足踝部皮肤缺损的修复.pdf

足踝部皮肤缺损的修复宫旭1路来金1李雷刚2【摘要】目的探讨足踝部皮肤缺损的修复方法及疗效。方法2000年1月 2005年10月,对36例足踝部皮肤缺损分别采用同侧外踝上皮瓣或逆行腓肠神经营养皮瓣修复,其中男35例,女1例。年龄662岁,平均38岁。损伤原因:机器伤12例,车祸伤22例,感染1例,冻伤1例。其中急诊行皮瓣修复24例,12例于伤后7 d1个月手术,修复部位包括足背、足跟、前足和内、外踝,皮肤缺损范围5 cm4 cm20 cm10 cm。其中外踝上皮瓣15例15个皮瓣,切取皮瓣范围5 cm4 cm15 cm8 cm;逆行腓肠神经营养皮瓣21例22个皮瓣,切取皮瓣范围6 cm4 cm20 cm10 cm。就其术后疗效及两种皮瓣的成活率进行比较。结果术后外踝上皮瓣完全成活10个,完全坏死3个,尖端部分坏死2个。逆行腓肠神经营养皮瓣完全成活21个,其中3个尖端出现表皮坏死;1个在术中即出现动脉供血不足,改行其他方法修复。术后经3周 6个月随访,两种皮瓣修复后的疗效相似,皮肤质地、厚度与足踝部相接近,皮瓣的痛、触觉为S0S1。修复足跟跖侧的两种皮瓣术后均较臃肿,皮瓣与跟骨之间存在滑动,皮瓣表面出现压迫性表皮坏死。结论外踝上皮瓣适用于内外踝部、足背近侧等距皮瓣供区较近的部位,皮肤缺损面积相对较小的创面;对于缺损较大或距离踝关节较远的足部创面,应采用逆行腓肠神经营养皮瓣,但有踝关节动脉网破坏严重时需谨慎应用。【关键词】足踝部逆行腓肠神经皮瓣外踝上皮瓣修复中图分类号:R658.3R622文献标识码:ACOM PARISON BET W EEN T WO D IFFERENT REPA IRING M ETHODS FOR SKIN DEFECTS OF FOOT ANDANKLE?GON G X u,LU L aijin,L I L eigang.D epartm ent ofH and S urgery,F irst H osp ital ofJ ilin U niversity,Changchun J ilin,130021,P.R.ChinaCorrespond ing author:LU L aijin,E2m ail:lulaijinhotm 【Abstract】ObjectiveTo explore a suitable repairing method for skin defects of the foot and ankle,and toevaluate the therapeutic effects of the different repairing methods.M ethodsFrom January 2000 to October 2005,36patients w ith skin defects of the foot and ankle underwent the repairing treatment,of whom 35 were males and 1 wasfemale,aged 5262 years,averaged 38 years.Of the 36 patients,12 had an injury by a machine,22 had a trafficaccident,1 had an infection,and 1 had a cold injury.A nd the injuries involved the dorsum of the foot,heel,forefoot,and medial or lateralmalleolus.The injurieswere respectively treated by 2 different repairing methods,the repair w iththe coverage by the lateral supramalleolar flaps and the repair w ith the coverage by the reverse sural neurocutaneousflaps.The skin defects ranged in area from 5 cm4 cm to 20 cm10 cm.The lateral supramalleolar flap was used in 15patients(15 flaps)w ith a flap area of 5 cm4 cm215 cm8 cm,and the reverse sural neurocutaneous