成人紫癜性肾炎的临床病理分析及转归.pdf

中国中西医结合肾病杂志2 0 1 0 年 1 2 月第 l l l卷第 期C J I T WN,D e c e m b e r 2 0 1 0,V o 1 1 1,N o 1 2 成人紫癜性肾炎的临床病理分析及转归 熊子波 罗 琼 熊祖应 梁 伟 廖瑾岚 郑 磊 1 07 7 (摘要 目的：了解深圳地区成人紫癜性肾炎的临床特征及其与肾脏病理的联 系；探讨其转归及影响因素。方法：回 顾性分析 2 0 0 1 年 1月 2 0 0 9年 1 2月间经我院临床及肾活检确诊的紫癜性肾炎 5 2例，对其临床资料、病理特征及转归进行 统计分析。结果：(1)成人紫癜性肾炎多好发于 3 0岁以下，4 0岁以后患者高血压的发生率较高。(2)临床分型以蛋白尿+血 尿型(5 9 6)最多见，其 次为单纯性 血尿(2 1 2)和 肾病 综合 征型(1 9 2)；病 理分级 以 级(4 4 2)及 级(3 6 5)多 见。(3)肾小管间质病变与肾小球慢性病变及 活动病 变的相 关系数分别为 0 5 8 7(P0 0 5)；蛋 白尿越 多 的患者，其肾小球活动病变积分就越高。(4)多因素分析显示疗效与肾小球硬化率及 肾小管间质病变呈 负相关。结论：深圳 地区成人紫癜性肾炎发病相对年轻，临床以蛋白尿+血尿型多见，病理以、级常见；蛋白尿的严重程度与肾小球活动病变 关系密切；影响疗效 的主要 因素为肾小球慢性病变及 肾小管 间质病变程度。(关键词 紫癜性 肾 炎 r临床表现病理 学成人 Th e Cl i ni c a l a n d Pa t ho l o g i c a l Cha r a c t e r i s t i c s an d Pr o g n o s i s i n Ad u l t s wi t h He n o c h S c h o n l e i n P u r p u r a Ne p h r i t i s X I O NG Z I ，LU O Q i o n g，XI O NG Zu y i n g，e t a l Re n a l Di v i s i o n Pe k i n g Uni v e r s i t y Sh e nz h e n H o s p i t a l，S h e n z h e n(5 1 8 0 0 0)A B S T R A C t Ob j e c t i v e：T o d i s c u s s t h e c l i n i c a l a n d p a t h o l o g i c al f e a t u r e s i n a d u l t s wi t h He n o c h S c h o n l e i n p u r p u r a n e p h r i t i s (HS P N)，and t o e v a l u a t e t h e p r o g n o s i s p r e d i c t o r s Me t h o d s：C l i n i c a l，p a t h o l o g i c al a n d o u t come o f r e c o r d s o f 5 2 a d u l ts wi t h H S P N f r o m J a n u a r y 2 0 0 1 t o I c e mb e r 2 0 0 9 we r e r e t r osp e c t i v e l y r e v i e wed R e s u l I s1)Th e ma j o r i t y o f p a t i e n t s w e r e u n d e r t h e 3 0 y e a r s o l d；Th e i n c id e n c e o f h y p e r t e n s i o n W&S h i g h e r a f t e r 4 0 y e a r s o l d(2)Mo s t o f p a t i e n t s p r e s e n t ed h e ma t u r i a and p mt e in u n i a (5 9 6)，and t h e o t h e r e x h i b i t e d i s o l a t ed h e m a t u r i a(2 1 2)and n e p h r o t ic s y n d r o me(1 9 2)；Most 0 