单唾液酸四己糖神经节苷脂对重型颅脑创伤后颅内压增高的治疗作用.pdf

收稿日期:2009 06 05作者简介:屈阳(1980 )，男，陕西西乡县人，在读硕士研究生，主要从事颅脑创伤方向的研究。单唾液酸四己糖神经节苷脂对重型颅脑创伤后颅内压增高的治疗作用屈阳1，2，张赛2，杨树源1(1.天津医科大学总医院神经外科，天津300052;2.武警医学院附属医院脑系科中心，天津300162)摘要:目的探讨单唾液酸四己糖神经节苷脂(GM1)对重型颅脑创伤(sTBI)患者颅内压(ICP)增高和脑水肿的治疗作用。方法选取临床 sTBI 患者 44 例，随机分为对照组及观察组各 22 例，2 组患者均予以气管切开、亚低温治疗、标准外伤开颅去大骨瓣手术治疗。对照组患者予以脱水、抗感染、纠正水电解质平衡、营养支持等常规治疗;观察组患者在对照组常规治疗的基础上加 GM1 钠盐注射液 100 mg 静脉滴注，每日 1 次，持续 7 d。分别监测 2 组患者治疗前及治疗后 2 h、4 h、6 h、8 h、3 d 和7 d 的 ICP 值;无创脑水肿监测仪分别监测2 组患者治疗前和治疗后1 d、3 d、5 d 和7 d脑水肿扰动系数;治疗7 d 后复查头颅 CT 评价患者的脑水肿缓解状况并比较 2 组患者格拉斯哥昏迷评分(GCS)。结果观察组患者治疗 4 h 后 ICP 较对照组下降(P 0.05)，治疗 3 d 后脑水肿扰动系数较对照组下降(P 0.05)，治疗 7 d后头颅 CT 提示脑水肿的缓解满意度大于对照组(P 0.05)，GCS 较对照组高(P 0.05)。结论GM1 对于早期 sTBI患者有一定的降颅压、缓解脑水肿的作用，可以改善患者昏迷程度。关键词:单唾液酸四己糖神经节苷脂;重型颅脑创伤;脑水肿;颅内压中图分类号:R651.1+5文献标识码:A文章编号:1004-7239(2009)06-0596-04Effect of monosialotetrahexosylganglioside on reducing the increased intracranial pressure in thepatients with acute severe traumatic brain injuryQU Yang1，2，ZHANG Sai2，YANG Shu-yuan1(1.Department of Neurosurgeon，General Hospital of Tianjin Medical University，Tianjin 300052，China;2.Department ofNeurosurgeon，the Affiliated Hospital of Medical College of Chinese Peoples Armed Police Force，Tianjin 300162，China)Abstract:ObjectiveTo study the effect of monosialotetrahexosylganglioside(GM1)on reducing the increasedintracranial pressure(ICP)and alleviating the brain edema in the patients with acute severe traumatic brain injury(sTBI).Methods44 patients with sTBI were divided into observation group(n=22)and control group(n=22)randomly.Incision oftrachea，mild hypothermia treatment and bone-flap remove surgery were done in the two groups.The conventional treatments suchas ehydration，anti-infection drug，retrieving the balance of water electrolyte and nutrition supporting were done in the controlgroup.Based on the conventional treatments，intravenous drip with GM1 saline injection 100 mg was added in observation group，once-daily for 7 days.The changes of ICP at 2 hours，4 hours，6 hours，8 hours，3 days and 7 days were monitored