flap was used in21 patients(22 flaps)w ith a flap area of 6 cm4 cm220 cm10 cm.W e retrospectively observed the therapeutic resultsand compared the success rates of the two methods.ResultsOf the 36 patients,15 underwent the repair w ith thecoverage by 15 lateral supramalleolar flaps;10 achieved a complete survival of the flaps,2 developed an epidermalnecrosis over the distal part,and 3 developed a complete necrosis.The other 21 patients underwent the repair w ith thecoverage by 22 reverse sural neurocutaneous flaps.Of the 22 flaps,21 had a complete survival,and only 1 failed tosurvive.The comparison revealed that there was no difference in the color,texture,and contour of the flaps betweenthe 2 repaired groups.A nd the patients in the 2 groups were equally satisfied w ith the repairing treatments.Thesensation of the flaps recovered to S02S1.ConclusionThe repairing of the foot and ankle skin defectsw ith the coverageby the lateral supramalleolar flaps or by the reverse sural neurocutaneous flaps can achieve a si m ilar good therapeuticresult.However,the repair w ith the lateral supramalleolar flaps is more suitable for the skin defect of a smaller areaover the medial or lateral malleolus,or the proxi mal dorsum of the foot;the repair w iththe reverse suralneurocutaneous flaps is more suitable for the skin defect of a larger area over the foot and ankle w ithout seriousdestruction of the malleolar arterial rete.【Key words】Foot and ankleM alleolus reverse sural neurocutaneous flapL ateral supramalleolar flapRepair作者单位:1吉林大学第一医院手足外科(长春,130021);2吉林省武警医院骨科通讯作者:路来金,教授,博士导师,研究方向:四肢软组织缺损的修复及腕关节损伤,E2mail:2021Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery,2006,Vol 20(12)足踝部皮肤缺损是骨科、手足外科常见的疾病,皮肤缺损面积大,常伴有骨骼、肌腱等深部组织外露,临床修复较为困难。以往多采用交腿皮瓣修复,手术次数多,病程长、疗效不佳。2000年1月 2005年10月,我科对36例足踝部皮肤缺损患者采用外踝上皮瓣或逆行腓肠神经营养皮瓣修复,疗效较好,成功率高。1临床资料1.1一般资料本组男35例,女1例。年龄662岁,平均38岁。损伤原因:车祸伤22例,机器绞伤12例,感染1例,冻伤1例。损伤部位:足背皮肤缺损20例,足跟皮肤缺损5例(其中1例为双侧足跟),内、外踝皮肤缺损9例,前足皮肤缺损2例。