新生儿先天性肾上腺皮质增生症20例临床分析.pdf

DO I:10 13969/j 1 issn11673-6710120101041008作者单位:100045首都医科大学附属北京儿童医院新生儿中心内科通讯作者:丁翊君,电子信箱:ding_876 msn1com#论 著#新生儿先天性肾上腺皮质增生症20例临床分析丁翊君 林影 王亚娟 邵芳 =摘要 目的 探讨新生儿期先天性肾上腺皮质增生症(CAH)的临床特点、诊断及治疗。方法 选择 2002年 2月至 2009年 6月本院新生儿病房收治的 CAH 患儿,总结其临床表现、血钾、血钠、血 17羟孕酮、睾酮、雌二醇及肾上腺 B超等特点,进行诊断及分型,分析其激素治疗和预后情况。结果 共收治 20例 CAH,21羟化酶缺乏失盐型 11例,单纯男性化型 9例。10例出现肾上腺危象。1例确诊后放弃治疗,余 19例好转出院。随访 10例,其中 3例感染后病情加重,再次住院治疗;3例继续应用小剂量激素维持,感染后无明确病情加重;2例已停止应用激素,除皮肤黑外,其余生长发育均正常,感染后亦无病情加重;2例死亡。失访 10例。结论 新生儿期 CAH 以 21羟化酶缺乏最为常见,易发生肾上腺危象,激素治疗有效,部分患儿是否不需终身服用激素值得探讨。=关键词 先天性肾上腺皮质增生症;类固醇 21羟化酶;婴儿,新生Clinical analyses of 20 newborn cases w ith congenital adrenal hyperplasia DING Yi-jun,LI NYing,WANG Ya-juan,S HAO Fang1 Neonatal Center,Beijing Children sH ospital Affiliated to CapitalUniversity of M edical Science,Beijing 100045,ChinaCorresponding author:DING Yi-jun,Email:ding_876 msn1com=Abstract Objective To investigate clinical features,diagnosis and treat ment of neonatalcongenital adrenal hyperplasia(CAH)1M ethods All cases of neonatal CAH adm itted to the neonatalcenter in Beijing Childrenp sH ospital from February 2002 to June 2009were included for this study1 Theclinicalmanifestations,serum test results and adrenal ultrasound of each case are summarized to diagnoseand sub-type to evaluate the hormone treatment and prognosis1 Results Among the 20 cases of CAH,11caseswere sub-typed as21-hydroxylase deficiency sal-t losing form,and 9 cases as si mple virilizing for m110 cases of CAH have been presented as adrenal crises1 After treat men,t19 cases showed clinicali mprovement and were discharged;one case refused treatment after diagnosis1 Therewere 10 cases underfollow-up,and 10 cases lost contact w ith the center1 W ith the follow-up cases,three cases have beenexacerbated by infection and re-hospitalized;three cases havem aintained by a small amount of hor monetreat mentw ithout exacerbations after the infection1 Two cases ceased hor mone treatment and are grow ingand developing normally in addition to having dark skin1 The remaining 2 cases deceased1 Conclusion Themost common for m ofCAH in neonatal period is caused by 21-hydroxylase deficiency that is prone toadrenal crisis1 Corticosteroid therapy is an effective treatment but whether some patientsmust continuelife-long hor mone treat m ent isworth further research1=Keywords Congenital adrenal hyperplasia;Steroid 21-hydroxylase;Infan,t ne wborn#216#中国新生儿科杂志 2010年第 25卷第 4期 先天性肾上腺皮质增生症(congenital adrenalhyperplasia,CAH)是常染色体隐性遗传病,由于皮质激素合成过程中所需某些酶缺陷所致。