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电测听、声导抗
张薇薇
声音其实是一种压力的变化，其传导的介质是有弹性的物质。
声音的强度表现为压力的大小，人体的感受是大声、小声，其单位是分贝dB。而频率在人体的感受是音调，其单位是赫兹Hz。所以，所谓声压级、听力级、感受级实际上都是表述声音强度的不同方式。如何不同，就是看其描述的对象的不同。
我的理解是：
声压级（SPL）是听力学中标准化单位，也是最常用的单位。因为它是标准化的，有可比性、可对照性。它更是一个物理单位。表示声音的压力。
听力级（HL）描述的对象是正常人耳的听阈。0 dB HL表示为正常人耳参加测试时，50%机会听到的最小强度。人耳对于不同频率感受到的0 dB HL是不同的。如正常人在250Hz的频率上听不到0 dB SPL，只有增大达到26.5dB时，才能被听到，相当于250Hz时，0 dB HL=26.5 dB SPL。
感受级（SL）描述的对象则是个体化的人耳听阈（通俗的讲，就是病人的听阈）。如一个患者的听阈，在1000Hz时是20dB，那么50dB SL则等同于50+20dB HL。
比如，我们描述外界的声音大小，通常用dB SPL。如：高速公路为90 dB SPL，普通厂房 80-90dB SPL，吵杂的酒楼85dB SPL，繁忙的交通 75dB SPL，通常交谈 66 dB SPL，屋内 50dB SPL，耳语 30dB SPL
而我们电测听所记录的应该是dB HL。
人类能感受到的声波的频率在20-20000HZ范围内，常用的听觉范围，如谈话声仅在500-3000Hz之间。在此声波频率范围内，声音必须达到一定的强度方能产生听觉，这个能引起听觉的最小强度称听阈。人耳对1-4KHz频率范围的声音较敏感，而对2-3KHz最敏感。声强的增加超过一定限度时，刺激鼓膜和中耳会引起耳的触觉、压觉，不适和痛觉。这一引起不适感觉的声音强度称为感觉阈或疼痛阈。在人类听觉范围内对1000hz的感觉阈最高，约130db，而高频与低频两端的听阈与感觉阈较接近。电测听从1000hz开始。
声音的类型：用物理学对声音的频率进行分析，将声音分类1、纯音：频率单一的声音，或声压随时间作正弦函数变化的声波。2、复合音（谐音、噪声）3、语音
声音的传导1空气传导AC 2颅骨传导BC
听力检查目的1确定有无听力障碍 2 确定听力损失的程度 3 确定听力障碍的性质或部位，为治疗或康复提供依据。
纯音听阈测定PTA又称电测听是目前唯一能准确反映听敏度的行为测听方法。意义1测定听力损失的类型传导、感音神经性、混合性 2 确定听阈提高程度 3 观察治疗效果及病程中的听阈变化。
PTA测试步骤
先好耳后患耳以1KHZ40dbHL强度的测试音给被试耳，如能听到则20db一档降低强度，如听不到则以10db一档强度增加，直到被测试者听到声音。
1、顺序1 2 4 6 8KHZ 125 250 500 1000HZ 两次1khz阈值差别大于10db则应重新测试。助听器配戴者低频听力好一些，应从低频开始测。
2、步骤：受试者反应后降低声强10db一档，至不再作出反应为止，然后再以5db一档增加强度，至作出反应。反复3次给声，至同一听级出现2次相同之值，则为该频率听阈。最高输出110
3、测骨导 前额正中测听力偏向，乳突测骨导。耳机尽量接近耳廓而不应接触耳廓。250-40 2000-70 其余60db
掩蔽
当出现在测试耳的声音强度过大时，此声信号可经颅骨传至非测试耳的耳蜗，此现象称声音交叉。
何时需要掩蔽
两耳的气导差大于等于40db，非测试耳需加掩蔽，
从非测试耳的气导值开始，如一直举手纯音不变一直加噪声直至两边相等，或噪声加大40db即可。
如加了噪声后不举手需加纯音5db，举手加噪声5db，噪声加两个5db如还举手就是待测值。
建立10db平台，多加过掩蔽。
骨气导差大于等于10db需加掩蔽
纯音不变，噪声加至大于待测耳纯音40db，纯音增加，则建立10db平台即可。
PTA结果分析

