住院极低出生体重儿细菌感染的影响因素分析.pdf

3 40 论 著 中国新生儿科杂志 2 0 0 8年第 2 3卷第 6 期 住院极低出生体重儿细菌感染的影响因素分析 侯莹 李士 胃 支 0 博【摘要】目的分析极低出生体重儿(V L B WI)细菌感染的临床表现，探讨其相关临床影响因 素。方法2 0 0 6牟 1月至 2 0 o 7牟 1月出生2 4 h转入新生儿科的 V L B WI 1 2 1 例作为研究对象，记 录惠儿病情 变化时的临床表现及 实验室检查结果，并通过统计学方法得 出其相关临床影响 因素。结果 住 院期 间感 染 4 3例共 6 8例 次，感 染发 生 率 为 5 6 2 (6 8 1 2 1)。感 染 1次 者 2 1例，2次 者 2 2例。确定诊断 7例次，临床诊 断6 l 例次。其 中早发感染(感染发生于生后 4 8 7 2 h)l 4例 次(1 4 1 2 1、1 1 6 )；迟发感染5 4例次(感染发生于7 2 h后)(5 4 1 2 1、4 4 6)。出生体质量 l 的感染率为9 O (9 1 0)，1 k g感染率为 5 3 2(5 9 1 1 1)。感染早期 临床表现主要 为频繁呼吸 暂停、喂养不耐受，肤 色晦暗或皮肤有花纹并伴低体温，腹胀、体质量不增，呼吸 窘迫等。运用 L o-g i s t i e回归模型分析，其中胎膜早破、出生体质量 1 k g、胎龄 3 2周、机械通气、置留胃管等均与早 产儿感染有关。结论 多因素导致住 院 V L B WI 发生感染，应根据临床特点早期发现、积极治疗。【关键词】婴儿，极低出生体重；细菌感染；临床试验 An a na l y s i s o f c l i ni c a l i nflue nt i a l f ac t o r s o f ba c t e r i a l i n f e c t i o n a mo ng v e r y l o w bi r t h we i g ht i n f a nt s i n h o s p i t a l H O U Y i n g ，L I J u a n，L I U B o D e p a r t m e n t o f n e w b o r n，A ffil i a t e d H o s p i t a l t o C h i n a Me di c a l Un i v e r s i t y，S h e n y a n g l 1 0 0 0 4Ch i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r：L I J u a n，E m a i ：l u a n S y a h o o c o n c n 【A b s t r a c t】O b j e c t i v e T o e x p l o r e v a ri o u s m a n i fe s t a t i o n s o f b a c t e ri a l i n f e c t io n a m o n g v e r y l o w b i r t h w e i g h t i n f a n t s f V L B WI)i n h o s p i t a l a n d t h e i r a s s o c i a t e d f a c t o r s M e t h o d s 1 2 1 VL B WI i n t h e Ho s pi t a l we r e u nd e r s t ud y，4 3 s u f f e r e d fro m b a c t e ria l i n f e c t i o n a t d i f f e r e n t t i me o f b i r t ht h e i r c l i n i c a 1 ma ni f e s t a t i o n s a n d l a b o r a t o r y e x a mi n a t i o n s we r e a n a l y z e d T h e c o r r e l a t i o n s we r e e s t i ma t e d t h r o u g h s t a t i s t i c a l c a l c u l a t i o n Re s ul ts A t o t a】o f 6 8 ba c t e r i a l i n f e c t i o n o c c u r r e d a mo n g 43 i n f a n t s i n h o s p i t a l w i t h a p r e v a l e n c e o f 5 6 2 (6 8 1 2 1)D u ri n g t h e h o s p i t a l i z a t i o n，t h e r e w e r e 2 2 i n f a n t s w i t h o n e t i m e i n f e c t i o n7 i n f a n t s wi t h mo r e t ha n 2 t i me s o f i n