽痒则咳嗽，多为外感风寒、风热或风燥引起；若咳声嘶哑，病势急而病程短者，为外感风寒、风热或风燥，病势缓而病程长者为阴虚或气虚；咳声粗浊者多为风热或痰热伤津所致；早晨咳嗽，陈发加剧，咳嗽连声重浊，痰出咳减者，多为痰湿或痰热咳嗽；午后、黄昏咳嗽加重，或夜间有单声咳嗽，咳声轻微短促者，多为肺燥阴虚；夜间咳嗽较剧，持续不已，少气或办气喘者，为久咳致喘的虚寒证；咳而声低气怯者属虚，洪亮有力者属实；饮食肥甘、生冷加重者多属痰湿；情志郁怒加重者因于气火；劳累、受凉后加重者多为痰湿、虚寒。
2.咯痰特点的鉴别
包括痰的色、质、量、味
咳而少痰的多属燥热、气火、阴虚；痰多的常属痰湿、痰热、虚寒；痰白而稀薄的属风、属寒；痰黄而稠者属阴虚、燥热；痰白清稀，透明泡沫样的属虚、书寒；咯吐血痰，多为肺热或阴虚；如脓血相兼，为痰热结成痈之候；咳嗽，咯吐粉红色泡沫痰，咳而喘，呼吸困难者，多属心肺阴虚，气不主血；咳痰有热腥味或腥臭味的为痰热，味甜者属痰湿，味咸者属肾虚。
六、辨证要点
1.辨外感内伤
外感咳嗽：新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证
内伤咳嗽：久病，反复发作，病程长，多伴它脏证
2.辨证候虚实
外感咳嗽以风寒、风热、风燥为，均为邪实
内伤咳嗽中痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚，而肺阴亏耗属正虚
七、治疗原则
1.外感：宣肺散邪
内伤：祛邪扶正
2.治肺、整体治疗
治上：肺（温宣、清肃）
治中：脾、肝（健脾、清肝）
治下：肾（补肾）
八、证治分类（主症、治法和方药、加减变化）
　　外感咳嗽
　　（一）风寒袭肺证
　　1.症状：咽痒、咳嗽声重、气急；咳痰稀薄色白；鼻塞流清涕；头痛，肢体酸楚，恶寒发热无汗； 苔薄白，脉浮紧。
　　2.治法：疏风散寒，宣肺止咳
　　3.代表方：三拗汤合止嗽散加减
　　4.常用药：麻黄、杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草。
加减用药： 胸闷、气急等肺气闭实之象不著，而外有表证者，加荆芥、苏叶、生姜 以疏风解表； 若夹痰湿，咳而痰黏，胸闷，苔腻，加半夏、川朴、茯苓以燥湿化痰； 咳嗽迁延不愈，加紫苑、百部温润降逆，避免过于温燥辛散伤肺； 表寒未解，里有郁热，热为寒遇，咳嗽喑哑，气急似喘，痰粘稠，口渴心 烦，加生石膏、桑皮、黄芩以解表清里。

　　（二）风热犯肺证
　　1.症状：咳嗽频剧,气粗或咳声嘶哑；喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黄；咳时汗出，常伴口渴，鼻流黄涕，头痛，肢楚，恶风身热等表证；苔薄黄，脉浮数或浮滑。
　　2.治法：疏风清热，宣肺止咳
　　3.代表方：桑菊饮加减
　　4.常用药： 桑叶、菊花、薄荷、连翘、前胡、牛蒡子、杏仁、桔梗、大贝母、枇杷叶。 
加减用药：肺热内盛，身热较著，恶风不显，口渴喜饮，加黄芩、知母清肺热； 热邪上壅，咽痛，加射干、山豆根、赤芍清热利咽； 热伤肺津，咽燥口干，舌质红，加南沙参、天花粉、芦根清热生津； 夏令夹暑加六一散、鲜荷叶清解暑热。