皮质醇合成不足,使血中浓度降低,由于负反馈作用刺激垂体分泌促肾上腺皮质激素(ACTH)增多,导致肾上腺皮质增生并分泌过多的皮质醇前身物质,临床产生一系列症状。以 21羟化酶缺陷症最多见,11B羟化酶缺陷症次之,其余类型极少见 1。新生儿期起病者,常病情重、易误诊,若未及时诊断与合理治疗,可造成新生儿死亡。现对我院新生儿病房 2002年2月至 2009年 6月收治的 20例新生儿 CAH进行总结,以提高对此病的认识。对象和方法11研究对象:选择我院 2002年 2月至 2009年6月收治的明确诊断、资料完整的新生儿 CAH 作为研究对象。21方法:诊断标准 1:(1)临床表现:单纯型:女性男性化或男性假性性早熟,肤色深;失盐型:除以上表现外尚有呕吐、腹泻、脱水、酸中毒及低钠、低氯、高钾血症等表现。(2)实验室检查:女性患儿染色体均为 46,XX。血 17羟孕酮明显升高。血皮质醇浓度正常或偏低。睾酮升高。血管紧张素和醛固酮可不同程度增高。醛固酮在单纯男性化者可正常或偏低。(激素检查时间均在激素治疗前,ACTH 及皮质醇均未检测节律,仅取早晨 8:00血作为诊断依据)。血电解质:低血钠、高血钾、酸中毒。结 果11一般资料:共入选 20例 CAH 患儿,男 18例,女 2例。发病日龄:5 d 11例,10 d 2例,25 d 7例。早产儿 2例(出生体重分别为 2150、2950 g),足月儿 18例(出生体重 2750 4050 g)。有可疑家族史 2例,宫内窘迫、生后窒息各 1例。10例出现肾上腺危象。住院时间 1 30 d,平均 12 d。21临床表现:以呕吐、腹泻、腹胀等消化道症状入院 4例;因反应差,以败血症、化脓性脑膜炎入院6例;以黄疸入院 6例;因口周发绀、吐沫、气促等呼吸道症状入院 2例;因抽搐入院 2例。20例患儿均有皮肤、黏膜色素沉着,以口唇、乳晕及外阴部为著。精神差、喂养困难 16例,入院体重较出生体重下降14例;呕吐 5例,腹泻及腹胀各 1例;发热及抽搐各2例;5例伴有脱水,体重下降 6%1917%;休克 3例,住院查体及相关检查后发现有 CAH 表现。男性患儿睾丸大小均正常,阴茎粗大 5例。2例女性阴蒂肥大伴有尿道下裂。31 实验 室检 查:低钠 血症(10712 12719mmol/L)11例,高钾血症(5171 8138 mmol/L)15例,查血气的 17例患儿中代谢性酸中毒 9例(BE-616-1219)。1例心电图有典型高钾表现(T波高尖),血钾 8138 mmol/L,其余 6例高血钾患儿(5197 7193 mmol/L)心电图正常。11例查血 17羟孕酮,均升高(9155 277166 ng/m,l 正常值:011 115 ng/m l)。20例中 17例血 ACTH 升高(50 1250 pg/m,l 正常值:0 46 pg/m l)。皮质醇 13例正常,5例降低,1例升高,为 3117 Lg/dl。20例睾酮均增高(126 399317 ng/d,l 正常值:0 3914ng/dl)。查 12例雌二醇均升高(18 64411 pg/m,l正常值:0 1415 pg/m l)。检查 4例肾素活性,3例升高(411 2613 mg#m l-1#h-1),1例正常。检测 5例血管紧张素,4例升高(13718 800 pg/m l),1例正常。检测 5例醛固酮,4例升高,1例正常。肾上腺 B超 19例,17例双侧肾上腺增大,1例饱满,1例正常。7例行腹部 CT,4例双侧肾上腺增大,1例正常,1例饱满,1例增粗。2例女性患儿染色体检查均为 46,XX。41治疗及转归:1例确诊后放弃治疗,其余 19例均应用激素治疗。其中 10例出现肾上腺危象,予5%碳酸氢钠及 019%氯化钠静脉滴注纠正酸中毒及扩容,氢化可的松 100 150 mg#m-2#d-1静脉滴注,1 3 d后逐渐减量,1周左右改为口服醋酸可的松 20 25mg#m-2#d-1。9例直接予醋酸可的松 20 25 mg#m-2#d-1口服,同时奶中补食盐 1 2 g/d。9例在糖皮质激素基础上加 9A氟氢可的松 0105mg/d,补充盐皮质激素。每周复查 1次血电解质,纠正电解质紊乱及酸中毒,病情平稳。1例住院期间合并化脓性脑膜炎。用激素治疗的 19例均病情好转后带药出院(主要是醋酸氢化可的松)。出院后电话随访,6例继续口服激素,3例感染后病情加重再次住院,3例感染后病情无加重;2例已停用激素,此 2例患儿中 1例血 ACTH 及血皮质醇正常,17羟孕酮轻度升高;另 1例血 ACTH 轻度升高,血皮质醇正常,17羟孕酮升高。