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破 彳 4 一 儿童创伤后应激障碍的特点和治疗 郑琰 摘要突发灾难事件常常引起创伤后应激障碍(P T S D)，儿童与成人一样也会罹患 D 的观点已 逐渐为人们接受。本文就儿童V r S D 的症状表现、特点及干预治疗进行介绍，试图为我国重大突发灾难 事件后儿童P T S D 的干预提供参考依据。关键词P T S D 症状特点治疗 灾难事件因其突发性、不可预测性常使人难以有效抵 御，从而引发个体的一系列生理、心理和行为应激反应。儿童 由于身心发展水 平的限制，经历灾 难后容易产生各 种 心理及行为问题，严重者会出现创伤后应激障碍(P o s t t r a u ma t i c S t r e s s D i s o r d e r，P T s D)。以往研究认 为，1 4 周岁 以下 的儿童，包括学龄前期儿童、学龄期儿童、青春前期儿童，不会罹 患P T S D。而L e o n o r e T e r r 对遭绑架 的儿 童进行 的研究 发现 事实恰好相反 伴随着威胁生命的创伤性事件 的发生，P T S D 也会在儿童身上产生。研究表 明，P T S D 有可 能阻碍儿童 日后独立性 和 自主性 等健康心理的发展。因此，对于儿童P T S D，若处理不 当，其影响将可能持续 数年、数十年，甚 至是 受创者 的一 生。在 对成人社交焦虑 障碍与童年时期经历 的创 伤事件 的 关系的研究中，发现两者呈现密切相关。4 因此，对经历 创伤事件的儿童进行心理干预和治疗，显得尤为必要。2 0 0 8 年5 月1 2日，四川发生汶川特大地震，很多儿童经 历亲人离丧、家园被毁甚至身体伤残的创伤。健康成长受 到影响。因此，给予他们更多的关注就显得非常重要。本 文在整合相关文献资料的基础上，结合儿童P T S D 的特点，对儿童P T S D的症状 表现、特 点及 目前 主要 的治疗方法进行 情境陶冶法等；第三层面是培育德性的方法，主要是生活 体验、感悟、选择与建构法。当然三个层面的方法是相互 贯通的提高道德认识是基础，实践锻炼和情境陶冶是由 知转化为行的保证，也是陶冶情感、净化心灵解决道德冲 突的根本方法，生 活体 验、价值选择、主动建构是最 终养 成德性重点。整体而言，德育方法是由道德认知法、情感 激励法、实践锻炼法、生活体验与感悟法和 自主选择与建 构法 的有机统一。f 本文是全 国教 育科学“十一 五”规 划2 0 0 9 年度教育 部重点课题“改革开放3 O 年我国德育基本理论发展研究”(编号：D E A 0 9 0 2 7 8)；江苏大学校人文基金项 目“改革开 放3 0 年我 国道德教 育理论发展研 究”(编号：J D R 2 0 0 8 B 1 1)的阶段性成果。注释：1 付轶 男国家政策的回归 新世 纪俄 罗斯思想道德教育 发展走 向 J 比较教育研究，2 0 0 3(3)72 2 叶澜 新基础教育探 索性研 究报告集 M 北京：三联书 店 1 9 9 9：1 9 8 3 美嘉格伦 网络教育：2 l 世纪的教育革命 M 万小 器，译 北京：高等教育 出版社，2 0 0 0：序言 4 詹 万生认 真 总结，坚定信 心，深 入研 究，不断 前进 J 德育信 息，1 9 9 9，(1)(5 上海市 中小学思想品德和思 想政 治课教 材编写组 改革课 程 内容形成德育教 材特 色 J 上 海教育，1 9 9 9，(3)6 张来春 各 国重新 定义德 育核 心 问题 J 上海教 育，2 0 0 7，(4 A)7 国际2 1 世纪教育委员会向联合国教科文组织提交的报告 教育一财富蕴藏其中 M 北京：教育科学出版社，1 9 9 6：8 5 8 德黑格尔 法哲学原理 M 范扬，张企泰，译 北 京：商务印 书馆，1 9 7 9：1 7 0 (张忠华：江苏大学教师教育学院教育科学研究所所 长教 授硕士 生导 师：王青华：江苏大 学教 师教育学 院 江苏镇江2 1 2 0 1 3 责任编辑：洪淑媛)介绍。一、儿童P T S D的症状和特点 许多研究者认为，儿童P P S D 症状与成人P T S D 的核心症 状类似，5 主要包括：表现出害怕、恐惧、无助的迹 象，并引发紊乱或激动不安的行为；表现出再体验、再 扮演的重复行为或做没有具体内容的噩梦；回避与创伤 相关的刺激，主要表现为避免想象、麻木、完全拒绝承认 或讨论创伤性经验等；过度唤醒。此外，P T S D 经常伴随 着一些其他的临床表现和共病特征。如注意和记忆功能受 损等，6 同时 还会表现 出一些诸 如 胃痛、头痛 等生理 症 状。