f e c t i o n S e v e n i n f e c t i o n s wi t h d e f i n i t e d i a g no s e ss i x t y o n e w e r e d i a g n o s e d c l i n i c a l l y F o u r t e e n i n f e c t i o n s w e r e e a r l y o n s e t(1 4 1 2 1，l 1 6 )；F i ft y f o u r w e r e l a t e-o n s e t i n f e c t i o n(5 4 1 2 1，4 4 6 )T h e e a r l y b a c t e ri a l i n f e c t i o n ma n i f e s t a t i o n s i n c l u d e fr e q u e n t a p n e a，f e e d i n g i n t o l e r a n c e，i l l a p pe a rin g o r mo t t l i n g s k i n wi t h h y p o t h e r mi a，a b d o mi n a l d i s t e n t i o n，d e l a y e d g r o wt h，r e s p i r a t o ry d i s t r e s s e t c W i t h l o g i s t i c r e g r e s s i o n mo d e l t o a n a l y z e c l i n i c a l d a t a，p r o l o n g e d r u p t u r e o f me mb r a n e，l o w b i r t h w e i g h t 1 k g，3 2 g e s t a t i o n a l a g e，me c h a n i c a l v e n t i l a t i o n，t u b e f e e d i n g wo u l d c a u s e i n f e c t i o n i n p r e ma t u r e i n f a n t Co nc l us i o n Mu hi c a s u a l o rig i n s c r e a t e i n f e c t i o n f a c t o r s i n h o s p i t a l i z e d VL BW I Ab n o r ma l c l i n i c a l s i g n s s ho u l d be n o t i c e d c r a l y a n d t r e a t me n t i s n e e d e d 【K e y w o r d s】I n f a n t，v e ry l o w b i r t h w e i g h t；B a c t e ri a l i n f e c t io n；C l i n i c a l t r i a ls 作者单位：l 1 0 0 0 4沈阳，中国医科大学附属盛京 医院新生儿科(侯莹、李娟)；北京交通大学医院儿科(刘博)通讯作者：李娟，电子信箱：l ij u a n 8 y a h o o c o n c n 中国新 生儿科杂志 2 0 0 8年第 2 3卷第 6期 近年来，随着新生儿重症 监护病房(N I C U)的建立和新生儿救治水平的提高，极低 出生体重儿(v e r y l o w b i r t h w e i g h t i n f a n t，V L B WI)的生存率明 显提高。由于 V L B WI 病情变化快，缺乏典型临床 表现，因此早期诊断困难、病死率较高。本研究回 顾分析我院一年间 N I C U住院的 V L B WI 临床资料，旨在探讨住院 V L B WI 感染 的临床影响因素。对 象和方 法 一、临床资料 2 0 0 6年 1月至 2 0 0 7年 1月出生 2 4 h内转入我 院新生儿科 的 V L B WI 共 1 2 1例，其 中 4 3例(男 2 5 例，女 1 8例)于住 院期间感染，主要 临床表现 为频 繁呼吸暂停、喂养不耐受、肤色晦暗或有花纹、腹胀 等。胎龄分布：2 7 2 8周 1 8例；3 2周 1 2例；3 6 周 7例；3 6 3 7周 6例。出生体质量：8 9 01 0 0 0 g 1 0例；1 2 4 9 g 1 7例；1 4 9 9 g 1 6例。小于胎龄儿 l 3例。二、方 法 1 新生儿感染 的诊断标准 J：临床诊断：具有 临床表现且具备以下任一条：(1)非特异性检查 2 条，包括 wB C减少(2 5 X 1 0 L；3 d者 wB C 2 01 0 L)，杆 状核细胞 中性粒细胞 比值 0 1 6；C R P8 m g L：P 1 0 0 1 0 L；微 量 血 红 细 胞 沉 降 率 1 5 ra m 1 h；(2)P L T血标本病原菌抗 原或 D N A检 测阳性。