口底蜂窝织炎并发纵膈炎、脓胸及心包炎成功抢救一例.doc

口底蜂窝织炎并发纵隔炎、脓胸及心包炎成功抢救一例
建议病情摘要提炼、概括。注意文字格式。

张之龄，徐兵，童小文，朱健
(上海交通大学医学院附属第九人民医院急诊科，上海200011)

病情摘要：
患者男性，29岁，职员。因“左下后牙、颌下、颈部及胸部肿胀疼痛10天，加重伴气促1天”来我院就诊。患者于2010年4月9日出现左下后牙区、颌下、颈部及胸部肿胀疼痛，自服消炎止痛药无效，遂于4月16日来我院口腔外科门诊就诊查血常规：白细胞：19.5*109/L，予头孢西丁钠、奥硝唑治疗3天，上述症状进行性加重，同时出现胸闷、气促。急查X光全景片示左下第三磨牙阻生；面颈胸部CT：左颌下、颈部及胸部软组织肿胀伴皮下积气，故考虑“左侧颌下、颈部及胸部软组织蜂窝织炎”在局麻下行脓肿切排，因患者病程较长，病情加重，于4月19日收住本院急诊病房。既往体健。
入院查体：体温：37.9℃，心率：108次/min，血压：135/84mmHg（1 mmHg= 0.133kPa），呼吸：21次/min；神智清，急病面容，发育良好。张口受限，心律齐，心音强，未闻及杂音。两肺呼吸音响，未闻及干、湿啰音以及胸膜摩擦音。腹软，肝脾肋下未扪及。左颌下、颈部及锁骨下软组织肿胀，压痛明显，各切口均有脓性渗出，恶臭。
诊治经过：入院后不久患者出现气促明显，无法平卧，立即行气管切开术，术后行胸、上腹部CT平扫示纵隔内感染，左下肺渗出多。并急查血常规示白细胞：24*10^9/L，考虑感染进一步加剧，并已扩散入纵隔，形成下行性坏死性纵隔炎，遂转入胸外科作进一步治疗。在基础麻醉加局麻下在胸骨后引流(上至胸骨上凹，下至尖突下各置放引流管一根)，经探查发现胸骨后有一脓腔，有黄色脓液引流出来伴有恶臭，脓腔周围软组织水肿，将脓液吸净后，留置引流管。术后予稳可信、泰能及奥诺星三联抗感染经验治疗。入院第二天复查血常规：白细胞23.3*10^9/L，N95%，Hgb141g/L，予高能量营养支持，抗感染，补充水电解质等治疗。晚上查体发现血压83/70mmHg，剑突下有轻压痛，未特别处理。休克有何措施？本例并非休克而为低血压，为心包炎所致，经心包穿刺放液后血压得以纠正
入院第三天上午查体发现血压85/65 mmHg，复查血常规：白细胞29.8*109/L， Hgb132g/L，予血必净中药加强抗炎，人体白蛋白、血浆，创口冲洗引流等治疗。下午床旁胸片示右下肺片状阴影，双侧肋膈角模糊，床旁B超示双侧中等量胸腔积液，心包少量积液，考虑脓胸，遂行双侧胸腔闭式引流术，改善限制性通气功能障碍，术后双侧胸腔各引流出400ml黄色液体，送常规生化等检查。晚上查体发现血压81/51 mmHg，仍未特别处理。入院第四天上午查体发现氧饱和度93-83%，波动很大，HR115bpm, 血压91/78 mmHg，两肺满布罗音，复查血常规：白细胞32.6*10^9/L；复查床边胸片示心影增大，心包积液；急查床旁心电图，发现全导联ST段非弓背向上型广泛抬高，同时查TnT,心肌酶谱，均正常。请心内科会诊考虑并发急性化脓性心包炎，遂于下午在超声引导下行心包穿刺引流，抽出约淡红色浑浊液体，易凝固，并留置Arrow 导管。晚上8：00心包穿刺放液550ml后，患者症状有明显改善，HR降至90次/min，BP上升至118/71mmHg，氧饱和度98-100%。由此推断患者前几日低血压状态可能为心包炎所致。但随后患者又多次出现氧饱和度下降，心率增快，给予强心利尿等处理，同时提高氧浓度，仍效果差，因患者为重症感染，故考虑有并发ARDS可能。
鉴于患者在行纵隔、胸腔及心包引流术后虽无明显发热，但其血象中白细胞呈持续上升态势，且患者呼吸困难亦出现明显加重目前已予呼吸机辅助呼吸，氧浓度虽已提至80%以上，氧饱和度仅能维持在80-93%之间，同时考虑到患者年纪轻，病情重，故提请全院有关科室大会诊，进一步完善治疗方案。经会诊后各科达成共识 ，最后诊断：1左下颌、颈部蜂窝织炎2下行性坏死性纵隔炎合并脓胸、化脓性心包炎ARDS。治疗方案：1、继续加强引流，清除坏死组织。引流是最重要的，是挽救生命的唯一解决办法。2、高浓度氧可以加重肺损伤，减低氧浓度。3、通过调整呼吸机参数提高氧饱和度，同时加强镇静减少氧耗4、若经济条件允许，抗生素可考虑斯沃、美平及奥诺星。4、激素使感染不易控制，故暂不考虑使用。5、加强营养及免疫力治疗。（全血、血浆、白蛋白、高能营养液及丙种球蛋白）
经上述积极治疗后，患者病情逐渐稳定并趋向好转，多个脓腔逐步关闭，感染亦逐步控制，血象逐渐恢复正常，故予停用呼吸机，拔除所有引流导管。此后未再出现症状反复。抗生素治疗中曾有一度低热，考虑院内感染，曾将万古霉素换为替考拉宁（ 他格适），泰能换为舒普深治疗，奥诺星继续使用，考虑患者长期使用广谱抗生素，加用大扶康预防真菌感染，之后体温逐渐下降抗生素给与降阶梯治疗。最后化脓性心包炎治愈，未遗留明显心包后遗症；患者其他部位的化脓性病灶如多发脓胸、纵隔炎、左颌下、颈部蜂窝织炎，均得到充分的控制。并在口外医生协助下顺利拔除阻生牙。患者出院时，复查胸片及胸部CT提示右侧局限性包裹性积液，B超提示积液中少量，且内有分隔，待其自然吸收。

