加长柄人工双极股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间粉碎性骨折.pdf

Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery,June 2008,Vol.22,No.6692 论 著 加长柄人工双极股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间粉碎性骨折尹庆伟 江毅 肖联平 田永刚 福嘉欣 李晓栋 韩立强 刘智【摘 要】目的 探讨人工股骨头置换治疗老年股骨粗隆间粉碎性骨折的疗效。方法 2004 年 2 月2006 年3 月，应用加长柄骨水泥型双极半髋置换治疗高龄股骨粗隆间粉碎性骨折 89 例。男 34 例，女 55 例；年龄 70 92 岁，平均 82.6 岁。新鲜骨折 76 例，陈旧性骨折 13 例。骨折按改良 Evans-Jensen 分型：型 32 例，型 57 例。骨质疏松 Singh指数分级：级 24 例，级 46 例，级 19 例。损伤至手术时间 4 36 d，平均 6.5 d。结果 手术时间 50 70 min，平均 62 min；出血量 100 250 mL，平均 150 mL。术后 88 例切口期愈合，1 例术后切口深部感染，经二次手术翻修后愈合。住院时间 16 25 d，平均 18.6 d。术后钢丝断裂及骨质切割松动失效各 1 例，临床无不适症状未予处理。2 例术后第 2 3 天出现精神症状、术后 1 周内泌尿系统和呼吸系统感染各 1 例，经对症处理后痊愈。85 例获随访 14 39 个月，平均 26.5 个月。髋关节功能按 Harris 评分：优 16 例，良 56 例，中 12 例，差 1 例，优良率 84.7%。结论 加长柄人工双极股骨头置换是治疗高龄股骨粗隆间粉碎性骨折的一种有效方法，但须严格掌握手术适应证和术中操作技巧。【关键词】老年 股骨粗隆间骨折 人工股骨头置换 中图分类号：R687.4 R683.42 文献标志码：A TREATMENT OF INTERTROCHANTERIC COMMINUTED FRACTURE IN AGED PATIENTS BY REPLACEMENT OF ARTIFICIAL LONG-STEM BIPOLAR FEMORAL HEAD/YIN Qingwei,JIANG Yi,XIAO Lianping,TIAN Yonggang,FU Jiaxin,LI Xiaodong,HAN Liqiang,LIU Zhi.Department of Orthopaedics,the Third Center Hospital of Tianjin,Tianjin,300170,P.R.China.Corresponding author:YIN Qingwei,E-mail:【Abstract】Objective To discuss the clinical effect of hip arthroplasty for the treatment of intertrochanteric comminuted fracture in aged patients.Methods From February 2004 to March 2006,89 cases with intertrochanteric comminuted fractures were treated by replacement of artificial long-stem bipolar hip hemiarthroplasty with bone cement,including 34 males and 55 females,with the average age of 82.6 years(ranging from 70 years to 92 years).There were fresh fractures in 76 cases and old fractures in 13 cases.According to improving-classification of Evans-Jensen,there were 32 cases with type III fracture and 57 with type IV.Osteoporosis was graded by Singh-index,and there were 24 cases with level IV,46 with level III and 19 with level II.The operation was delayed from 4 days to 36 days(6.5 