f p a t h o l ogi c a l c l a s s i f i c a t i o n s we r e g r a d e I I(4 4，2)a n d f J l(3 6 5)(3)Th e r e h a s e x c e l l e n t c o r r e l a t i o n s b e t we e n t u b u l o i n t e r s t io n l e s i o ns and g l o m e r u l o r c h r o n i c 1 e s i o n s(P0 0 5)Th e s e v e ri t y o f p r o t e i n u r i a h a s e x c e l l e n t c o r r e l l a t io n s w i t h g l o me r u l o r a c t v e l e s i o n s (4)A l o g i s t i c mu l t i v a r i a t e a n a l y s i s s h o we d s i g n i f i c a n t c o r r e l a t i o n s b e t we e n t h e r a p u t i c e f f e c t s a n d g l o me r u l o r c h r o n ic l e s i o ns and t u b u l o i n t e rst i t i al l e s i o ns Co n c l u s i o n：Mo s t o f p a t i e n t s w i t h H S P N i n S h e n Z h e n w e r e u n d e r t h e 3 0 y e a rs o l d a n d p r e s e n t e d h e ma t u r ia and p r o t e i n u n i a G r a d e 1 I and II I o f p a t h o l o g i c al c l a s s i f i c a t io n h a v e b e e n s e e n i n t h e ma j o r i t y o f HP S N i n a d u l t s Th e s e v e n t y o f p r o t e i n u r i a i s a g o o d mark e r f o r g l o me r u l a r a c t i v e l esi o n s Gl o me r u l o r c h r o n i c l e s i o n s a n d t u b u l o i n t e r s t i t i al l esi o n s we r e c o n f i r me d a s t h e a f f e c t i n g f a c t o rs o f i n flu e n c i n g t h e r a p u t i c e f f e c t s KE Y WORDS He n o c hS c h o n l e i n p u r p u r a n e p h rit i s C I in i c Pa t h o l o g y Ad u l t s 紫癜性 肾炎(h e n o c hs c h o n l e i n p u r p u r a n e p h r i t i s，HS P N)常见于儿童或青少年，居儿童继发性 肾脏 病首位，其临床表现为显著血尿或伴有不同程度的蛋 白尿，而病理特征为肾小球系膜 区有以 I g A为主的免 疫球蛋白的沉积和系膜增生近年来成人 紫癜性 肾炎 发病逐渐增多，本文就 2 0 0 1年 2 0 0 9年在我科住院 的 5 2例成人紫癜性肾炎进行临床病理分析，并探讨 其转归及影响因素。资料与方法 1 病例选择选取 2 0 0 1 年 1 月 2 0 0 9年 1 2月 住院经。肾活检确诊的H S P N 5 2 例，肾活检前病程 1 周 北京大学深期l 医院 肾内科(深圳5 1 8 0 0 0)8年，其中男 2 8 例，女 2 4例，男女比例为 1 1 7：1；年龄 1 4 岁5 9岁，平均(2 7 5 61 1。5 4)岁。