疼痛评估单修改稿.doc

疼痛评估表
姓名 床号 性别 年龄 科室 住院号
患者目前诊断 导致疼痛的原因 （由管床医师填写）
一、疼痛评估
请在图中标明疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“Ｘ”标出
患者疼痛性质：（选择其他需要额外注明疼痛性质）注：在选项前打√，可多选
1. 酸痛
2. 刺痛
3. 跳痛
4. 钝痛
5. 绞痛
6. 胀痛
7. 坠痛
8. 钻顶样痛
9. 暴裂样痛
10. 撕裂样痛
11. 牵拉样痛
12. 压榨样痛
13. 放电样痛
14. 电击样痛
15. 烧灼样痛
16. 麻木样痛
17. 刀割样痛
18. 束带样痛
19. 轻触痛

其他
日期
疼
痛
评
分

天数

7

6

5

4

3

2

1

0

时间

日平均分

药名

剂量

药名: 0=无 1=盐酸吗啡即释片 2=吗啡针 3=盐酸羟考酮控释片 5=盐酸吗啡缓释片 6=芬太尼透皮贴剂
7= （剂量单位为mg） 注：平均分由医师填写

表一 第（ ）页

一、护理措施
1．安慰患者

2．宣教

3．卧床休息

4．患肢体位摆放

5．分散注意力

6．冷敷

7．热敷

8．通知医生

1

9．拒绝治疗

10．

11．

12．

13．

14．

二、止痛药物治疗不良反应记录及护理

不良反应
出现的日期

1．便秘

2．恶心

3．呕吐

4．嗜睡

5．眩晕

6．尿储留

7．肠梗阻

8．呼吸抑制

9．

10．

11．

12．

13．

责任护士签名

表二 第（ ）页

三、重度疼痛评估表

疼痛评分
10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

滴定开始24h （ 每小时评估一次 ）
开始日期及时间 结束日期及时间

时间

药名

剂量

途径

药名：0=无 1=盐酸吗啡即释片 2=吗啡针 3=盐酸羟考酮控释片4=硫酸吗啡控释片5=盐酸吗啡缓释片 6=芬太尼透皮贴剂
7= 剂量单位为mg
备注：

表三 第（ ）页
疼痛评估填写说明：
表一：
20. 蓝笔在最疼痛部位画叉。
21. 疼痛评分：红笔画叉。
22. 疼痛评分
（1）0-3分：8-20
（2）4-6分：6-12-18-24或q6h
（3）7-10分：从到达7分开始计时，在表三上连续24小时q1h评分再转表一继续观察。
（4) 临时用药记录方可在药品和剂量栏记录；长期用药在表格之外的下方进行备注。
表二：
1. 每日观察，9am由责任护士评估，用黑笔打勾。
2. 护理措施是指有关疼痛的措施，责任护士需每日有针对的进行护理并记录，打勾。
表三：
1. 每小时评估一次。
2. 病人夜间休息应在次日做回顾性评估，并绘制在表三上。