days on average)after the injury.Results The surgery time lasted from 50 minutes to 70 minutes(62 minutes on average).Bleeding volume was from 100 mL to 250 mL(150 mL on average).The time in hospital was from 16 days to 25 days(18.6 days on average).All incision primarily healed except 1 case which delayed union by revision with infection.Steel wire rupture occurred in 1 case,invalidation in 1 case.They were not treated because there were no uncomfortable symptoms.The consciousness disability happened in 2 cases 2 to 3 days after the operation,2 case with the infection for the system of urine and breath 1 week after operation,were healed through the treatment.Eighty-five cases were followed up for 14 months to 39 months(26.5 months on average).The function of the hip was graded by the system of Harris and the choiceness rate was 84.7%(excellent in 16 cases,good in 56 cases,fair in 12 cases and poor in 1 case).Conclusion The treatment of intertrochanteric comminuted fracture in the aged patients by replacement of long-stem bipolar femoral head prosthesis is effective,but indications and techniques of the operation must be paid much attention to.【Key words】Agedness Intertrochanteric fracture Replacement of artificial femoral head随着社会人口的老龄化，高龄者（70 岁）因骨质疏松导致髋部骨折发病率越来越高，统计资料表明作者单位：天津市第三中心医院骨科（天津，300170）通讯作者：尹庆伟，副主任医师，研究方向：关节外科与创伤，E-mail:股骨粗隆间骨折约占老年髋部骨折的 49%，并以每年1%3%比例递增1。临床上此型骨折的治疗日益受到重视，且方法众多；动力髋、髁螺钉系统以及股骨近端髓内钉等内固定方式均存在卧床时间长以及并发症多等缺点2-5。近年来由于人工关节置换技术的日趋完善，治疗该类型骨折的应用报道也逐渐增多6-9。中国修复重建外科杂志2008年6月第22卷第6期6932004 年 2 月 2006 年 3 月，我们应用骨水泥型加长柄人工双极股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间粉碎性骨折89 例，疗效满意。报告如下。1临床资料1.1一般资料 本组男 34 例，女 55 例。年龄 70 92 岁，平均82.6 岁。均为摔伤。左侧 48 例，右侧 41 例。其中新鲜骨折 76 例，陈旧性骨折 13 例。均为股骨粗隆间粉碎性骨折。入院检查患肢均屈曲、短缩、外旋明显，外旋角度 60。经 X 线片检查，骨折按改良 Evans-Jensen 分型10：型 32 例，型 57 例。骨质疏松Singh 指数分级（股骨颈小梁指数法）11：级 24 例，级 46 例，级 19 例。合并糖尿病 21 例，心脏病 78例，慢性支气管炎 23 例，脑血管病 43 例，肺部及肠道肿瘤各 1 例；腕部骨折 8 例，肱骨干骨折 5 例，脊柱椎体骨折 2 例。9 例陈旧性骨折入院前行中医膏药外敷3 4 周，疼痛无明显缓解，负重行走困难。损伤至入院时间 1 28 d，平均 3.8 d。入院至手术时间 3 8 d，平均 4.2 d。