其入选标准 为：(1)有典型的过敏性紫癜皮疹病史，伴或不伴胃肠 道和关节症状；(2)肾脏受 累表现为血尿、蛋白尿，伴 或不伴浮肿、高血压和肾功能损害；(3)肾脏病理检查 提示 以 I g A为主的免疫复合物在系膜 区沉积；(4)临 床上排除血小板减少性紫癜、系统性 红斑狼疮、系统 性血管炎、冷球蛋血症等继发性疾病。2 I临床资料包括性别、年龄、病程、发病诱因、血压、血清 白蛋白、血肌酐、血胆固醇、血尿酸、2 4 h尿 蛋 白等。3 肾活检资料肾小球数 目平均为 2 3个(2 3 3 1 0 7 8 史国虫亘医结金竖病盘志2 0 1 0 1 2月第 1 1 卷第 1 2 期c j t T WN，D e c e m b e r 2 0 t 0，v l0 1 1 1，N 01 2 1 0 1)，标本按 肾活检组织 常规处理，每例标 本分为 3 份，分别进行光镜、免疫荧光及电镜检查。参照国际&J L 肾病协作 中心(I S KD C)1 l 制定 的标准分 工 级，同时采用 Ka t a f u c h i j 的半定量标准，将。肾脏病 变按如下积分：肾小球活动病变积分(g l o me r u l a r a c r i v e s c o r e，G A S)：(1)肾小球系膜增 生及 内皮增生程 度，根据病变程度评为 0 3分(0分，无；1分，轻度；2分，中度；3 分，重度)；(2)出现细胞新月体及细胞纤 维新月体为重度活动病变，根据其 累及肾小球 的比例 评为 03分(0分，无；1分，5 0)，积分时将原有分值乘以 2，计为 0 6分；(3)将小细胞新月体、小细胞纤维新月体及纤 维素样坏死合计，根据其累及 肾小球的 比例评为 0 3分(0分，无；1 分，5 0)；肾小球慢性病变积分(g l o me r u l a r c h r o n i c s c o r e，a t _ s)：(1)肾小球球性硬化及纤维新月体合计；(2)肾 小球节段性硬化及小纤维新月体合计；积分评定为，无，0分；5 0，3分；肾小管问质病变(t u b u l o i n t e r s t i t i a l s c o r e，TI S)积分，包括间质炎症细胞浸润；肾小管萎缩；问质 纤维化。根据病变的范围及严重程度，按无、轻度(5 0)分别计分为 0、l、2、3分。血管病变；将小动脉管壁增厚及玻璃样 变评为 0 1 分(0分，无；1 分，有)。4 治疗方法(1)f 床表现为单纯性血尿或病 理 1 I a 级者，给予双嘧达莫和 A C EI 及 A R B类药物联 用。(2)肾炎综合征或病理 l I b、11 I 级者，给予雷公藤 多苷或联合 AC E I 及 AR B类药物。(3)肾病综合征或 病理、V级者，给予泼尼松 口服或(和)环磷酰胺(v r X)冲击治疗。5 随访和转归判断完全缓解：2 4 h尿蛋 白 0 3 g；部分缓解：2 4 h尿蛋 白较治疗 前减少 5 0 以 上；无缓解：2 4 h尿蛋 白较治疗前减少 5 0)。6 统计学方法计量资料用(S)表示，组间 差异采用不配对资料 t 检验；计数资料率 的比较及构 成比的比较用 c h i s q u a r e 计算；肾小管间质积分与肾 小球病变积 分 的相关性 采用 P e a r s o n相关分 析。用 l o g i s t i c 回归分析各参 数与紫癜性 肾炎转归 的关 系；P0 0 5 为 差 异有 统 计 学 意 义。所有 统 计 分 析 在 S P S S 1 0 0 f o r Wi n d o ws 软件程序下操作。结 果 1 临床表 现所有 患者均有典型皮肤紫癜，表 现为腹痛者 1 1 例(2 1 2)，关节痛者 8例(1 5 4)，表 现为肾衰竭者 5例(9 6)，肉眼血尿者 9例(1 7 3)；有诱因发作者 1 6例(3 0 7)，其 中药物过敏 1 例，食 用海鲜或酒类 3例，而感染居多，有 1 2例，其中以上呼 吸道感染和泌尿系感染为主。临床分型以蛋白尿+血 尿型(5 9 6)最多见，其次为单纯性血尿(2 1 2)和肾 病综合征型(1 9 2)。2 病理分级 级 2 3例(4 4 2)，I I 级 1 9例(3 6 5)，I V级 7例(1 3 5)，V级 2例(3 9)，级 1 例(1 9)。3 不 同年龄段紫癜性 肾炎患者临床病理结果 比 较见表 l。成人紫癜性 肾炎多好发于 3 0岁 以下，4 0岁以后患者高血压的发生率较 高。不 同年龄段的 患者的肾功能及尿蛋 白比较差异无统计 学意义；同 时，不同年龄段患者的各肾脏病理积分差异亦无统计 学意义。