皮肤缺损范围5 cm4 cm20 cm10 cm,5例伴不同程度的跖骨骨折和伸趾肌腱断裂;其中急诊行皮瓣修复24例,另12例于伤后7 d1个月手术。1.2手术方法1.2.1外踝上皮瓣以腓骨小头与外踝尖连线的前方2 cm的平行线为皮瓣的轴心线,以外踝上方5 cm为皮瓣旋转点,根据受区皮肤缺损的形状、大小及旋转点距受区最近点的距离,在轴心线上设计皮瓣及蒂部。沿设计皮瓣前缘切开皮肤、皮下及深筋膜,至小腿前肌群的肌膜,在深筋膜和肌膜之间向后分离至小腿前外侧肌间隔;切开皮瓣蒂部皮肤、皮下组织,在皮下组织与深筋膜之间向两侧分离,以小腿前外侧肌间隔为中心,保留约2 cm宽的深筋膜蒂部;然后切开皮瓣后缘,在深筋膜和肌膜之间向前方分离至小腿前外侧肌间隔;沿腓骨用电刀在其表面切断小腿前外侧肌间隔在腓骨上的附着点,直至皮瓣旋转轴点,完成皮瓣分离;皮瓣通过皮下隧道或开放隧道修复受区。1.2.2逆行腓肠神经营养皮瓣以窝的中点与外踝和跟腱连线中点的连线为皮瓣轴心线,旋转点位于轴心线上、外踝上方5 cm,皮瓣的近端不超过窝。根据受区大小、形状及旋转点距受区近端的距离,在轴心线两侧设计皮瓣。切开皮瓣的外侧缘至腓肠肌的肌膜,在深筋膜与肌膜之间向内侧游离,辨认小隐静脉和腓肠神经,并以其为中心,调整皮瓣的设计,随后切开皮瓣内侧缘;切开皮瓣蒂部皮肤,在真皮下向两侧游离皮肤,以小隐静脉为中心,保留皮瓣蒂部的宽度为4 cm;松止血带,观察皮瓣血运好,在皮瓣蒂部、近旋转点处结扎小隐静脉,通过皮下隧道或开放隧道修复受区。本组应用外踝上皮瓣15例15个皮瓣,切取皮瓣范围为4 cm5 cm8 cm15 cm;逆行腓肠神经营养皮瓣21例22个皮瓣,皮瓣范围为6 cm4 cm20 cm10 cm。皮瓣供区宽度缺损 5 cm时,采用游离植皮覆盖。2结果本组15个外踝上皮瓣完全成活10个,完全坏死3个,尖端部分坏死2个。22个逆行腓肠神经营养皮瓣成活21个,其中3个皮瓣尖端出现表皮坏死,经换药后痊愈;1个在术中即出现动脉供血不足,改行其他方法修复。术后经3周 6个月随访,两种皮瓣的疗效相近,成活皮瓣的质地、厚度与足踝部相似,皮瓣痛、触觉为S0S1。但对于足跟负重区的修复不理想,皮瓣较为臃肿,且皮瓣与跟骨之间存在滑动,皮瓣表面出现压迫性表皮坏死。本组成活皮瓣在术后均未行去脂、修整,患者对其外形、色泽、厚度均表示可接受。对于前足、内外踝及足背的皮肤缺损,患者在修复术后12个月可下地行走,而对于足跟的皮肤缺损,需拄拐下地行走(图1、2)。图1右足背皮肤缺损a术前b术后10 d图2右足第5趾撕脱伴前足皮肤缺损a术前b术后14 dFig.1The right dorsum of the foot skin defectaBefore operationbTen days after operationFig.2The avulsed wound of the f ifthdigiti-pedis dorsum of the right foot with a forefoot skin defectaBefore operationbFourteen days after operation3021中国修复重建外科杂志2006年第20卷第12期3讨论3.1足踝部皮肤缺损修复方法的选择对伴有骨、肌腱等外露的足踝部皮肤缺损,其修复方法大体可有三类,即传统的交腿皮瓣、小腿部的带蒂皮瓣及各类游离皮瓣。随着近年来各级医院治疗水平的提高,交腿皮瓣一般不作为修复足踝部软组织缺损的首选方法,多采用小腿部的带蒂皮瓣或各类游离皮瓣进行修复对于足踝部软组织缺损的修复,游离皮瓣多采用大腿部的皮瓣,如股前外侧皮瓣、阔筋膜张肌皮瓣或股薄肌肌瓣等,也有采用肩胛皮瓣等躯干部的游离皮瓣;前者具有皮瓣供区与受区在同一手术野,术中不需改变体位的优点,因此临床中在选择游离皮瓣修复足踝部皮肤缺损时,多选用大腿部作为游离皮瓣的供区。但上述游离皮瓣具有游离皮瓣的共同缺点,如手术操作相对复杂,手术时间较长;其次,足踝部的软组织缺损多需一期修复,由于创面污染较重,术后感染的几率大,而一旦感染,易造成皮瓣吻合口的栓塞,从而增加了手术风险。另外,大腿部皮下脂肪远较足踝部厚,修复术后皮瓣明显臃肿,二期多数患者需去脂修整。小腿部带蒂皮瓣具有上述大腿部游离皮瓣的优点,手术在同一术野,术中不需改变体位;同时手术操作简便,手术耗时短,本组皮瓣的切取多数在30 m in内完成,而且术后护理简便,对于污染较重的创面可在术中留置灌洗引流。