1.2 手术方法1.2.1 术前准备 摄骨盆正位含双侧髋关节 X 线片，根据图像使用模板初步确定假体大小；并测量偏心距、股骨短缩长度、股骨头运动中心垂直位移等数据，便于手术前后对比。伤后入院即行皮牵引，术前详细检查，全身状况按照自定的风险指数进行评估，并积极诊治合并疾患。术前 12 h 清洁灌肠 1 2 次，术前 30 min静脉滴注广谱抗生素。1.2.2 手术方法 全麻或持续硬膜外麻醉下，改良Hardinge 侧方入路切口，长 10 20 cm，平均 15 cm。以大粗隆顶点为标志弧形切口，臀大肌与阔筋膜张肌间隙显露臀中肌，注意保护臀上神经。前 1/3 纵形切开暴露髋关节外侧关节囊，保持外展肌在大粗隆的附着及连续性。向下延伸紧贴骨质分离部分股外侧肌群，前外侧关节囊切除后显露髋关节。术中内收外旋患肢，取出股骨头及碎骨块，注意保持大小粗隆碎骨块与肌肉腱性组织的附着连接。凡附着外展肌的大粗隆骨折块须选用钢丝、可吸收线等予以复位及坚强固定。小粗隆骨折块需根据复位的难易程度、固定后的稳定性等因素决定取舍12。本组 37 例保留者在小粗隆上方1 cm 处截骨，52 例舍弃者使用骨水泥再造小粗隆。于大小粗隆骨折块绑扎完毕及股骨髓腔制备塑形后，常规行骨水泥型加长柄人工双极股骨头置换；术中摄床旁 X 线片示假体位置满意，牵开试验确认其松紧适度、无脱位倾向，放置引流并逐层缝合切口。1.3 术后处理患肢外展位穿木板鞋制动，常规静脉滴注抗生素预防感染，早期活动防止深静脉血栓形成，根据引流量（20 mL/d）择期拔除引流。自身饮入差者，给予胃肠外高营养支持并注意保持水、电平衡。术后第 2 天在床上逐步行肌肉等长收缩、患肢屈伸等主动功能锻炼，在 CPM 机辅助下行被动锻炼，同时练习坐位。无大小粗隆碎骨块绑扎者术后第 3 天下地负重行走练习，绑扎者卧床 3 周。2结果本组手术时间 50 70 min，平均 62 min。出血量100 250 mL，平均 150 mL。住院时间 16 25 d，平均18.6 d。术后88例切口期愈合。1例切口深部感染，窦道长期溢脓，经久不愈经翻修手术取出假体后旷置抗炎4个月后再置换，切口愈合，但术后髋关节活动差，行走时轻度髋周疼痛并跛行。术后 6 周复查 X 线片示钢丝断裂及骨质切割松动失效各 1 例，均导致小粗隆骨折块松动移位，但临床无不适症状未予处理。2 例术后第 2 3 天出现精神症状、术后 1 周内泌尿系统和呼吸系统感染各 1 例，经对症处理后痊愈。本组均无神经、血管损伤和假体周围骨折等并发症发生。85 例术后随访 14 39 个月，平均 26.5 个月。术后 1 年按照 Harris 评分 64 92 分，平均 81.5 分；获优 16 例，良 56 例，中 12 例，差 1 例，优良率 84.7%。髋关节屈曲 65 115，过伸 0 10，外展 25 40，内收 15 25，外旋 40 55，内旋 25 35；双下肢长度误差均 3 级；患肢同侧的膝、踝关节无严重疾患，下肢力线畸形 15；患者意识清楚、自制能力强并能够配合治疗；粗隆间陈旧性骨折不愈合或内固定失败；粗隆间骨折合并股骨头坏死或粗隆间病理性骨折；术前的风险评估风险指数 8 分。3.3术前风险评估对高龄患者制定规范的术前评估标准来进行风险预测十分必要，也是围手术期安全的重要保证。我们在复习文献16-17的基础上提出风险指数概念，包括 4 个检查项目，满分为 16 分。分值越大，手术越安全。15 分，手术安全；12 14 分较安全；8 11 分相对安全；8 分手术相对禁忌；5 楼，自行车 10 公里或步行超过 3 公里（4 分）；生活自理，胜任一般日常家务，登楼 3 楼，自行车 5 公里或步行超过 2 公里（3 分）；生活基本自理，帮助下登楼 2 楼，扶拐行走超过 1 公里（2 分）；长期卧床，生活不能自理（0 分）。3.3.2合并症情况 无心、肺、脑及肾等重要脏器合并症（4 分）；有 1 种合并症，程度较轻（3 分）；有2 3 种合并症，均不严重（2 分）；3 种合并症，至少 1 种较严重（0 分）。3.3.3健康状态 饮食、睡眠、精神状态 3 项良好（4 分）；1 项差（3 分）；2 项差（2 分）；3 项均差（0 分）。3.3.4 年 龄 70 80 岁（4 分）；80 90 岁（3 分）；90 100 岁（2 分）；100 岁（0 分）。3.4 术中操作要点因股骨粗隆间粉碎性骨折术中失去解剖参考标记，故假体类型、安放位置是手术成功的关键。3.4.1 假体的选择 股骨粗隆间骨折所残留的股骨近端稳定骨结构的平面比股骨颈骨折低，研究表明，根据力学原理要求股骨柄假体固定力臂必须相应延长18。假体的稳定性是通过其与股骨髓腔内壁间骨水泥界面充填锁定来完成，而非小粗隆区域压力骨小梁应力集中的支撑作用，因此以选用无领长柄假体为宜。