椎管狭窄术后效果不好.DOC.doc

为什么腰椎管狭窄症手术效果不理想

原因为：

1. 有92.8%的退变性腰椎管狭窄症并发腰椎间盘突出和腰椎骨质增生，这是一种复合型复杂性腰椎疾病，病理改变错综复杂，手术难以面面俱到，往往顾此失彼，使症状残留，手术失败。若为彻底减压，需做全椎板或扩大全椎板切除，甚至连同上下小关节突一起凿光，这不仅可导致术后脊柱不稳，继发腰痛，还不一定对每个侧隐窝减压都有效。近年为防止术后脊柱不稳和前移，多提倡有限减压，尽量不切除小关节突，使神经根管减压不充分，加以术后血肿机化、粘连、钙化等，往往导致神经根管再度狭窄。

2.尽管手术减压比较彻底，但由于马尾神经和神经根长期受压，产生了充血、水肿、渗出等炎性反应，神经发生了不同程度的病理改变。这种椎管内环境的紊乱，仅靠手术减压与结构重塑并不能从根本上改善症状，手术的介入又会使患者气血损伤，出现新的症状。另外，由于神经根粘连分离、过度牵拉等因素，术后约有20%的患者有腰腿痛症状，仍要持续3~4周，甚至长达1~2年。

3. 若术前已有椎间盘纤维环破裂，或术中不慎损伤了纤维环，使髓核液逸出，可造成一种自身免疫性炎症或化学性炎症，刺激神经根，使减压术后疼痛依旧，甚至加重。如果医生对此缺乏认识，再次手术探查，往往会加重创伤，使病情恶化。

4. 瘢痕组织形成，椎管内瘢痕组织增生与粘连是手术失败的重要原因，严重影响了腰椎管狭窄症的治疗效果。椎板切除后所造成的局部组织缺损，是通过纤维瘢痕组织增生来修复的，而不是解剖结构的再生，故纤维瘢痕组织增生是椎板切除后的必然产物。不仅常可造成切除部位的硬膜及神经根周围的纤维化，且大量增生的瘢痕组织又会压迫刺激神经根，而导致术后症状复发。尽管再次手术虽能松解粘连及切除瘢痕，但术后3~6个月内粘连会重新产生，最终大多数患者症状并无明显改善。由粘连、瘢痕引起的疗效不佳，多在术后有一缓解期。但一般在术后8~16个月症状复发加重，引起下肢放射性痛和腰骶部疼痛。因此，手术治疗腰椎管狭窄症不是最佳选择。

腰椎管狭窄症如何进行功能锻炼

腰椎管狭窄症患者可依次进行下述功能锻炼：

1. 抱膝按压法，患者仰卧，充分屈曲双膝双髋关节，医者或家属一手托住患者骶尾部，一手置于患者小腿上固定下肢，反复按压小腿，使腰部有节律性地屈曲弛张，约1~3分钟。

2. 再做抱膝滚腰法，同样仰卧，充分屈曲膝髋关节，双手抱紧小腿，医者或家属一手托住患者颈背部，一手托其骶部或扶其小腿，两手用力，使患者腰骶部在床上反复前后滚动1~3分钟。或者抱住小腿，身体屈曲呈虾状，自行前后摇滚。上述功能锻炼每天顺序做一次，每周五次，连续4周为1个疗程。其机理是，前屈位时肥厚的黄韧带被拉长变薄，减轻向椎管内凸出的程度和上下关节突的后凸，并使侧隐窝相对增宽，使椎管及侧隐窝有效容积增大，不仅可减轻对硬膜囊和神经根的压迫程度，还可促进血液循环，改善微循环，清除静脉瘀滞，促使致痛性代谢废物的清除，从而消除疼痛和间歇性跛行等临床症状。

3.直腿抬高踝背伸锻炼，患者仰卧，双下肢交替尽力抬高至90度，用力踝背伸，以明显疼痛为限。每天早晚各一次，每次10~30下。这种锻炼不仅可使神经根与致压物产生相对位移，使神经根脱离或减轻压迫，松解神经根的粘连，还可促进神经根本身的血液循环，促使神经根炎症消退。