and the brainedema index at 1 day，3 days，5 days and 7 days were observed with noninvasive the cerebral edema monitor before and aftertreatment in the two groups.The state of the relief of brain edema was evaluated by brain CT scan at 7 days after treatment andthe glasgow coma scores(GCS)in two groups were contrasted.ResultsThe ICP at 4 hours after treatment and the brain edemaindex at 3 days after treatment in GM1 therapy group were lower than those in the control group(P 0.05);At 7 days aftertreatment brain CT scan indicated that the degree of satisfaction of the relief of brain edema was higher than that in the controlgroup(P 0.05);The GCS scores were higher than those in the control group(P 2.667 kPa。排除胸腹部复合伤或入院治疗不满 14 d 即出院的患者。其中机动车交通伤 31 例，坠落伤 13 例;急性硬膜下血肿伴脑挫裂伤 24 例，脑挫裂伤伴脑内血肿 12 例，硬膜外血肿 8 例。入选患者按随机数字表法分为观察组和对照组各 22 例。对照组男 13 例，女 9 例，年龄34 65 岁，平均(52.7 8.9)岁，平均病程(9.4 3.8)h，GCS(6.4 1.4)分;观察组男 14 例，女 8例，年龄 32 64 岁，平均(51.3 10.9)岁，平均病程(10.1 3.3)h，GCS(5.9 1.5)分。2 组患者在性别、年龄、病因、病程、GCS、治疗前颅内压及脑水肿扰动系数方面差异无统计学意义(P 0.05)。1.2治疗方法2 组患者均予以气管切开、亚低温治疗、标准外伤开颅去大骨瓣手术治疗。对照组患者予以脱水、抗感染、纠正水电解质平衡、营养支持等常规治疗;观察组患者在对照组常规治疗的基础上加GM1 钠盐注射液(阿根廷 TRB 药厂生产，批号:H20020508)100 mg 静脉滴注，每日1 次，持续7 d。1.3监测指标(1)Philips-MP 30 多参数监护仪(荷兰皇家飞利浦电子公司生产)分别监测 2 组患者治疗前及治疗 2 h、4 h、6 h、8 h、3 d 和 7 d 后的ICP 值;(2)Born-Be 型无创脑水肿监测仪(重庆市博恩富克医疗设备有限公司生产)分别监测2 组患者治疗前和治疗1 d、3 d、5 d 和 7 d 后脑水肿扰动系数;(3)治疗7 d 后复查头颅 CT 评价患者的脑水肿减轻状况:水肿带宽度2 cm 者为轻度，2 cm 水肿带宽度 1/2 半球者为中度，1/2 半球者为重度。水肿范围较治疗前缩小不足 5 mm 为不缓解，较治疗前缩小5 mm 为缓解，缩小10 mm 为明显缓解3，总有效率为缓解率和明显缓解率之和;(4)2 组患者治疗 7 d 后予以 GCS。1.4统计学处理采用 SPSS 11.0 统计学软件进行处理。计量数据采用均数 标准差(珋x s)表示，率之间比较行 2检验，组间差异采用 t 检验，P 0.05)，治疗 4 h、6 h、8 h、3 d 和 7 d 后与对照组比较，差异有统计学意义(P 0.05);治疗 3 d、5 d和 7 d 后观察组患者患侧脑水肿扰动系数较对照组明显降低，差异有统计学意义(P 0.05)。表 1治疗前后 2 组患者 ICP 的比较Tab.1Comparison of the intracranial pressure pre-and post-treatment between two groups(珔x s，kPa)组别n治疗前治疗 2 h治疗 4 h治疗 6 h治疗 8 h治疗 3 d治疗 7 d对照组223.386 0.3202413 0.4532.213 0.3602.773 0.3602.960 0.4002.466 0.4532.173 0.467观察组223.373 0.2802.186 0.3871.780 0.413a2.066 0.280a2.386 0.320a2.186 0.347a1.860 