除皮肤黑外,其余生长发育均正常,感染后亦无病情加重;2例在出生百天左右死亡,其中 1例自行停用激素;另 1例#217#中国新生儿科杂志 2010年第 25卷第 4期坚持口服激素,但病情无法控制,最终死亡。其余10例失访。讨 论据报道,CAH在新生儿中发病率为 1/16 0001/20 000 2-3。目前已能识别的有 6型,其中 21羟化酶缺乏最常见,约占 CAH 的 90%95%。根据21羟化酶缺乏程度不同,可分为失盐型、单纯男性化型和非典型 3种类型 3,其中失盐型最为经典。本组诊断 21羟化酶失盐型 11例,单纯型 9例。皮肤黏膜色素沉着是本病的特征性表现。从本组病例分析,17羟孕酮是诊断 21羟化酶的可靠指标。睾酮、雌二醇、ACTH、肾上腺 B超、CT对 CAH 的诊断意义较大。血电解质及血气分析有利于失盐型的诊断及判断病情轻重。典型的 CAH 皮质醇浓度低于正常,单纯型可正常或偏低。血管紧张素、醛固酮的分泌受体内钠、钾代谢及血容量的调节,可作为有条件检查项目。由于 ACTH、皮质醇及醛固酮水平存在昼夜节律变化,上午 8:00浓度最高,午夜最低,因此,本组均检测上午 8:00的激素水平,阳性率较高。对于 CAH 先证者的家庭,如为女性患儿,妊娠期孕母口服适量的地塞米松可有效预防生殖器畸形的发生 3。经产前治疗的胎儿出生身长、体重、外生殖器等发育基本正常 4。目前我国已有部分地区对新生儿进行 CAH 筛查,但是新生儿筛查对失盐型效果较好,对其他类型效果不明显 5。通过产前诊断、治疗及新生儿筛查,可有效防止新生儿肾上腺危象的发生,减少后遗症,降低病死率。CAH 的内科治疗主要是激素替代治疗。外科治疗主要针对因 CAH 引起的女性假两性畸形。目前认为最佳手术时间为出生后 2 6个月,此时患儿组织可塑性较强,心理损伤小。手术可根据畸形程度和特征设计手术方案,必要时外阴整形手术分 2次进行,对 CAH 患儿可能有更好的效果 6。CAH 易引起水电解质紊乱和酸碱失衡,若不及时诊治可危及生命。本组 20例患儿中有 10例出现肾上腺危象表现,应用激素治疗后病情缓解率达100%,因此早期及时治疗至关重要。本病一直被认为需终身服用激素治疗,但是随着医学的发展,有必要重新认识本病。在本组中有 2例 ACTH 升高不明显的患儿已停药 2年以上,目前生长发育良好,停药后病情无反复。因此,在新生儿期发病的 CAH 中,血 ACTH 处于临界状态或仅轻度升高是否与母体激素水平有关,为暂时性发病,是否不需立即应用糖皮质激素治疗或不需终身服药,值得进一步探讨。遗憾的是本组中失访病例较多,若能对患儿建立长期、规范化的治疗和管理,将更有利于提高患儿的存活率及生存质量。目前认为通过及时诊断和适当的治疗,CAH 患儿能达到合适的最终身高 7,并改善女性男性化、男性性早熟等症状,提高生育能力。参 考 文 献 1 胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学.第 7版.北京:人民卫生出版社,2002.2022-2027.2 van derKampH J,W it J M.Neonatal screening for congenitaladrenal hyperplasia.Eur J Endocrino,l 2004,151:U 71-75.3 罗小平,祝捷.先天性肾上腺皮质增生症的诊断及治疗.实用儿科临床杂志,2006,21:510-511.4 N i mkarn S,N ewM I.Prenata l diagnosis andtreat ment ofcongenital adrenal hyperplasia.Pediatr Endocrinol Rev,2006-2007,4:99-105.5 赵珏,王利权,金杭美.先天性肾上腺皮质增生症的诊治进展.中国妇幼健康研究,2008,19:140-143.6 HoepffnerW,Rothe K,Bennek J.Fem inizing reconstr uctivesurgery for ambiguous genitalia:the Leipzig experience.J Uro,l2006,175:981-984.7 Bonfig W,Bechtold S,Schm idt H,et a.l Reduced final heightoutcomein congenital adrenal hyperplasia under prednisonetreat men:t deceleration of growth velocity during puberty.J C linEndocrinoM etab,2007,92:1635-1639.(收稿日期:2009-10-26)#读者#作者#编者#致读者 为了解决本刊读者在新生儿科领域中遇到的普遍存在的热点、难点问题等,本刊特别设立了/专家答疑0栏目。本栏目刊出后,受到广大读者的关注与欢迎。为了更好地办好该栏目,欢迎读者将临床实践中遇到的问题,尤其是难点问题等,以电子邮件形式发给本刊(电子信箱:xinshenger1122 )。本刊将约请有关专家给予解答,以解决临床实际问题、活跃学术气氛。#218#中国新生儿科杂志 2010年第 25卷第 4期