表 1 不 同年龄段 紫癜性 肾炎患者临床与病理 比较(互5)注：与其他年龄组 比较，P0 0 5 4 肾小管间质病变积分与肾小球病变积分的相 关性分析见图 1。肾小管问质病变与肾小球慢性病 变相关性较强(P0 0 1)，而其与肾小球活动病变无 显著相关性。5 成人紫癜性肾炎临床与病理的联系 见表 2。随着患者每 日尿蛋白定量的增多，肾小球活动病变积 分也就越高，而肾小球慢性病变和肾小管间质病变积 分差异无统计学意义；同时性别与肾脏病理的改变无 显著相关性；在肾衰竭 的患者 中，肾小球慢性病变积 分及肾小管间质病变积分显著高于肾功能正常组。肾小管间质病变积分 P e a r s o n相关系数 r=0 5 8 7(P0 0 5)图 1 肾小管间质病变积分与肾小球 活动病变积分相关性分析 6 随访结果3 5例成人紫癜性。肾炎在随访平均(3 01 9)个月后，尿蛋白完全缓解 1 7例(4 8 6)，部 分缓解 1 4例(3 4 3)，无缓解 6例(1 7 1)。单因素 1 0 7 9 分析显示，血肌酐、肾小球慢性病变指数、。肾小管问质 病变程度与疗效呈负相关；多因素分析显示后两者是 影响疗效的主要因素。见表 3。表 2 成人紫癜性肾炎临床与病理的联系(s)临 尿蛋 白定量 1 g d 1 9 2 1 90 6 5 0 9 41 1 8 1 7 1 1 3 8 尿蛋 白定量 1-3 5 g d 2 3 2 9 51 1 2 1 2 41 1 8 2 1 31 5 1 尿蛋 白定量3 5 g d 1 0 4 6 21 8 4 1 2 51 1 6 2 3 41 9 8 男 2 8 3 0 41 2 6 1 1 91 3 3 1 9 91 6 1 女 2 4 2 8 91 6 4 1 0 60 8 6 2 3 1 1 4 6 肾功能正常 4 7 2 8 7 1 2 0 1 0 0 1 0 8 1 5 5 1 4 9 肾衰竭 5 3 8 02 5 9 2 2 1 1 3 0 2 7 1 1 9 8 4 注：与 肾功能正常组 比较，PO 0 5；与另二组尿 蛋白 比较，P O 0 5 表3 疗效影响因素分析 注：单因素分析对疗效有显著影响的因素，P0 0 5；影响疗效的独立危险因素，P0 0 5 讨 论 过敏性紫癜是一种系统性小血管炎，常伴 肾脏损 害，肾活检病理表现为系膜增生性病变，伴 节段 肾小 球毛细血管襻坏死和(或)新 月体形成，免疫荧光 以 I g A沉积为特征；其主要发生于儿童，近年成人发病率 逐渐增多，占成人继发性肾脏病第 2位 3。在本研究 中，成人紫癜性肾炎多好发于 3 0岁以下，男性较女性 为多，这与原发性 I g A肾病的发病高峰相一致；有诱 因发作者占 3 0 7，比樊忠民等H 报道 的儿童 HS P N 患者中2 4 8 有诱因发作略高，其中以上呼吸道感染 和泌尿系感染为主；而腹痛及关节痛者的发生率分别 为 2 1 2 9 6 和 1 5 4，发生 比率均低于儿童【5 j。成人 紫癜性 肾炎I 临床 表现较 儿童为 重，在本研 究 中，有 9 6 的患者出现肾衰竭，1 3 4 的患者出现高血压，特别是 4 0岁 以后患者高血压的发生率较高，这可能 与中老年人高血压的发生率较高有关。国际肾脏病研究组(I S K D C)将小儿 HS P N病理 改变分为 6级，在本研究中，成人紫癜性肾炎病理分 级以级(4 4 2)及级(3 6 5)多见，表明单纯系 膜增殖和(或)伴节段新月体形成是 H S P N最常见 的 病理改变，这与南京军区总院解放军肾脏病研究所报 道的相一致【6 ；而儿童 HS P N病理分级以 级为主，=吸以上者1 0，而本研究为近 2 0，提示成人紫 癜陛肾炎 肾脏病理分级较儿童严重。但 同时研究发 现，影响疗效的主要因素为肾小球慢性病变及 肾小管 问质病变程度；近年来肾小管问质病变在肾脏病中的 意义越来越受到人们 的重视，有人认为间质炎性细胞 浸润、纤维化及肾小管萎缩是直接影响慢性 肾脏疾病 患者预后的重要因素 J，本研究发现在成人紫癜性 肾 炎患者中肾小管间质病变积分超过 3 分的占2 9，表 明小管间质病变在发病中起着越来越重要的作用，而 现行的紫癜性肾炎的病理分级并未结合肾小管间质 病变，因而有一定的局限性。在临床与病理相关性研究 中发现肾小管 间质病 变与肾小球慢性病变相关性较强，而与肾小球活动病 变无显著相关，这可能与紫癜性肾炎小管间质病变以慢 性为主有关；P ill e h o u t 等l 8 J 的研究中也证实在 2 5 0 例成 人紫癜性肾炎患者中仅发现 2 例坏死性动脉炎，主要 为小动脉管壁增厚、肾小管萎缩及 间质纤维化。