相 比之下 不少研究者认 为儿童P T S D 具有一些 独特特 征。患有P T S D的儿童与成人相比，出现较多的是重现创伤 感受、警觉 性过高、强烈 的生理反应、强烈 的心理痛苦 和 烦恼及反复 闯入 的痛 苦回忆。而 出现较少 的症 状是情感 麻 木 与回避。7 由于创伤事件的性质不同，儿童表现 出来 的 症 状也有所不 同。另外，有研 究者指 出不 同年龄 阶段 的儿 童有不同的反应。例如学前儿童的反应通常是急躁、呆滞、睡眠失调、畏惧夜 晚、发展退 化、粘人：学龄儿童 则表现 为拒绝上学、出现攻击行为、退缩、注意力下降、成绩下 降、胃痛、头痛等；而青春前期的儿童则可能出现 自我伤 害 的行 为、问题行 为、分离症 状、丧失现 实感 以及 物质滥 用，甚至产生 自杀念头。I 8 3 二、儿童P T S D的治疗 儿童P T S D 症状表现 一些 与成人不 同的独特特征，而 不 同年龄阶段 的儿童 又有 不同的P T S D 症状 表现 因此 需 要结合儿童的身心发展特点来选择适宜的干预技术或治疗 方法。在此，重点介绍在 临床实践 中应用较为广泛 的几 种 疗法，包括认知行 为疗法、暴露疗法和其他疗 法。(一)认知行为疗法 认 知行 为疗 法(C o g n i t i v e B e h a v i o r T h e r a p y，C B T)是常用的心理治疗方法。研究者对经历过 自然灾害、性虐 待、车祸、被劫持等创伤事件的儿童P T S D 患者进行了干预 效果的研究，(结果表明，认知行为疗法对改善儿童 P T S D 症状有效。很多人认 为 认知行为疗法是儿 童P T S D 患 者的支柱性疗法。P i n e 和C o h e n 从大量的儿童心理健康领域 的数据中得出：对创伤后儿童的最佳早期治疗必须包括认 73 知行为疗法。(“1 特点和疗效，C B T 不是一种单一的治疗方法，而是一系列治疗方法和 干预技 术的总称。这组方法强 调认知活 动在心理或 行为 的 发生与转化中所起的作用。其主要目标是减轻P T S D 的症状，特别是重复体验、闯人性思维、高唤醒、回避行为等主要 症状。另外，发展积极的应对技能、增加个人的控制感和 保持良好状态也是C B T 的治疗目标。N 2 1 对于地震后 的P r r S D 儿童，短期 的认 知行为疗法 被认为 有较好的疗效，因此在临床实践中被广泛应用。它不仅能 够迅速减少P T S D ,J 主要症状以及抑郁症状，还能提高儿童 主动克服焦虑的能力，且疗效能够保持多年。因此，对于学 龄儿 童，C B T 成 为治疗 师的首选。而对学 龄前 的儿 童，首选的治疗 法则址以游戏为主的暴露治疗，此过程 中 儿童 可以 岔个 支持 的环境中面对并努 力解决 困扰 创伤体验的因素，I：多专家建议，对于地震后的P T S D J I 童，应协 同认 知疗法、行 为治疗及 以家庭为基础 的干预等 多种 疗法进行治疗。2 c B T 技术 C B T 的一些具体操作方法主要包括：想象创 伤场 景或不 良情绪并加以控制；对创伤经历、症状的重新认知；对创 伤情景分等级并采用放松技术：伙伴交流和焦虑管理等方 法。这些技术不仅可以在儿童中单独进行，还可以适当组 织家 长进 行辅导，并 可 以利用 学校环境 在学生 的正 常学 习 过程中开展。儿童P T S D的认知行为疗法的核心是。在安全的治疗环 境中使用想象以及暴露技术。在想象暴露(I m a g i n a l E x p o s u r e)中，要求儿童想象和重新叙述创伤性体验。如果暴露 治疗对 闯入和 回避症状有较好干预结果 C B T 技术将用来干 预更广泛的一般反应，如睡眠问题、气愤、行为问题、晚 间遗尿、分离焦虑、持续性悲伤 反应 以及广泛焦虑等。3 C B T 疗方案 情感和人际调节的叙述性故事讲述技术(T h e S k i l l s Tr a i ni n g i n Affe c t a n d I n t e r pe r s o na l Re g u l a t i o n wi t h Na r r a t i v e S t o r y T e l l i n g，简称S T A I R)，由纽约大学儿童研究中心的创 伤和应激研究所发起，是一项结合了多项治疗方 法的C B T 模 式的早期干预方案，专门针对儿童的P T S D。该治疗方案的 结果显示，诊所、学 校、社 区等机构可 以采 用该方 案治疗 患有P T S D 的儿童，且既可用于个人治疗也可用于团体治疗。