精神病学课件(人卫8版) (14).pdf

精神病学精神病学精神病学第七版第十三章应激相关障碍浙江大学医学院附属第一医院许 毅纲要第一节第一节概述概述第二节第二节急性应激障碍急性应激障碍第三节第三节创伤后应激障碍创伤后应激障碍第四节第四节适应障碍适应障碍纲要第一节第一节概述概述第二节第二节 急性应激障碍急性应激障碍第三节第三节 创伤后应激障碍创伤后应激障碍第四节第四节适应障碍适应障碍第一节概述一、应激源二、易感因素三、病因和病理机制一、应激源按不同的环境因素：1、家庭因素2、工作或学习因素3、社会因素强调应激源的致病性除了与应激源的性质、强度和持续时间有关外，更重要的是与个体对事件的认知评价、主观体验和应对方式有关。空难空难9.11SARSSARS二、易感因素按照精神创伤性事件发生前后时间来分：1、创伤前变量：焦虑或抑郁个人史和/或家族史既往创伤史如童年期受虐待、性创伤等女性平均水平以下的智商神经质二、易感因素按照精神创伤性事件发生前后时间来分：2、围创伤期变量：创伤性事件发生后个体的精神和躯体反应情况个体的认知社会支持程度二、易感因素按照精神创伤性事件发生前后时间来分：3、创伤后变量：干预的及时性有效性事件后遭受的其他生活事件等三、病因和发病机制1、生物学因素大脑通过调动神经递质、受体、信号转导以及基因表达等，产生神经可塑性变化，通过电、化学活动对应激源产生应激反应。应激引起的生理中介应激源应激源大脑皮层大脑皮层免疫力改变免疫力改变蓝斑蓝斑/去甲肾上腺素去甲肾上腺素下丘脑下丘脑靶靶腺腺脑垂体脑垂体E E NENE心、脑、血管、肺、肌肉、肝、脾、汗腺心、脑、血管、肺、肌肉、肝、脾、汗腺三、病因和发病机制2、心理因素认知评价、应对方式等初级评价：判断是否与自己有利害关系。次级评价：是否可通过个人能力进行改变。3、社会因素社会支持系统、社会环境因素等应激过程应激反应应激相互作用系统整合模式图生生活活事事件件认知认知评价评价中枢神经系统中枢神经系统人格人格特征特征应对应对方式方式心心身身紧紧张张状状态态心理行为心理行为反应反应精精神神疾疾病病健康健康状态状态遗传遗传素质素质社会社会支持支持生理反应生理反应心心身身疾疾病病适应适应（健康）（健康）不适应不适应（疾病（疾病）应激源应激源中介因素中介因素反应结局反应结局纲要第一节第一节 概述概述第二节第二节 急性应激障碍急性应激障碍第三节第三节 创伤后应激障碍创伤后应激障碍第四节第四节适应障碍适应障碍第二节急性应激障碍（acute stress disorders，ASD）一、概述一、概述二、临床表现二、临床表现三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断四、治疗和干预四、治疗和干预ASD临床表现 最核心的症状-包括创伤性重现体验，回避与麻木，高度警觉状态 分离症状-常见如麻木、情感反应迟钝、意识清晰度下降、不真实感、分离性遗忘、人格解体或现实解体等ASD临床表现 一般表现茫然，注意狭窄、不能领会外在刺激、定向错误。甚至可达到分离性木僵的程度，或者表现为激越性活动过多（如逃跑反应或神游）、情感爆发等 精神病性症状在病情严重阶段可出现以妄想、严重情感障碍为主，症状内容与应激源密切相关，较易被人理解，称为急性应激性精神病。一般在1个月内恢复，预后良好。诊断 诊断要点（1）精神创伤性事件的经历（2）表现为强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性；或有情感迟钝的精神运动性抑制;（3）在受刺激后若干分钟至若干小时发病，病程短暂，一般持续数小时至1周，通常在1月内缓解。鉴别诊断 分离/转换障碍 急性脑器质性综合症(谵妄状态)治疗治疗干预:精神创伤性事件后危机干预和患ASD后的治疗。原则:及时、就近、简洁、紧扣重点。危机干预：真实治疗创伤 心理治疗：尤其是认知行为治疗 药物治疗纲要第一节第一节 概述概述第二节第二节 急性应激障碍急性应激障碍第三节第三节 创伤后应激障碍创伤后应激障碍第四节第四节适应障碍适应障碍第三节创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder，PTSD）一、概述危险因素：创伤性事件60.7%男性与 51.2%的女性一生中会经历一次以上群体或个体的精神创伤性事件(Kessler,1995)创伤性体验：1.对未来的情绪体验具有创伤性影响。2.是对躯体或生命产生极大的伤害或威胁。