加长柄一般长度为 180 220 cm，平均 200 cm。另外，高龄患者选择单纯股骨头或双动头置换均可接受19，考虑到目前老年人的长寿倾向，为减少髋臼的磨损，故选用双动头。3.4.2假体高度 假体高度过低术后患肢缩短，外展肌无力易脱位；过高患肢延长，术中复位困难，术后易导致患髋疼痛及髋臼磨损。因此术中安放股骨假体柄时，柄的顶端位置要求与股骨大粗隆的顶点平齐或差距在 3 mm 以内。如果小粗隆尚能复位并固定，也可参照小粗隆上方 0.5 1.0 cm 处截骨高度放置。3.4.3 假体柄植入前倾角的掌握 因解剖骨性标记缺失，故前倾角的掌握较困难。经复习骨骼标本，发现假体颈轴线应位于股骨内侧的纵行骨嵴稍偏内侧，这样可使假体前倾角放置基本达到前倾 10 15。同时前倾角的掌握与手术入路密切相关，如前、侧方入路时，在正常范围内前倾角适当减小；后侧入路时，前倾角适当增大。如此可提高假体的稳定性，防止术后脱位。3.4.4 大小碎骨块的处理及软组织平衡 有文献报道在涉及大、小粗隆等碎骨块处理时尚存争议4，6-9，12，18。研究表明在行走中支撑相时，髋外展肌群负荷可达体重的 2.6 2.8 倍，其无力是造成脱位的主要原因13。我们认为附着臀中、小肌的大粗隆骨块移位必须复位固定，同时术中切忌不能医源性损伤外展肌在大粗隆上的附着点。小粗隆骨块则视具体情况而定12，骨折超过 3 周的患者因髂腰肌挛缩在术中复位困难。假体置换后须通过牵开试验检查髋关节周围软组织的张力，一般情况下髋关节伸直位牵引下肢，其关节内位移0.2 0.4 cm，同时也不能为强调关节的稳定性而忽视肢体长度。3.5 注意事项手术麻醉宜选用对血压、心率影响较小的持续硬膜外麻醉，骨水泥填充前术中临时静滴甲基强地中国修复重建外科杂志2008年6月第22卷第6期695松龙 40 mg，防止其毒性反应；凡大、小粗隆等碎骨块通过复位固定的患者，需适当延长卧床时间（术后3 周）；操作中需防止骨水泥渗入骨折缝隙，避免导致骨不连；术中绑扎碎骨块时，需紧贴骨面以避免神经、血管等重要组织损伤及固定不牢等弊端；存在骨质缺损区时，可使用去股骨头颈区的松质骨植骨或骨水泥填充，两者均可增加置换术后假体柄的稳定性。综上述，髋部骨折的老年患者因长期卧床极易诱发和加重多种并发症，统计学数据表明长期卧床的死亡率明显高于因手术引发的病死率20。近年来，人工股骨头置换治疗老年股骨粗隆间粉碎性骨折取得了较满意的疗效。然而，针对高龄患者的术式选择需慎重，同时也必须重视术前的风险预测，严格掌握手术适应证。4 参考文献1 Cummings SR,Melton LJ.Epidemiology and outcomes of osteopo-rotic fractures.Lancet,2002,359(9319):1761-1767.2 Kim WY,Han CH,Park JI,et al.Failure of intertrochanteric fracture fixation with a dynamic hip screw in relation to pre-operative fracture stability and osteoporosis.Int Orthop,2001,25(6):360-362.3 Paprota B,Krl R,Wiatrak A.Hip arthroplasty after failed internal fixation of the trochanteric fractures in aged patients with co-existent osteoporosis.Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol,2004,69(2):85-89.4 端木群力,刘新功,殷浩,等.老年股骨转子间骨折股骨头置换与内固定的比较与分析.中国骨与关节损伤杂志,2005,20(10):661-663.5 Parker MJ,Handoll HH.Intramedullary nails for extracapsular hip fractures in adults.Cochrane Database Syst Rev,2006,3:CD004961.6 Chan KC,Gill GS.Cemented hemiarthroplasties for elderly patients with intertrochanteric fractures.Clin Orthop Relat Res,2000,(317):206-215.7 纪方,朴润秀,蔡郑东,等.人工假体置换治疗高龄老年人不稳定股骨粗隆间骨折.