S T A I R 的主要 目标包括：辨认和标记感受、发展情绪调 节技能、人 际间悲 伤减轻处理练 习、掌握 自尊或 自我效能 么 ，素 彳 4 0-o 生 ：一 月 号 上 坐 月 么 ，r 感建立任务。该方案的课程为1 6 周前1 O 周主要学习心理 教育和情绪调节的技术，认知加工或重建，调节人际关系。后6 周则主要进行叙述性故事讲述治疗，这是模拟想象暴露 的一种方式。在整个方案中，儿童要接受的治疗内容包括：心理教育(P s y c h o e d u c a t i o n)、情绪调节(A f f e c t R e g u l a t i o n)、发 展人 际技 能和其他 技能(I n t e r p e r s o n a l S k i l l D e v e 1 o p m e n t)辨别关于自己的积极信念、建立 自尊、讲述叙述 性故事(N a r r a t i v e S t o r y T e l l i n g，N S T)等。1 5(二)暴露疗法 暴露疗法(E x p o s u r e T h e r a p y)是广泛应用的治疗P T S D 的方 法。已有研究 显示，暴露疗 法具有较强 的可操作 性和 有效性。16 暴露疗法有许多变式，应用于不同的情况和 不同的人群，操作技术方面也呈现出与其他疗法相配合协 同使用的趋势。国外的研究者认为，暴露疗法适用于不同 创伤类型，如战争创伤、自然灾害、家庭暴力等的P T S D)L 童群体，对其有一定疗效。暴露疗法一般采用个体治 疗 的形式，整个治疗约9 1 2 次，每周 1 次，每 次大约为9 0 分 钟 1 2 0 分钟，每次治疗均以回顾作业开始，以布置新的作 业结束。【l 8 针对儿童P T S D 患者，治疗师应向其及其家人 介绍整个治疗程序。C l a u d i a C a t a n i 等人在斯里兰卡东北部 对遭受常年战乱和海啸袭击的儿童分别采用叙事暴露疗法 和冥想一放松疗法，进行为期6 个月，每周一次的团体治 疗。培训内容包括基本咨询技能、心理健康诊断、创伤治 疗的叙事暴露疗法以及冥想一放松操作流程。研究结果表 明。这种疗法产生了良好的效果。(三)其他干预方法 I 眼动脱 敏和再加工 研究证实，眼动脱 敏和再加工(E y e m o v e me n t d e s e n s i t i z a t i o n a n d r e p r o e e s s i n g E M D R)是一项针对成人P T S D 的有 效技术而很多事实也表明E M D R 对治疗儿童P T S D 也是有 效 的。在 C h e m t o b，N a k a s h i m a和 C a r l s o n(2 0 0 2)的实验 中患有P T S D的儿童 在接受了E MD R的治疗后，压抑和 焦虑水平显著下降，这表明这一方法运用于儿童是很有潜 力的。E MD R 的操作过程主要是：集中注意于一个从一边移动 到另一边的物体(通常是治疗师的手指)，同时集中注意于 创伤记忆以及伴随于此的想法和身体感觉，这个过程持续 2 0 3 O 秒。稍后重复这个过程，所不同的是在眼动的同时将 注意力集中于一个积极的回忆。整个治疗过程一般需要持 续8 次。2 1 2 艺术疗法 74 通过绘画、手工等艺术创作的方法来缓解儿童P T S D 症 状的方法称为艺术疗法。其中，绘画材料能帮助儿童以讲 述故事的方式阐述他们的经历，且绘画可以增加儿童的可 控制感；拼贴画材料因其固有的结构和易于被掌握的特点，能够刺激儿童已经麻木的想象力；三维材料的使用则可以 为儿童提供构建和重建他们周 围环境 的机会。(丝 此外，在治疗P T s D 儿童的临床实践中，还可以应用放 松疗法、药 物治疗、家庭 治疗 等，这些方法各 有优势，治 疗者可根据实际情况选择适合儿童的治疗方法。国内有关P T S D 治疗方面的研究较少其中以介绍国外 治疗理论和方法 的综述性文献居 多 如专门介绍P T S D的认 知理论及认知行为疗法等。其中，有研究者指出，可以引 导儿童通过画画或者玩沙盘游戏的方式将心中的痛苦创伤 表达出来：对于年龄稍大的儿童则采取分组讨论作文的方 式来表达创 伤 或者引导 儿童采用将悲痛写在 纸上然后 掩 埋 的方式 面对过去 将理 想写在纸上然后 放飞的方式展 望 未来，从而使他们积极重构 自己的心灵世界，开始新的生 活。也有研究者采用认知暴露疗法和药物治疗相结合 的方法治疗成人P T S D 患者，并取得了一定成效 而这 是否也能推广到儿童P T S D 患者身上，还有待进一步的研究。