同时 研究发现性别及年龄与 肾小球及 肾小管间质病变无 显著相关；而肾衰竭患者的肾小球慢性病变积分较 高。但值得一提的是，成人紫癜性肾炎的肾损害表现 并不总是与肾脏病理改变相平行，在单纯镜下血尿的 患者也可见 级病变；因此，对紫癜性肾炎患者应注 重强调 床与病理相结合，以更利于判断病情及指导 治疗。我们知道长期蛋 白尿可促进 肾小球硬化、肾小 管退行性变及间质纤维化，在本研究中发现蛋 白尿越 多的患者，其肾小球活动病变积分就越高；我们在 N i a u d e t 等 J 的研究中也发现，使用激素治疗后的重型 1 0 80 中国中西 医结合 肾病杂志 2 0 1 0年 1 2月第 1 1卷第 1 2期qI TwN，D e c e mb e r 2 0 1 0，V o 1 1 1 N。1 2 紫癜性肾炎患者随访 1 1 6年，有 7 9 的患者处于持 续缓解，而且重复肾活检发现治疗组 肾组织急性活动 病变显著减轻，而慢性化指数无增加。因此，积极控 制蛋白尿，也就 意味着积极处理 肾小球活动病变，从 而就能长远延缓 肾功能进展，改善患者预后。成人紫癜性肾炎总体预后较好，其 1 0年肾脏存 活率为 8 5，而儿童较成人更高为 9 5 叫；在本研究 平均随访 3 0月后，有 8 2 9 的患者处于缓解状态，在 单因素分析中，血肌酐、肾小球慢性病变及 肾小管间 质病变程度与疗效呈负相关，多因素分析显示后两者 是影响疗效的独立危险因素，其远期预后有赖于进一 步更长 时问随访。近期 S h e n o y等 回顾性分析 了 2 7例病理改变为 I I b级以上的儿童紫癜性 肾炎，平均 随访 7年后，有 1 4 8 进展为终末期 肾衰竭，提示紫 癜性肾炎的预后与肾脏病理也存在相关性，因此在治 疗紫癜性。肾炎时，应注意把握治疗 时机，适时行 肾活 检检查才有助于指导治疗，判断预后。参考文献 3 L i LS，L i u Z H E p i d e mio l o g i c d a t a o f r e n a l d i s e a s e s f r o m a s i n g l e u n i t i n c h i r I a：a n a l y s i s b a s e d o n 1 3 5 1 9 r e n a l b i o p s i e s Ki d n e y I n t，2 0 0 4，6 6(3)：9 2 09 2 3 4 樊忠民，朱雪峰 儿童与成人紫癜性 肾炎临床病理比较 医学 研究生学报，2 0 0 5，1 3(1)：1 4 1 7 5 方湘玲，易著文，党西强，等 儿童过敏性紫癜 2 3 6例临床分 析 临床儿科杂志，2 0 0 6，2 4(1)：4 6 4 9 6 黎磊石，刘志红 中国肾脏病学 北京：人 民军医出版社，2 00 8 5 60 7 Ro d r i g u e zI t u r b e B，Ga r c i a Ga r c i a G Th e r o l e o f t u b u l o i n t e r s t i t i a l i n fl a mma t i o n i n t h e p r o g r e s s i o n o f c h r o n i c r e n a l f ml u r e Ne p h r o n C 1 i n P r a c t，2 0 1 0，1 1 6(2)：c 8 1一c 8 8 8 P i l l e bou t E，Th e r v e t E，Hi l l G，e t a 1 He n o c hS c h O n l e i n P u r p u r a i n a d u l t s：o u t c o me a n d p r o g n o s t i c f a c t o r s J Am S o c Ne p h r o l，2 0 0 2，1 3(5)：1 2 7 1 1 2 7 8 9 Ni a u d e t P，Ha b i b R Me t h y l p r e d n i l o n e p u l s e t h e r a p y i n t h e t r e a t me n t o f s e v e r e f o r ms o f S c h 6 n l e i n He n o c h p u r p u r a n e p t mt i s Pe d i a t