确定诊断：具有临床表现并符合下列至少 一条：(1)血培养或无菌体腔内培养出致病菌；(2)如果血培养标本培养 条件致病菌，则必须与另次(份)血或无 菌体腔 内、或导管头培养 出同种细菌。早发感染：产时或 生后 4 8 7 2 h内发生的感染；迟发感染：出生 7 2 h后发生的感染。2 记 录患儿一般情况、病 情变化 时的临床表 现、实验室检查结果。三、统计学处理 采用 S P S S 1 3 0统计软件进行统计学分析，初 步筛选重要因素，计算 O R值及 O R的 9 5 可信 区 间，用 L o g i s t i c 回归分析，得出危险 因素，P12次者 2 2例。确定诊断 7例次，临床诊断 6 l 例次。早发感染 1 4例次(1 4 1 2 1，1 1 6)；迟发感 染 5 4例次(5 4 1 2 1，4 4 6)。二、住院 V L B WI 感染特点 1 临床特点：4 3例 V L B WI 6 8次感染 中，感染 首次发生时问分别为：3 d 1 4例(1 4 6 8，2 0 6)；7 d 1 0例(1 0 6 8，1 4 7 )；1 4 d 1 9例(1 9 6 8，2 7 9 )；2 1 d 1 7例(1 7 6 8，2 5 0)；2 l d 8例(8 6 8，1 1 8)，其中早发感染 l 0例于生后 1 2 h内 发病(1 0 1 4，7 1 4 )。感染早期临床表现主要为：频繁呼吸暂停 5 9例(5 9 6 8，8 6 8)，喂养不耐受 3 5例(3 5 6 8，5 1 5)，肤色晦暗或皮肤有花纹并伴 低体温 2 4例(2 4 6 8，3 5 3)，腹胀 2 1例(2 1 6 8，3 0 9)，体质量 不增 1 9例(1 9 6 8，2 6 5 )，呼吸 窘迫 1 4例(1 4 6 8，2 0 6 )。2 实 验 室 检 查：C R P 升 高 4 8例(4 8 6 8，7 0 6)；2 3例做血培养，7例 阳性(3 2 9 )，分别 为：肺炎克雷伯菌 2例，鲍曼不 动杆菌 2例，洋葱伯 克霍尔德菌 1例，铜绿假单胞菌 1 例，凝固酶阴性葡 萄球 菌 1例。胸 部 x 线 片异 常 4 5例(4 5 6 8，6 6 2 )，R B C进行性降低 3 1例(3 1 6 8，4 5 6 )，WB C降低或升高 2 0例(2 0 6 8，2 9 4)，代谢性 酸 中毒 1 7例(1 7 6 8，2 5 O)，P a C O，升 高 1 4 例(1 4 6 8，1 1 8)，血 小 板 降 低 1 2 例(1 2 6 8，1 7 6 )，高血糖 8例(8 6 8，1 1 8)。三、与 V L B WI 感染有关的临床因素 由表 1中可以看 出，孕母胎膜早破，出生体质量 低，胎龄小及某些侵入性操作是感染的危险 因素，O R值均大于 1。将单因素分析具有统计学意义 的 危险因素运用 L o g i s t i c回归模型分析，最终进入回归 表 1 V L B WI 感染相关 因素 注：H D C P：妊娠期高血压疾病；P I C C：外 周静脉中心静脉置管 3 42 表 2 早产儿感染危险因素 L o g i s t i c回归分析 方程的为重要危险 因素。表 2为多因素分析结果，其中胎膜早破、H 生体质量 1 k g、胎龄 3 2周、机 械通气、置留胃管等均为早产儿感染 的重要 因素。四、治 疗与转 归 4 3例感染 V L B WI 中，2 7例 因呼吸衰竭行机械 通气治疗，8例因频繁呼吸暂停应用持续气道正压 通气治疗，2例因严重腹胀，血小板持续降低，家属 放弃治疗；其余患儿于治疗后 2 47 2 h病情逐渐好 转，约 1 周左右血小板恢复正常，治疗 l 01 4 d，感 染得到控制，平均住院 l 8 2 0 d痊愈出院。讨 论 V L B WI 感染按病原学分为细菌感染 与非细菌 感染，常见细菌感染，且病情进展快，临床表现缺乏 特异性、病死率较高。按感染发生的时间可分为早 发感染与迟发感染，早发感染大多为宫内感染，是早 产重要 原因。国外报 道，V L B WI 早 发感染率 约为 4 0，是同期住院出生体质量 1 5 0 0 g早产儿及足 月新生儿感染的3倍。迟发性感染主要是医院感 染，感染发生率约为 2 0 ，主要 由革兰阳性菌引起。本研究中，早发感染率 1 1 6 ，明显低于国外，主要 由于欧美国家 V L B WI 比例大于我国，这些新生儿常 由于宫内感染导致早产；但本研究中早产儿迟发感 染发生率略高于国外，我们认为可能与患儿住 院时 间长及患儿多、密度大致交叉感染有关。本研究提示，V L B WI 早发感染大多在生后 1 2 h 内先 出现败血症 征象，其与 He n t s c h e l 等 报道一 致。从表 1中可 以看 出，母胎膜 早破及体 质量 1 k g 的 V L B WI，早发感染的发生率明显增加；表 2中 显示，胎膜早破及低出生体质量都是早发感染的危 险因素。而 Mi r a l l e s 等 证实，胎龄小于 3 3周的早 产儿中，母孕期有胎膜早破者，新生儿早发感染率可 达 7 0。本研 究也显示，出生体质 量 1 0 0 0 g的 V L B WI 感染率为 9 0 (9 1 0)，明显高于 出生体质 量 1 0 0 01 5 0 0 g的感染率 3 0 6(3 4 1 1 1)，提示 出 生体质量越低，越容易发生感染。