三、展 望 儿童P T S D 得到越来越多的社会关注，研究也越来越深 入。但对儿童P T S D的发病特点、规律、生理机制等许多方 面，仍不甚清楚。对它的正确认识和诊断也呈现出不足。目前，国内对P T S D 的治疗 和干预方 面的实证 研究非 常少。5 l 2 汶川地震 发生后，对P T S D 进行 有效治疗 的需求 剧增，加之目前国内对P T S D 的研究现状，增加了有关P T S D 治疗的 实证研究的迫切性。在引进新技 术取得大量研究 成果 的背 景下，诸 如脑 成 像技术等新技术在儿童P T S D 的研究中发挥的作用还相当不 足。另外，没有专门针对儿童P T S D 的筛查量表或诊断工具，而这是亟待完成的工作。此外 国内目前缺乏大量受过严格专业训练、经验丰 富 的治疗师和相关工 作者。在地震后 的一段时 间中，心理 工作者采取了各种治疗方法和干预手段，但是这些工作究 竟效果如何还无从确切得知，有的因为经验不足或专业知 识不够而错过最佳时机，耽误了儿童P T S D 的病程，甚至有 的治疗不当出现了“二次伤害”这些都对广大心理工作 者具有警示的作用。因此，对各种疗法的临床运用还需要 进行更加深人的研究。而在在实践过程中，像C B T 疗法、暴 露疗法、艺术疗法等常见而又被证实有效的治疗方法应该 得到更广泛的运用和推广。与此同时，专门针对儿童身心发展特点的具体治疗方 法也是未来的研究方向，这一方面依赖于结合发展心理学、妇幼心理学、儿童医学、临床心理学等多学科的理论研究，也依赖于临床实践中的观察和探索。且目前国内采用的各 种疗法多是借鉴国外的现有模式，如何将其与国内的实际 情况结合。建立符合中国儿童发展特点而又易于操作的治 疗模式也是未来 的一个工作 重点之一。注释：1 T E R R L C C h i l d r e n o f C h o w c h i l l a：A S t u d y o f P s y c h i c T r a u ma J P s y c h o a n a l y t i c S t u d y o f t h e C h i l d，1 9 7 9，3 4：5 4 7 6 2 3 2 T E R R L C C h o w c h i l l a r e v i s i t e d：T h e e f f e c t s o f p s y c h i c t r a u-ma f o u r y e a r s a f t e r a s c h o o l-b u s k i d n a p p i n g J A me ri c a n J o u r n al o f P s y c h i a t r y，1 9 8 3，1 4 0(1 2)：1 5 4 3 (3 邹韶红，张亚林 儿 童期创 伤与成人社 交焦虑 障碍 J 医学与社会，2 0 0 6，1 9(1 2)：3 O 一 3 1 4 B R OD A T Y H，J OF F E C，L U S C O MB E G，e t a 1 V u l n e r a b i l i t y t o p o s t-t r a uma t i c s t r e s s d i s o r d e r a n d p s y c h o l o g i c a l mo r b i d i t y i n a g e d h o l o c a u s t s u r v i v o r s J I n t e rna t i o n a l j o u r n al o f g e ri a t ri c p s y c h i a t r y，2 0 0 4，1 9(1 O)：9 6 8 9 7 9 5 D YR E G R O V A，YU L E W A r e v i e w o f P T S D i n c h i l d r e n J C h i l d a n d A d o l e s c e n t M e n t a l H e a l t h，2 0 0 6，1 l(4)：1 7 6 6 B U T C HE R J N，MI N E K A S，Ho o l e y J MA b n o r ma l p s y e h o l o g y M P e a r s o n A l l y n a n d B a c o n，2 0 0 4：1 5 2 1 5 3 7 赵丞智，李俊福，王明山，等 地震后1 7 个受灾青少年P T S D 及其相关因素 J 中国心理卫生杂志，2 0 0 1，1 5(3)：8 9 5 9 