0.387a与对照组比较aP 0.05表 22 组患者脑水肿扰动系数的比较Tab.2Comparison of the index of brain edema between two groups(珔x s)组别n治疗前治疗 1 d治疗 3 d治疗 5 d治疗 7 d对照组2211.2 2.410.6 179.7 2.08.9 2.38.3 1.6观察组2210.9 1.710.0 1.18.2 1.9a7.5 2.1a7.4 1.2a与对照组比较aP 0.052.3CT 显示脑水肿变化的比较观察组治疗 7 d后脑水肿缓解 8 例(36.4%)，明显缓解 11 例(50.0%)，总有效率 86.4%;对照组治疗 7 d 后脑水肿缓解 8 例(36.4%)，明显缓解 8 例(36.4%)，总有效率 72.8%。观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)。2.42 组患者治疗后 GCS 比较观察组患者治疗7 d 后 GCS(11.1 1.7)分高于对照组(9.4 2.8)分，2 组比较差异有统计学意义(P 0.05)。3讨论sTBI 后 ICP 增高是临床最常见也是影响患者795新乡医学院学报Journal of Xinxiang Medical CollegeVol.26No.6Nov.2009预后的最重要病理机制，同时脑水肿作为 sTBI 后的伴随反应，与 ICP 增高紧密联系互为因果，临床医师治疗的中心任务之一即是如何缓解脑水肿同时降低ICP，使患者的继发性脑损伤降至最低4-5。GM1 促进脑功能恢复、进行脑保护的作用已经提出多年，试验证实 GM1 能促进由于各种原因引起的中枢神经系统损伤的功能恢复，作用机制是促进“神经重塑”(包括神经细胞的生存、轴突生长和突触生成)，通过恢复细胞膜 Na2+-K2+-ATP 酶的活性，维持神经细胞内、外离子平衡，减轻神经细胞水肿、防止 Ca2+积聚;同时对抗兴奋性氨基酸的神经毒性，减少自由基对神经细胞的损害，因此，可以促进中枢神经系统损伤后功能的恢复6-8。同时，脑创伤后脑水肿的发生与脑血管痉挛密切相关，GM1 可以有效缓解脑血管痉挛程度，控制 ICP 升高，减轻脑水肿，保护神经元，其机制可能是早期给予 GM1 能够保护脑组织Ca2+-ATP 酶的活性，稳定细胞膜，加强能量代谢，促进 ATP 生成，且 GM1 可上调缺氧缺糖损伤时鼠嗜铬细胞瘤细胞血红素加氧酶 HO-1 mRNA 和蛋白表达，通过磷脂酰肌醇-3 激酶/蛋白激酶 B 通路在此过程中发挥了信号转导作用，最终能减轻或避免神经元及神经纤维进一步变性坏死9。同时，丁素菊等10认为 sTBI 早期外源性 GM1 可透过血脑屏障，模仿内源性 GM1 嵌入细胞膜上稳定多种酶的活性，保护细胞膜和线粒体功能。有研究表明，GM1 早期治疗能改善缺血缺氧性患儿脑的结构及近期和远期功能，减轻脑水肿，增强神经细胞对神经保护因子的反应，改善神经功能11。GM1 降低 ICP 的作用主要在于对脑水肿细胞的缓解及改善作用，与传统的甘露醇的渗透性脱水利尿降颅压作用联合应用可以明显加强脑水肿的治疗作用。外源性 GM1 能以稳定的方式与神经细胞膜结合，引起膜的功能变化，给药 2 h 后在脑和脊髓测得放射活性高峰，4 8 h 后减半，每日单一剂量给药，约 7 d 后达稳态血药浓度，药物的清除缓慢，主要通过肾脏排泄12。在本临床观察中 GM1 用药2 h 内 ICP 较对照组无明显差异，用药 4 h 后 ICP 降低有统计学意义，治疗 7 d 后患者的 ICP 下降较对照组满意。头颅 CT 可以观察患者脑水肿的状况，主要通过脑沟、脑池、脑室的受压程度及脑实质的 CT 值来反应水肿程度，临床医师多可根据治疗前后头颅 CT的对比来判断脑水肿的发展或缓解状况13-14。Born-Be 型无创脑水肿监测仪是应用电阻抗测量的方式来检测脑水肿，是一种新型的无创方法，该方法在大脑左右半球分别注入低频安全电流来检测大脑左右两侧的电阻抗，通过测量大脑左右半球的电阻抗之差来反映脑水肿的阻抗变化的演变过程，从而实时的动态监测脑水肿的发展演变过程。研究证实用其监测脑水肿具有临床指导意义15。GM1 连续给药 1 周后患者脑水肿扰动系数的降低以及头颅CT 提示患者脑水肿缓解满意度较对照组均有统计学意义。Rodden16和 Karpiak 等17用动物试验表明颅脑创伤 6 h 后，GM1 治疗组动物损伤侧脑组织含水量较生理盐水对照组和颅脑创伤组明显下降，证明了 GM1 减轻脑水肿的作用。颅脑外伤后的 GCS 可用来判断昏迷患者意识的恢复状况。本研究显示观察组 GCS 较对照组显著降低，说明早期应用 GM1 能改善 sTBI 患者的预后。外源性 GM1 可通过血脑屏障嵌入受损的神经细胞膜上，抗神经细胞损伤，促进神经细胞生长，促进 sTBI 患者神经精神功能恢复。