骨与关节损伤杂志,2002,17(3):184-185.8 Parker MJ,Gurusamy K.Arthroplasties(with and without bone ce-ment)for proximal femoral fractures in adults.Cochrane Database Syst Rev,2006,3:CD001706.9 沈延东,郑慷.人工股骨头置换术治疗高龄非稳定性股骨转子间骨折.中国骨与关节损伤杂志,2007,22(4):286-288.10 Fung W,Jonsson A,Buhren V,et al.Classifying intertrochanteric frac-tures of the proximal femur:does experience matter?Med Princ Pract,2007,16(3):198-202.11 Soontrapa S,Soontrapa S,Srinakarin J,et al.Singh index screening for femoral neck osteoporosis.J Med Assoc Thai,2005,88 Suppl 5:S13-16.12 Haidukewych GJ,Berry DJ.Hip arthroplasty for salvage of failed treat-ment of intertrochanteric hip fractures.J Bone Joint Surg(Am),2003,85(5):899-904.13 Yang E.New concepts in pertrochanteric hip fracture treatment.Or-thopedics,2006,29(11):981-983.14 Parker M,Johansen A.Hip fracture.BMJ,2006,333(7557):27-30.15 Palm H,Krasheninnikoff M,Jacobsen S.Surgical treatment of proxi-mal femoral fracture.Ugeskr Laeger,2006,168(35):2891-2896.16 Mohamed K,Copeland GP,Boot DA,et al.An assessment of the POS-SUM system in orthopaedic surgery.J Bone Joint Surg(Br),2002,84(5):735-739.17 Poulain S,Bauer T,Begue T,et al.Prospective study assessing quality-of-life after hemiarthroplasty for hip fracture.Rev Chir Orthop Repa-ratrice Appar Mot,2005,91(5):423-431.18 刘明轩,曹成福,张启宽,等.长柄人工髋关节置换治疗高龄股骨转子间骨折的实验及临床研究.骨与关节损伤杂志,2003,18(7):444-446.19 Raia FJ,Chapman CB,Herrera MF,et al.Unipolar or bipolar hemiar-throplasty for femoral neck fractures in the elderly?Clin Orthop Relat Res,2003,(414):259-265.20 Forster M,Calthorpe D.Mortality following surgery for proximal femoral fractures in centenarians.Injury,2000,31(7):537-539.（收稿：2007-09-21 二次修回：2007-12-11）（本文编辑：刘丹 董奇男）信 息中国修复重建外科杂志 开通稿件远程处理系统感谢您对本刊的关注与支持！本刊网站 http:/ 于 2008 年 3 月 1 日正式开通，同时启用稿件远程处理系统，欢迎广大读者、作者、编委登陆网站进入本系统进行远程投稿、审稿。远程投稿时请首先点击左上角的在线注册按钮，进行注册；注册成功后，登陆进入在线投稿查稿。稿件后期的处理情况也可随时登陆该系统查询。本刊编委登陆该系统的用户名和密码我们已发至您的邮箱，请进入邮箱确认相关信息，以便及时联系。此外，本刊从 2008 年 3 月 1 日开始免收稿件处理费，作者在线投稿成功后，仅需补寄（邮寄或扫描后以附件形式上传！）单位证明材料。本刊地址：成都市武侯区国学巷 37 号四川大学华西医院内 中国修复重建外科杂志编辑部；邮编：610041。如有问题请联系：028-85422431。欢迎广大读者网上投稿、查稿！本刊编辑部2008-04-27