0 1 8 李 成 齐儿童 创 伤后 应激 障碍 的症 状 表现 与干 预 策略 J 中国特殊教育，2 0 0 6，7 2(6)：8 8 9 1 9 E HN T HO L T K，YU L E W P r a c t i t i o n e r r e v i e w：a s s e s s m e n t a n d t r e a t me n t o f r e f u g e e c h i l d r e n a n d a d o l e s c e n t s wh o h a v e e x p e ri e n c e d w a r-r e l a t e d t r a u ma J J o u r n a l o f C h i l d P s y c h o l o g y a n d P s y e h i a t r y，2 0 0 6，4 7(1 2)：1 1 9 7 1 2 1 0 1 0 S E Z I B E RA V，v a n B R OE C K N，P H I L I P P O T P I n t e r v e n i n g o n P e r s i s t e n t P o s t t r a u ma t i c S t r e s s Di s o r d e r：Ru mi n a t i o n F o c u s e d C o g n i t i v e a n d B e h a v i o r a l T h e r a p y i n a P o p u l a t i o n o f Yo u n g S u r v i v o r s o f t h e 1 9 9 4 G e n o c i d e i n R w a n d a J J o u rna l o f C o g n i t i v e P s y c h o t h e r a P Y，2 0 0 9，2 3(2)：1 0 7 1 1 3 1 1 S M I T H P，P E R R I N S，Y U L E W C o g n i t i v e b e h a v i o u r t h e r 一 75 a p y f o r p o s t t r a u m a t i c s t r e s s d i s o r d e r J C h i l d P s y c h o l o gy a n d P s y c h i a t r y R e v i e w，1 9 9 9，4(0 4)：1 7 7-1 8 2 1 2 1 P E R R I N S，S M I T H P，Y U L E W P r a c t i t i o n e r r e v i e w：T h e a s s e s s me n t an d t r e a t me n t o f p o s t t r a u ma t i c s t r e s s d i s o r d e r i n c h i l d r e n a n d a d o l e s c e n t s J Th e J o u r n al o f C h i l d P s y c h o l o gy a n d P s y c h i a t ry a n d Al l i e d Di s c i p l i n e s，2 0 0 0，4 1(0 3)：2 7 7 2 8 9 1 3 G I A N N 0 P O u L 0 u I，D I K A I A K O U A，Y Y L E W C o g n i l i v e b e h a v i o u r a l g r o u p i n t e r v e n t i o n for P T S D s y mpt o ms i n c h i l d r e n f o l-l o w i n g t h e A t h e n s 1 9 9 9 e a r t h q u a k e：a p i l o t s t u d y J C l i n i c al c h i l d p s y c h o l o g y and p s y c h i a t ry，2 0 0 6，1 1(4)：5 4 3 1 4 叶利云 地震后儿童与青少年P T S D 特点、影响因素及其 治疗 J 心理健康，2 0 0 9，2 4(1)：4 0 4 4 1 5 S I L V A R R，C L O I T R E M，D A VI S