因孕母分娩前多 中国新生儿科杂志 2 0 0 8年第 2 3卷第 6期 应用抗生素，微生物学诊断比较 困难，故不能单纯依 靠患儿血及其他分泌物培养，应参考临床表现进行 诊断。本研究 中，血培养阳性率 3 2 9 (7 2 3)，4 8 例 C R P升高(7 0 6)。本研究认为，血培养阳性率 低的原因，是因已对有感染征象的新生儿预防给药，并升级，检测 常为阴性。患儿 C R P检测 时间不 同，且 V L B WI 肝脏产生蛋白功能低下，部分患儿感 染早期 C R P可不升高。V L B WI 迟发感染大多发生 于生后 1 周后，常由早产儿免疫力低及交叉感染所 致，表 2列m的某些侵入性治疗是迟发感染 的危险 因素。各种留置导管的应用为成功救治 V L B WI 提 供很多方便，同时也增加 了感染 的机会。因此本研 究认为，在行侵入性操作时，应 注意导管的维护，及 时更换敷料，尽量避免感染发生。尽管应用抗生素治疗及实施预防措施，V L B W1 感染的发病率及病死率仍很高，故应积极预防、早期 发现、积极治疗。感染预防措施包括：(1)加强围 生期保健，降低早产发生率；(2)提高 N I C U医护人 员对预防感染的认识及训练，加强感染及非感染病 房的管理；(3)严格执行消毒隔离制度，尤其要重视 洗手，有报道认为 用酒精棉球擦手可使肺炎克雷 伯菌的定植率由2 1 5 降至3 2 ；(4)尽量减少侵 入性操作，如反复静 脉采血；(5)加强新生儿皮肤、脐部、臀部及 口腔的护理；(6)合理使用抗 菌药 物，严格掌握使用抗菌药物的指征。参考文献 余家林，吴仕 孝 新 生 儿 败血症 诊 疗方 案 中华 儿科 杂 志，2 0 0 3 4 1：8 9 7 8 9 9 Mc Gu i r e W，Cl e r i h e w LF o w l i e P W I n f e c t i o n i n t h e p r e t e r r n i n f a n t BMJ，2 0 0 4，2 7：1 2 7 7 1 2 8 0 S t o l l BJ，Ha n s e n N F a n a r o ff AA，e t a 1 Ch a n g e s i n p a t h o g e n s c a u s i n g e a r l y o n s e t s e p s is i n v e r y l o w-b i r t h we i g h t in f a n t s N En g l J Me d，2 0 0 2 3 4 7：2 4 0 2 4 7 He n t s c h e l J，B mn e r B，S t u d i K，e t a 1 P r o s p e c t i v e s u n e i l l a n c e o f n o s o c o mi a l i n f e c t i o n s i n a S wi s s NI CU：L o w r i s k o f p n e u mo n i a o n n a s a l c o n t i n u o u s p o s i t i v e a i r wa y p r e s s u r e?I n f e c t i o n，2 0 0 5，3 3：3 5 0 3 5 5 Mi r a l l e s R Ho d g e RMc P a r l a n d P Ce l a l R e l a t i o n s h i p b e t w e e n a n t e n a t a l i n fl a mma t i o n a n d a n t e n a t a l i nfe c t i o n id e n t i fi e d b y d e t e c t i o n o f mic r o b i al g e n e s b y p o l y me r a s e c h a i n r e a c t i o n P e d i a t r Re s，2 0 0 5，5 7：5 7 0-5 7 7 欧 阳颖，梁立阳，苏浩彬，等 新生儿 败血症病 原学分析 中国 新生儿科杂志，2 0 0 7，2 2：3 0 2 3 0 3 Hw a n g J H，Ch o i C W，C h a n g YS，e t a 1 Th e e ffic a c y o f c l i n i c a l s t r a t e g i e s t o r e d u c e n o s o c o mi a l s e p s i s i n e x t r e me l y l o w b i r t h we i g h t i n f a n t s J Ko r e a n Me d S c i，2 0 0 5，2 0：1 7 7-1 8 1 刘宝风，李立芳，贾融和 早 产儿 医院细菌感染病原学分析及 预防 中国新生儿科杂志，2 0 0 7，2 2：【1 0 1 1 1 (收稿 E t 期：2 o o 8 3 3 1)1 j_ l 2 3 4 5 6 7 8 i r L rL j