　　（三）风燥伤肺证
　　1.症状: 干咳，连声作呛；咽喉干痛，唇鼻干燥，口干；无痰或痰少而粘连成丝，不宜咳出；痰中带血丝；鼻塞、头痛、微寒、身热；舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。
　　2.治法：疏风清肺，润燥止咳
　　3.代表方：桑杏汤加减
　　4.常用药：桑叶、薄荷、豆豉、杏仁、前胡、牛蒡子、南沙参、大贝母、天花粉、梨皮、芦根。 
加减用药：津伤较甚，干咳，咳痰不多，舌干红少苔，配麦冬、北沙参滋养肺阴； 热重不恶寒，心烦口渴，加石膏、知母、黑山栀清肺泄热； 肺络受损，痰中夹血，加生地、白茅根清热止血；痰多难咳者，加瓜蒌皮、百部润肺止咳； 眼痛明显，加玄参、马勃、胖大海清润咽喉。

　　　　内伤咳嗽
　　（一）痰湿蕴肺证
　　1.症状：咳嗽反复发作，咳声重浊；痰粘腻，或稠厚成块，痰多易咳；早晨或食后咳甚痰多，进甘甜油腻物加重；胸闷脘痞，呕恶；食少，体倦，大便时溏；苔白腻，脉濡滑。
　　2.治法：燥湿化痰，理气止咳
　　3.代表方：二陈平胃散合三子养亲汤加减
　　4.常用药：法半夏、陈皮、茯苓、苍术、川朴、杏仁、佛耳草、紫菀、款冬花。 
　　5.加减：咳逆气急，痰多胸闷，加白前、苏子、莱菔子化痰降气；
寒痰较重痰黏白如沫，怯寒背冷，加干姜、细辛、白芥子温肺化痰； 久病脾虚，神疲，加党参、白术、炙甘草益气健脾；病情平稳后，可用六君子丸以资调理。

（二）痰热郁肺证
　　1.症状：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声；痰多，质粘稠色黄，或有腥味，难咯；咯吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛；苔薄黄腻，质红；脉滑数。
　　2.治法：清热肃肺，豁痰止咳
　　3.代表方：清金化痰汤加减
　　4.常用药：黄芩、山栀、知母、桑白皮、杏仁、大贝母、瓜蒌、海蛤壳、竹沥半夏、射干。
加减用药：痰热郁蒸，痰黄如脓，加鱼腥草、金荞麦根、冬瓜子、苡仁清热化痰； 痰热壅盛，胸满咳逆，痰涌，便秘，加葶苈子、大黄泻肺同腑 逐痰； 痰热伤津，口干，舌红少津，加北沙参、天冬、花粉养阴生津； 痰热甚者，加胆南星、天竺黄、竹茹清热化痰。

　　（三）肝火犯肺证
　　1.症状：上气咳逆阵作；咳时面赤，口苦咽干；痰少质粘，或如絮条，咯之难出；胸胁胀痛，咳时引痛；症状可随情绪波动而增加；舌红或舌边红，苔薄黄而少津，脉象弦数。
　　2.治法：清肺泻肝，顺气降火
　　3.代表方：加减泻白散合黛蛤散加减
　　4.常用药：桑白皮、地骨皮、黄芩、山栀、丹皮、青黛、海蛤壳、粳米、甘草、苏子、竹茹、枇杷叶。 
加减用药：肺气郁滞，胸满气逆，加瓜蒌、桔梗、旋覆花利气降逆； 胸痛，加郁金、丝瓜络理气和络； 痰黏难咯，加海浮石、知母、贝母清热豁痰； 火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，加北沙参、麦冬、天花粉养阴生津敛肺。

　　（四）肺阴亏耗证
　　1.症状：干咳、咳声短促；痰少黏白，或痰中带血；口干咽燥，或声音逐渐嘶哑；手足心热，午后潮热，颧红；形瘦神疲，舌红，少苔，脉细数。
　　2.治法：滋阴润肺，化痰止咳
　　3.代表方：沙参麦冬汤加减
　　4.常用药：沙参、麦冬、花粉、玉竹、百合、甘草、川贝母、甜杏仁、桑白皮、地骨皮。
加减用药：肺气不敛，咳而气促，加五味子、诃子以敛肺气；
阴虚潮热，加青蒿、银柴胡、胡黄连、鳖甲清虚热；阴虚盗汗，加乌梅、浮小麦收敛止涩；肺热灼津，咯吐黄痰，加海蛤粉、知母、黄芩清热化痰；热伤血络，加丹皮、山栀、藕节清热止血。