WarWar战争、士兵和受害者第三节创伤后应激障碍二、病因和病理机制PTSD研究比较多的主要集中在三个方面：(1)神经影像学的研究(2)脑电生理学的研究(3)神经内分泌研究脑影像学与脑影像学与PTSD研究研究PTSD脑功能的研究主要发现，脑功能的研究主要发现，前额叶、海马功能下降，而杏前额叶、海马功能下降，而杏仁核功能上调仁核功能上调20062006脑影像学与PTSD研究PTSD是一个有脑病理损伤的精神疾病。影像学研究比较集中的发现是海马与海马旁回、杏仁核、内侧前额叶包括前扣带回、前额叶框回、前额中部皮层等脑区有某些异常；（前额叶-杏仁核-海马环路）海马海马前额叶前额叶杏仁核杏仁核P300波与PTSD情境依赖性的信息加工分离，对中性刺激的信息加工减低，但对创伤相关刺激或创伤相关线索情境下，对中性刺激的信息加工是加强的。脑电生理学与脑电生理学与PTSDPTSD研究研究应激系统与PTSD研究 PTSD神经内分泌和神经生化学的研究有很多发现，许多神经递质可能参与了PTSD发病机制 主要发现之一是应激系统（HPA轴以及下丘脑-蓝斑通路）的异常肾上腺肾上腺AVPACTH皮质醇皮质醇CRH临床表现 闯入性再体验 高度警觉状态 回避与麻木 其他症状诊断要点1遭受异乎寻常的创伤性事件或处境；2反复重现创伤性体验（病理性重现）；3持续的警觉性增高；4对与刺激相似或有关的情景的回避。5在遭受创伤后数日至数月后，罕见延迟半年以上才发生。鉴别诊断 情感障碍 急性应激障碍 适应性障碍 焦虑发作与惊恐障碍治疗治疗前评估确定治疗场所确定治疗目标药物治疗心理治疗治疗前评估 确定患者自身和对他人的安全性 注意评估患者年龄、性别、社会文化背景、共病情况、既往与现在创伤史尤其是持续性创伤的问题、睡眠情况、依从性等对治疗的影响因素确定治疗场所门诊治疗首选，但下列情况需住院治疗：患者存在自杀/他杀的观念 病情较严重，又缺乏社会支持系统 存在其他精神疾病或躯体疾病共病治疗目标根据个体情况确定治疗目标 减轻或消除核心症状 提高患者心理应付能力，最终帮助患者达到或提高创伤前的社会功能水平 防止PTSD症状慢性化及复发 促进创伤后的人格成长和职业发展首选首选SSRI(SSRI(尤其是帕罗西汀尤其是帕罗西汀，舍曲林舍曲林，氟西汀氟西汀），也可选用文拉法辛或米也可选用文拉法辛或米氮平；经济困难患者也可首选三环类抗抑郁药氮平；经济困难患者也可首选三环类抗抑郁药治疗治疗4 46 6周周有效：有效：继续治疗继续治疗效果不佳效果不佳:对症状进行评估对症状进行评估，根据症状特点选择加大药量或根据症状特点选择加大药量或改换另一种药物；同时可以添加辅助药物如改善睡眠的药物改换另一种药物；同时可以添加辅助药物如改善睡眠的药物治疗治疗6 61212周周药物治疗治疗治疗6 6-1212周周显效：显效：药物维持治药物维持治疗至少持续疗至少持续一年一年效果不佳：效果不佳评估药物治疗无效的原因并设法解决评估药物治疗无效的原因并设法解决。如是药物对症状不敏如是药物对症状不敏感感，在原有药物的基础上加用第二种药物治疗在原有药物的基础上加用第二种药物治疗，辅加药物的辅加药物的选择要根据病征的存在与否及共病：选择要根据病征的存在与否及共病：如患者有警觉过高如患者有警觉过高、多动多动、或分离性症状或分离性症状，可辅加抗肾上可辅加抗肾上腺素能类药物腺素能类药物 如果有攻击性如果有攻击性、冲动性或行为不稳定冲动性或行为不稳定，可辅加抗惊厥类药可辅加抗惊厥类药物或心境稳定剂物或心境稳定剂 抗精神病药物对有恐惧抗精神病药物对有恐惧、多疑多疑、过度警觉和精神症状的过度警觉和精神症状的患者有效患者有效 如果上述辅助药物无效如果上述辅助药物无效，则可考虑证据水平相对低的药物则可考虑证据水平相对低的药物例如抗惊厥药物例如抗惊厥药物、可乐定或普奈洛尔等可乐定或普奈洛尔等心理治疗根据患者的治疗目标和治疗师的经验选择：认知行为治疗(CPT)眼动脱敏和再处理 精神分析治疗 其他心理治疗方法纲要第一节第一节 概述概述第二节第二节 急性应激障碍急性应激障碍第三节第三节 创伤后应激障碍创伤后应激障碍第四节第四节适应障碍适应障碍适应障碍（adjustment disorder）诊断有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境或社会地位的改变有证据表明病人社会适应能力差以烦恼、焦虑、抑郁等情绪障碍为主，同时有适应不良的行为（如不愿与人交往、退缩等）和生理功能障碍，如睡眠不好、食欲不振等。严重程度达不到焦虑症、抑郁症或其他精神障碍的标准社会功能受损开始于心理社会刺激发生后1个月内，病程至少一个月，最长不超过六个月适应障碍 治疗消除应激源心理治疗药物治疗