与大腿部的游离皮瓣比较,小腿部带蒂皮瓣的最大优点在于其皮下脂肪少、肤色、质地与足踝部接近,术后多数患者不需去脂修整,同时皮瓣切取的面积大,与游离皮瓣相接近,一般均可满足足踝部皮肤缺损的修复126。因此,对于足踝部皮肤缺损的修复同样应遵循上肢软组织修复的原则,既能通过植皮覆盖的决不采用皮瓣修复,能通过就近带蒂皮瓣修复的决不应用游离皮瓣。对于足跟负重区皮肤缺损,应用上述两种皮瓣均不理想,术后皮瓣较臃肿,不耐磨,且皮瓣与跟骨之间存在滑动,患者感觉不适。修复足跟负重区最理想皮瓣为足底内侧皮瓣,对伴有内踝部损伤者,不能应用足底内侧皮瓣时,上述两种皮瓣亦可作为修复方法7。对足跟非负重区,如足跟后侧,上述两种方法的修复疗效较好,皮瓣较其它的修复方法薄,术后不影响患者穿鞋。3.2外踝上皮瓣与逆行腓肠神经营养皮瓣的比较外踝上皮瓣与逆行腓肠神经营养皮瓣的修复术后疗效相似,在外形、色泽、质地方面患者均可接受,二者术中操作时间相当。从手术成功率或安全性的角度,外踝上皮瓣的手术成功率不如逆行腓肠神经营养皮瓣6;本组15例外踝上皮瓣完全坏死3例,占20%,分析其失败原因认为,外踝上皮瓣的供血主要是通过腓动脉的终末穿支提供,而该动脉穿支在不同的个体分布不同,即使保留较宽的蒂部,且旋转点位于外踝上5 cm以上,在修复距离旋转点较远的足部皮肤缺损时,由于蒂部较长,该动脉穿支不能对皮瓣提供足够的供血。本组应用逆行腓肠神经营养皮瓣者,1例为足背及内踝部的大面积皮肤缺损,同时合并感染,足背动脉、胫后动脉均于踝关节附近栓塞、断裂,踝关节动脉网遭到破坏,皮瓣在切取后即发现皮瓣供血不足,改行其他术式修复;余患者皮瓣术后均顺利成活,无明显危象;虽有个别较大的皮瓣尖端出现表皮坏死,但并不影响整体治疗效果。我们认为,适用于外踝上皮瓣修复的部位包括内外踝部、足背近侧等部位,缺损面积相对较小,受区与旋转点距离较近,所形成的皮瓣蒂部相对较短,可保证皮瓣的成活;对于较大面积或距离受区较远的创面,应采用逆行腓肠神经营养皮瓣,但有踝关节动脉网破坏较重者应用该皮瓣时需谨慎。3.3儿童前足足背皮肤缺损的修复由于儿童的足部尚未发育成熟,足的长轴较短,外踝上皮瓣与逆行腓肠神经营养皮瓣均可通过皮下隧道修复前足足背部的软组织缺损;这一点不同于成人,上述两种皮瓣不宜修复前足,尤其是外踝上皮瓣,由于蒂部过长,动脉穿支距离皮瓣受区过远,术后难以保证其成活。4参考文献1M asquelet AC,RomanaMC,Wolf G.Skin island flaps supplied bythe vascular axis of the sensitive superficial nerves:anatom ic studyand clinical experience in the leg.Plast Reconstr Surg,1992,89(6):111521121.2裴斌,胡居华,李德胜,等.腓肠神经伴行血管蒂岛状皮瓣的临床应用.中国修复重建外科杂志,2000,14(4):2232224.3吴中强,关志广.腓肠浅动脉逆行岛状筋膜皮瓣急诊修复下肢创伤性皮肤软组织缺损.中国修复重建外科杂志,2004,18(4):3072308.4王云亭,林朋,苏伯固,等.远端为蒂的外踝上皮瓣修复足背软组织缺损.中华骨科杂志,2001,21(3):1522153.5LeeYH,RahSK,Choi SJ,etal.Distallybasedlateralsupramalleolar adipofascial flap for reconstruction of the dorsum ofthe foot and ankle.Plast Reconstr Surg,2004,114(6):147821485.6Voche P,M erle M,Stussi JD.The lateral supramalleolar flap:experience w ith 41 flaps.Ann Plast Surg,2005,54(1):49254.7Benito2Ruiz J,Yoon T,Guisantes2Pintos E,et al.Reconstructionof soft2tissue defects of the heel w ith local fasciocutaneous flaps.Ann Plast Surg,2004,52(4):3802384.(收稿:2005209226修回:2006204206)(本文编辑:周淑英俞军)4021Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery,2006,Vol 20(12)