重点提示：
1. 青年男性，既往体健，急性起病，病初为左下后牙、颌下、颈部及胸部肿胀疼痛，后出现低血压及呼吸衰竭的表现；
2. X光全景片、面颈胸腹部CT：左下第三磨牙阻生；左颌下、颈部及胸部软组织肿胀伴皮下积气；纵隔内感染，左下肺渗出多；
3. 床边胸片：心影增大，心包积液；床旁心电图：发现全导联ST段非弓背向上型广泛抬高；
4. 该青年患者的成功救治得益于多学科的共同诊治。

讨论可进一步简洁化，本例应点突出休克与心包炎的诊断。
讨论：
口底蜂窝组织炎又称口底多间隙感染, 是口腔颌面部最严重且治疗最困难的感染之一, 若处理不当, 极易出现感染扩散而危及生命。本例因口底蜂窝织炎并发纵隔炎、脓胸、化脓性心包炎及ARDS的诊断明确。
牙源性感染尤其是阻生牙所引起的感染往往可以沿着颈深筋膜间隙下行引起的纵隔坏死性蜂窝织炎称为下行性坏死性纵隔炎（DNM）。DNM临床表现无特异性。起病突然,寒战、高热、心动过速、呼吸困难和干咳为主要症状。如脓肿压迫可致吞咽、呼吸困难,严重时出现窒息,压迫胸腔大血管可造成循环障碍,并且患者多有急性感染中毒症状。上纵隔感染可有胸骨后疼痛,可放射至颈部。下纵隔感染,疼痛位于肩胛骨之间,放射在胸部周围。这些症状通常在炎症刺激后24-48 h内出现,并且随着疾病的进展,可以有低血压、脓毒血症、中毒性休克、心肌炎、弥散性血管内凝血、呼吸衰竭及急性肾功能衰竭等多脏器功能衰竭。本例患者有胸痛、颈部疼痛等表现,颈部肿胀,有压痛,左侧颈部有握雪感。因此,对有颈部肿胀及胸部症状者,应高度怀疑纵隔感染、脓胸及心包炎的可能性，并及时行影像学检查。并且患者多消耗明显,本例患者白蛋白短期内降低至22g/L。实验室检查还可发现白细胞计数和中性粒细胞比例增高。患者的胸部X线片常表现为颈部组织胀肿及纵隔增宽、纵隔气肿、胸腔积液, 心包积液等表现，并可见气管移位,在疾病早期可无阳性发现。胸部增强CT(CECT) 能准确判断脓肿的部位、大小及范围, 更好指导手术引流及手术进路，是临床早期诊断可靠有效的手段，对纵隔感染具有较高的诊断价值。此外, 胸部增强CT 亦能显示心包内有无脓液。本例患者在行胸部X线片及胸腹部增强CT等检查后显示纵隔脓肿、脓胸及心包炎形成, 因此, 对高度怀疑纵隔感染者, 应及时行胸部增强CT 检查, 并作为诊断口腔颌面严重感染的常规手段之一。治疗后复查X 线胸片及胸部CT, 能显示纵隔内脓肿是否消失, 对治疗后效果进行客观评价。动态观察胸片及CT变化具有重要意义,本例多次胸片及CT检查及早发现了病变的进展,为外科引流提供了手术的指征。由此，我们认为口底蜂窝织炎并发纵隔炎、脓胸、化脓性心包炎的诊断主要依据临床症状、体征及相应的辅助检查等。
随着人民生活水平的不断提高、抗生素的广泛应用及医疗条件的不断改善, 口底蜂窝织炎的发病率呈下降趋势, 而并发纵隔炎、脓胸、化脓性心包炎的病例临床上则更少见, 因此很容易造成误诊、误治。马胡赛等报道1 例胸部CT 示纵隔气体、胸部皮下积气, 双肺感染, 双侧胸腔积液, 心包积液, 误诊为气管食管瘘; 另1 例胸部CT 示纵隔气体及颈胸部皮下积气误诊为自发性食管破裂。
近来的临床研究发现对重症口腔颌面部多间隙感染, 采取内科与外科治疗相配合、全身与局部治疗相结合的方法, 可取得较好的临床疗效。