非手术治疗腰椎管狭窄症有哪些方法

非手术治疗腰椎管狭窄症的方法很多，主要有：

1.西药治疗，常用非甾体类消炎镇痛药，除能止痛外，尚可缓解因神经受压而引起的炎症反应。降钙素在减轻疼痛、增加步行距离方面有一定疗效。但对有休息痛，行走严重受限，行走距离小于500米的病人疗效不佳。

2.神经阻滞疗法，即向椎管内注射甾体激素治疗。此法尚有争议，尤对放射性疼痛疗效不佳。国外Rosen CD等报道，注射激素后，60%的患者短期内症状缓解，而获长期缓解者仅为25%。Cuckler JM等报道，分别在椎管内注射激素或生理盐水的两组病人，他们在改善疼痛方面并无明显差异。Derby R等报道，在有1年以上放射痛病史的病人中，注射激素疗效较好的往往手术效果也较好，注射激素疗效不好的手术效果也不理想，但病程少于1年的病人无此规律。值得警惕的是，椎管内注射激素可发生感染、硬膜外血肿甚至瘫痪等严重并发症。

3.针灸，针灸能调理椎体周围韧带、肌肉的功能状态，有助于椎间盘还纳，并可扩张血管，促进血液运行，直接调节血管周围交感神经和神经肌肉的兴奋性，改善其营养不良和功能失调。可促进神经传导恢复，促使周围关节囊、滑膜充血及水肿消退，有助于缓解脊髓、神经根的压迫刺激。国内王强等用针刺等综合疗法治疗退变性腰椎管狭窄症38例，总有效率94.7%；颜海以芒针治疗腰椎管狭窄症67例，总有效率95.5%；王维佳以小针刀为主治疗非骨性腰椎管狭窄症，疗效满意。

4.手法治疗，在镇痛状态下，进行脊柱推拿手法能有效地促进突出物的回纳，解除神经根的压迫；通过理筋手法能解痉止痛，改善循环，使腰部软组织进一步松解；通过牵引在腰椎间盘内形成负压，产生类似吸吮作用，使椎间盘还纳，病变椎间关节、周围韧带肌肉在牵引下逐渐松解恢复，增大关节间隙并使小关节恢复正常关系；通过后伸扳法、屈膝屈髋卷腰法等被动运动类手法，可有效改变突出物与神经根位置，恢复正常的腰椎解剖序列，利于椎间盘、韧带、关节囊水肿的消退，促进静脉回流，从而相对扩大大椎管容积，解除症状。梁文杰等用放松法、直腿屈腰、双屈滚动、足蹬腿牵法结合中药治疗，总有效率为93.94%。其治疗机理是利用屈曲牵拉使椎管内肥厚的黄韧带变长变薄，促使髓核还纳，从而解除对马尾神经和神经根的压迫，改善腰椎前滑导致的椎管狭窄。葛继荣等以点穴按压、双曲按压、双屈滚动等屈曲整脊手法治疗腰椎管狭窄症37例，总有效率94.6%。其机理为扩大狭窄椎管的硬膜囊矢状径，相对增加椎管的有效空间；使突入椎管内的肥厚黄韧带拉长变薄，减轻对硬膜囊和神经根的压迫。苏中寿等用点穴疗法加药物治疗腰椎管狭窄症的疼痛，点穴可调节神经系统的新陈代谢，促进病变部位组织细胞的恢复和再生能力。临床甲皱循环实验证实，点穴可使毛细血管扩张，毛细血流量加快，可抑制组织分泌致痛性物质，促使神经根周围炎症水肿吸收，提高肌肉兴奋性，促使机体分泌镇痛物质而达镇痛效果。陈玺认为，推拿不仅可以松解炎症粘连，恢复神经根的自由活动度，还能降低5-HT、NA，升高β-ED、DA可改善微循环，促使神经根内外水肿吸收，缓解痛觉神经末梢的过敏状态，提高痛阈。(高家骏)

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