L，e t a 1 E a r l y i n t e r v e n t i o n w i t h t r a u ma t iz e d c h i l d r e nJ P s y c h i a t ri c Q u a r t e r l y，2 0 0 3，7 4(4)：3 3 3-3 4 7 1 6 B A R L O W D H 心理障碍临床手册：第3 版 M 刘兴 华，黄峥，徐凯文，等，译 北京：轻工业 出版社，2 0 0 4 1 7 P U T MA N S E T h e Mo n s t e rs i n My H e a d：P o s t t r a u m a t i c S t r e s s Di s o r d e r a n d t h e C h i l d S u r v i v o r o f S e x u al A b u s e J J o u r n a l o f C o u n s e l i n g D e v e l o p me n t，2 0 0 9，8 7(1)：8 0-8 9 1 8 N E ME R O F F C B，B R E MN E R J D，F O A E B，e t a 1 P o s t t r a u ma t i c s t r e s s d i s o r d e r：a s t a t e o f t h e s c i e n c e r e v i e w J J o u rna l o f P s y c h i a t ri c R e s e arc h，2 0 0 6，4 0(1)：1-2 1 1 9 C A T A N I C，K OH I L A DE VY M，R U F M，e t a 1 T r e a t i n g c h i l d r e n t r a u ma t i z e d b y war a n d Ts u n a mi：A c o mp a r i s o n b e t we e n e x p o s u r e t h e r a p y an d me d i t a t i o n r e l a x a t i o n i n No r t h Eas t S r i L a n k a J B M C p s y c h i a t ry，2 0 0 9，9(1)：2 2 2 0 D Y R E G RO V A，YY L E W A r e v i e w o f P T S D i n c h i l d r e n J C h i l d and A d o l e s c e n t Me n t a l He a l t h，2 0 0 6，l 1(4)：1 7 6 2 1 A H M A D A，S U N D E L I N WA H L S T E N V A p p l y i n g E M D R o n c h i l d r e n w i t h P T S D J E u r o p e an C h i l d A d o l e s c e n t P s y c h i a tr y，2 0 0 8，1 7(3)：1 2 7 1 3 2 2 2 MO S S E T h e p l a c e o f p s y c h o d y n a m i c p s y c h o t h e r a p y i n t h e i n t e g r a t e d t r e a t me n t o f p o s t t r a u ma t i c s t r e s s d i s o r d e r a n d t r a u ma r e c o v c r y J P s y c h o t h e r a p y：T h e o ry，R e s e arc h，P r a c t i c e，T r a i n i n g，2 0 0 9，4 6(2)：1 7 1-1 7 9 2 3 鲍兵 5 1 2大地震青 少年 P T S D发 生机 制及干预 策略探 讨 J 广西职业技术学院学报，2 0 0 9，2(4)：2 4 2 6 2 4 苏衡，王家同，娄振山，等 认知暴露疗法治疗创伤后 应激 障碍(J 中国组织工程研 究与 I临床康 复，2 0 0 7，3 9(1 1)：7 78 3 7 7 8 6 (郑琰：中 山大学翻译学 院广 东珠海5 1 9 0 8 2 责 任编辑：张敏)一 o 0 生 ：月 号 上 坐 月 一 凌 啼 捌一