对临床确诊为口腔颌面、颈深部及纵隔感染的患者, 应早期行口腔颌面、颈部广泛切开引流, 解除呼吸道阻塞, 抢救患者生命。同时对纵隔切开引流或负压引流, 而气管切开应作为常规措施。农振有报道3 例, 抢救成功2 例, 其中1 例因脓肿破裂窒息死亡。所以, 为避免脓肿切开过程中出现窒息死亡, 宜先行气管切开术解决呼吸道通畅。早期口腔颌面、颈部广泛切开持续负压引流可以有效减轻脓肿对气管的压迫，从而减轻局部压力、防止感染向颈深部及纵隔进一步扩散、抑制厌氧菌、减轻上呼吸道梗阻等作用。此外还可通过引流管进行脓腔冲洗及局部用药, 促进脓腔愈合。
引起口底蜂窝织炎的感染多为厌氧菌和需氧菌的混合感染。颈胸深在的筋膜间隙适合于厌氧菌生长,使疾病呈进行性、坏死性过程。所以首选广谱抗生素联合应用抗厌氧菌药,然后根据细菌培养及药物敏感试验调整抗生素的应用。其中需氧菌的培养中葡萄球菌和溶血性链球菌的比例约为70%。尽管细菌培养阳性率不一定高,且厌氧菌培养阳性率更低,但是细菌培养结果仍有指导意义。本例病人,早期多次培养均未发现任何致病菌，原因可能与临床行脓液培养及药敏试验前已使用抗生素或采送标本过程中操作不当等致不能培养出致病菌有关，但由于该病人引流出的脓液均有恶臭味，同时伴皮下积气，故考虑为厌氧菌和需氧菌所致的混合感染。
此外，严重感染还可导致全身机体抵抗力下降、低蛋白血症、肝肾功能损害、水电解质平衡失调等, 加之患者面颈部脓肿影响进食可进一步加重感染, 极易出现营养障碍,因此治疗中还需注意加强全身营养支持,可给予鼻饲或者胃肠外高热量营养的供给。国内周龙女等报道多学科联合治疗能更有效合理地提高治疗成功率, 本例青年患者的成功救治得益于口腔颌面外科、胸外科、内科、麻醉科多学科的共同诊治就是一个很好的例证。
值得注意的是，口腔蜂窝织炎形成下行性坏死性纵隔炎除合并脓胸外，还常并发化脓性心包炎，从而使病情更为复杂化，更为凶险，甚至导致心包填塞，心跳骤停，因此，在诊治过程中，要注意心率及心电图变化, 并配合早期、彻底的心包引流，做好抢救准备亦十分重要，是患者治愈的保证。
专家析评：
口底蜂窝组织炎起病急, 病情发展迅速、病情危重, 治疗不及时可导致纵隔炎、脓胸、心包炎、ARDS、窒息、败血症等严重的并发症。严重者可危及生命, 死亡率高达40%-50%。而本病死亡率高的主要原因为延迟诊断以及引流不畅,死因多为脓毒败血症引起的中毒性休克,心肌炎及急性呼吸功能、肾功能衰竭等多脏器功能衰竭。因此,需引起我们的高度重视。尤其口腔科医师应特别重视对牙源性感染的早期诊断和治疗, 并提高对严重并发症的认识、预防和处理，以免感染扩散, 产生严重后果。口腔蜂窝织炎一旦形成下行性坏死性纵隔炎，有并发化脓性心包炎，甚至导致心包填塞，心跳骤停的危险。因此，对于此类患者在诊治过程中，必须密切注意心率及心电图变化, 另外及时进行床边胸片、B超的检查，并配合早期、彻底的心包引流。总之，及早发现、及早干预有助于改善病人的预后。
这个病例是一个很好的例子，本病例抢救成功的关键在于：临床医生对此疾病有深刻的认识和高度的警惕性，其次临床医生选择了多学科的共同参与诊治，从而使该病患收到了良效。该病例，丰富了我们的临床实践经验，为大家的临床工作拓宽了诊治思路。
（急诊科周龙女教授 心内科朱健教授）
附上该患者心电图一份：