GM1 可加强营养因子对神经细胞的作用，促进神经再生和恢复，减少病灶周围神经细胞死亡，并且调节神经生长因子(nerve growth factor，NGF)，为其发挥作用提供良好的环境，并可能与 NGF 结合或直接作用于细胞膜，使其发挥更强的作用，促进神经再生18，改善 sTBI患者的预后。综上所述，GM1 对于 sTBI 患者有降颅压、缓解脑水肿的作用，并在一定程度上改善患者昏迷程度。临床治疗过程中，在颅脑创伤救治基本环节的基础上，早期应用 GM1 对脑功能的恢复具有良好的促进作用。参考文献:1 Toffano G，Benvegnu D，Bonetti AC，et al.Interactions of GM1ganglioside with crude rat brain neuronal membranesJ.JNeurochem，1980，35(4):861-886.2 周良辅，陈衔城，史玉泉.现代神经外科学 M.上海:复旦大学出版社，2004:18-19.3 滕良珠，浦佩玉，薛庆澄，等.脑膜瘤和瘤周脑水肿的 CT 表现与肿瘤病理特征的关系 J.中国神经精神疾病杂志，1996，22(4):206-208.4 Gupta AK.Monitoring the injured brain in the intensive care unitJ.J Postgrad Med，2002，48(3):218-225.5 De Georgia MA，Deogaonkar A.Multimodal monitoring in theneurological intensive care unit J.Neurologist，2005，11(1):45-54.6 Nobile E，Carpo M，Scarlato G.Gangliosides:their role in clinicalneurology J.Drugs，1994，47(4):576-585.7 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poisoning were divided into penehyclidine hydrochloride group(32 cases)and atropine group(30 cases).The curative effect was compared between two groups.ResultsCompared with atropine group，the achievement ratio of salvage was higher(P 0.05)，the time of medication was minor(P 0.05)，the coincidnece time ofcholinesterase，extinction time of symptom，exanimation time and the time of mechanical ventilation were shorter in penehyclidinehydrochloride group(P 0.05).ConclusionPenehyclidine hydrochloride is active drug to treat the patients withorganophosphate poisoning，it can lessen respiratory depression，and shorten the time of mechanical ventilation.Key words:penehyclidine hydrochloride;atropine;organophosphate poisoning有机磷农药中毒在临床上较为常见，传统治疗大多采用阿托品，虽有一定的疗效，但其副作用大，护士工作量繁重，故目前临床上大多采用盐酸戊乙奎醚取代阿托品救治有机磷中毒，其疗效显著，副作用小，大大减轻了护士的工作量。新乡市第一人民医院急诊科 2007 年 1 月至 2008 年 6 月应用盐酸戊乙奎醚治疗有机磷中毒患者 32 例，2005 年 1 月至2006 年 12 月采用传统阿托品治疗的有机磷中毒患者 30 例，对 2 组疗效进行比较，现报道如下。1资料与方法1.1一般资料62 例均为口服毒物的有机磷中毒患者，诊断符合文献标准1。62 例患者分为盐酸戊乙奎醚组和阿托品组。盐酸戊乙奎醚组 32 例，男12 例，女 20 例，年龄 16 78 岁，平均(43.2 28.5)995新乡医学院学报Journal of Xinxiang Medical CollegeVol.26No.6Nov.2009