r Ne p h r o l，1 9 9 8，1 2(3)：2 3 82 4 3 1 0 C o p p o R，M a z z u c c o G，C a g n o l i L，e t a 1 L o n gt e r m p r o g n o s i s o f He n o c hS c h 6 n l e i n n e p h r i t i s i n a d u l t s a n d c h i l d r e n I t a l i a n Gr o u p o f Re n a l I mmu n o p a t h o l o g y C o l l a b o r a t i v e S t u d y o n He n o c hS c h 6 n l e i n p u r p u r a Ne p h r o l I i a l Tr a n s p l a n t。1 9 9 7，1 王海燕 肾脏病学 笫 2版 北京：人民卫生出版社，1 9 9 6 1 2(1 1)：2 2 7 7 2 2 8 3 9 0 9 1 1S h e n o y M，B r a d b u r y MG，L e wi s MA，e l：a 1 Ou t c o me o f 2 Ka t a f u c h i R，Ki y o s h i Y，Oh Y，e t a 1 Gl o me r u l a r s c o r e a s a p r o g He n o c hS c h 6 n l e i n p u r p u r a n e p h r i t i s t r e a t e d wi t h lo n gt e r m n os t i c a t o r i n I g A n e p h r e p a t h y：i t s u s e f u l n ess a n d l i mi t a t i o n C l in i mmu n()s u p r e s s i o nP e d i a t r Ne p h r o l，2 0 0 7，2 2(1 0)：1 7 1 7一 Ne p h r o l，1 9 9 8，4 9(1)：1 8 1 7 2 2(收稿：2 0 1 00 8 1 9 修 回：2 0 1 00 91 7)盛盘监盛监逝壶监 妊 出 窖；拿妇 出业出业妇盛出 船盛 出血 盥嵌逝业出生业 业 作 者 编 者 读 者 本刊关于论文中插图的要求 使用 中文表述，表 图、文字描述三者之问应无重复。图前应有正文文字表述见该图(即先见文 字后见 图)，不 能以 图代替正文。图序、图题、标 目、图例、物理量 和单位设置规 范。均应有图序号和图题，图序 号用 阿拉伯数字。全 文只 有 1 幅插 图时，图序号为图 1。图例一般标注在图形 内的空 白处，也可标注在图形 与图题之间。(1)线条图应大小适中、线条均匀、主辅线分明。纵、横坐标轴线应垂直。纵、横坐标标值线一般应标注在坐标轴 线内侧。坐标名称与标值数列的间距在图形缩放后应约 2 r n l T l，坐标标值与坐标轴线的间距在图形缩放后应约 1 1 T II I 1。图形高度与宽度之比一般 以 5：7为宜。(2)坐标 图纵、横 目标 的名称 一般为量或测试项 目及其单位符号，分别居中置 于纵坐标轴线的外侧和横坐标轴线 的下方。左、右纵坐标名称 的书写均 自下而上，顶左底 右；横坐标名称 的书写 自左至右。图 中的量、单 位、符号、缩略 语等必须与正文一致。(3)条图各直条宽度以及各直条之问的间隙应相等。间隙的宽度一般为直条宽度的1 2，或与之相等。条图指标 数量的尺度必须从“0”开始，等距，不能折断。复式条图一组包括 2个及以上直条，直条所表示的应使用图例予以说 明。同一组的直条间不留空隙，各组内直条的排列顺序应一致。(4)半对数 图的纵坐标没有零点，起 点根据资料的情况确定：若起点 为 0 1，则第一单元为 0 1 1 0，第二单元 为 1 1 0，；后一单元的对数尺标指示数值为前一单元的 1 0倍。(5)点图的横轴代表 自变量，纵轴代表因变量。纵轴和横轴尺度的起点不一定从 0 开始，可根 据资料情 况来 定。点图的点一般用大小相等的实心圆表示，应注意核对图内画出的点数与图题中注明的总例(次)数相一致。(6)照片图要求 主要显示 的部分轮 廓清晰。病 理显微照片应标 明染色方法 和放大倍 数(例如：H E2 0 0)。实 物 照片涉及尺寸者应附有表示 目的物尺寸大小的标度。本刊编辑部