右耳
左耳
气导
未掩蔽
掩蔽
骨导
未掩蔽
掩蔽
最大输出无反应

○
△

﹤
【
↙

×
□

＞
】
↘

听力损失分级
0.5 1 2 khz平均阈级
分级
会话情况
-10——15
16——25
26——40
41——55
56——70
71——90
91——
正常
微小听力损失
轻度
中度
中重度
重度
极度

小声困难
一般谈话困难
大声困难
需大声喊叫
完全听不到
听力图
1、 传导性听力损失 气导阈值提高，骨导阈值正常，气骨导差大于10
2、 感音神经性听力损失 气骨导阈值皆提高，无气骨导差。差小于10
3、 混合性听力损失 气骨导阈值皆提高，但存在骨气导差
影响测试结果因素：环境、被测试者；听力计及声学因素
中耳病变对骨导阈值的影响
1、 听骨链固定常于2khz附近处出现骨导阈值提高，称为carhar切迹。如果骨导阈值在2khz处明显损失，达40db左右，且气导阈值曲线与骨导阈值曲线平行，各个频率皆存在气骨导差，则为耳硬化灶侵犯耳蜗，为存在感音神经性听力损失成分而呈混合性听力损失曲线，乳突根治术后的听阈图也可出现类似改变。
2、 中耳炎 低频骨导阈值降低，高频骨导阈值提高（分泌性中耳炎，假性高频骨导听力损失）
老年性聋、感应性聋（耳蜗病变）常见4KHz的听阈下降。
骨气导差大于50db而鼓膜完整就需要考虑听骨链连续性中断或耳硬化镫骨固定等少见疾病。
梅尼埃病的听力改变为低频感音性聋。
声导抗AI acoustic immittance
声导抗测试是一种评估中耳功能及第七、八对脑神经功能状态的测试法。除能测量声能在中耳的传递状态，从而判断中耳病变之外，还可以通过声反射测试对听功能疾患作出定性、定位判断。
声导抗=声阻抗+声导纳
被试者准备：除去耵聍，告知被试者测试过程中避免说话、吞咽及擤鼻动作，保持安静。
鼓室导纳测量法
声导抗其实简单来说就是一个耳塞，塞入外耳道。如果鼓膜是完整的，这样整个外耳道就是密闭的空间。这个耳塞有两个孔，一个为出气孔，一个为探头。出气孔打气进入外耳道，由于鼓膜是有弹性的，会把气体反弹，这样探头就可以测到气压的变化。例如鼓室积液，这样鼓室内压就远大于外耳道气体压力变化，探头测不到气压的变化，所以声导抗的鼓室图就是一条平线（B型图）。
测量外耳道压力变化过程中的声导纳值，鼓室导纳图
500hz刺激，容积0.33-1.5ml，峰压-50——50pa正常
大于1.5ml为Ad，小于0.3为As，峰压小于-100pa为C 型
A正常耳，鼓室内有小肿物，听骨链轻度固定
Ad鼓膜松弛或鼓膜萎缩性瘢痕而中耳正常者，听骨链中断或听骨链固定并鼓膜松弛之耳。
AS听骨链固定，鼓室硬化症，鼓室少量液体
B鼓室积液及鼓膜粘连，鼓室巨大肿物，鼓膜穿孔。耵聍栓塞，探头接触外耳道壁
C咽鼓管功能不良或鼓室积液，鼓膜松弛凹陷，粘连性中耳炎
正压型：100以上刚擤鼻后，啼哭时，急性中耳炎早期，也认为无临床意义
鼓膜的声导纳应结合耳镜、纯音、声反射结果综合分析
声反射测试
当中耳受到足够强度及足够刺激时间的声音时，即可引起镫骨肌收缩，称之为声反射。
镫骨肌收缩可改变中耳的声导抗值
镫骨肌反射阈值：正常耳声强70——100dbhl,平均纯音为85dbhl
1000hz 90db开始给声，5db一档，同侧110db，对侧120db
镫骨肌反射对角线引不出来，一侧耳朵不好。
B型镫骨肌反射引不出，存在骨气导差
也有可能镫骨肌反射引不出来但PTA正常
声导抗在小儿听力筛查中特别有用。我们已经碰到很多因为中耳积液听筛不通过，而延误治疗的病例。因为，只要中耳有问题，ABR或者耳声发射都是异常的。我们看到不少误诊漏诊的病例，只要简单的鼓膜置管，腺样体切除就可以解决小孩听力障碍致言语发育迟缓问题。