圆锥角膜的角膜地形图分析.pdf

论著作者单位:100083北京大学眼视光学研究中心通讯作者:谢培英,Email:xpyb2d1ac1cn圆锥角膜的角膜地形图分析姜宏钧 谢培英【摘要】目的 探讨圆锥角膜的屈光状态和角膜地形图形态分布。方法 147例(262只眼)圆锥角膜,使用电脑验光和角膜曲率仪与计算机辅助的角膜地形图仪测量眼部屈光度、角膜曲率、角膜散光度、角膜表面规则指数(SR I)、表面非对称指数(SA I)及进行角膜形态学描述。结果 将圆锥角膜患者分为可疑、轻度、中度及重度。病灶形态分为蝶形和非蝶形。蝶形又分为对称和不对称;非蝶形又分为乳头状、卵圆形、球形及不规则形。蝶形病变,以对称蝶形多见,常见于可疑和轻度病例。乳头状和卵圆形,多见于轻、中度病例,多位于角膜中央或中央偏下方;球形多见于中、重度病例,多位于角膜中央;不规则形见于重度病例。多数患者双眼病灶间存在对称性。病变直径与角膜顶点屈光度间无相关性(r=01208,P=01092),病变顶点距中心距离与顶点屈光度间呈负相关(r=-01400,P=01001)。结论 利用角膜地形图,可筛查和早期诊断圆锥角膜,有助于采取及时适当的治疗,避免对圆锥角膜患者进行准分子激光角膜屈光手术;同时了解病变在角膜上的分布规律,可指导硬性角膜接触镜的验配。(中华眼科杂志,2006,42:2312235)【关键词】角膜地形图;圆锥角膜;接触镜;屈光,眼The analysis of corneal topography for keratoconus JIANG Hong2jun,XIE Pei2ying.PekingUniversity Optom etry&Ophthalm ology Center,Beijing 100083,ChinaCorresponding author:XIE Pei2ying,Em ail:xpyb2d1ac1cn【Abstract】ObjectiveTo investigate the refraction and videokeratographic characteristics ofkeratoconus1M ethods262 eyes of 147 patients with keratoconus were examined using autorefractor andcomputerized corneal topography,whichgeneratedthequantitativedescriptorsincludingrefraction,keratometry,corneal astigmatism,the surface regularity index(SR I),the surface asymmetry index(SA I),and morphologic description1ResultsAll patients were classified into four groups:suspect,mild,moderate and advanced group1The topographical configurations of the lesions were divided into bow2tiepattern subdivided into symmetric and asymmetric pattern,and non2bow2tie pattern including nipple,oval,global and anomalistic pattern1The bow2tie patternmostly appeared symmetrical and occurred in suspect andmild cases1The nipple and oval pattern mostly occurred in mild and moderate ones located in the central orinferior paracentral cornea1The global pattern mostly occurred in moderate and advanced ones located in thecentral cornea1The anomalistic pattern occurred in advanced ones1Bilateral topography showed symmetricalin majority of patientswith bilateral keratoconus1Therewas no correlation between the diameterof lesion andthe refraction power of corneal apex(r=01208,P=01092)1There was negative correlation between thedistance from corneal center to the apex of lesion and the refraction power of corneal apex(r=-01400,P=01001)1ConclusionsCorneal topography is a sensitivemethod to detect the keratoconus earlier,whichhelps eye doctors to take appropriate measures to i mprove patients vision and avoid patients from undergoingexci mer laser keratorefractive surgery1In addition,it can show the configuration of the lesion,which guidethe fitting of hard contact lens1(Chin J Ophthal mol,2006,42:2312235)【Key words】Corneal topography;Keratoconus;Contact lenses;Refraction,ocular 圆锥角膜是一种双侧非炎性角膜扩张性疾病,但是也可单侧眼先发。其特征主要为中央和旁中央区角膜基质变薄和呈圆锥形突起。通常开始于青春期,有一定自限性,可终止于任何年龄,一般多于3040岁时停止发展。发病早期主要表现为近视和散光的持续增长,可用框架眼镜和软性角膜接触镜进行视力矫正。如果早期给予硬性透气性角膜接触镜(rigid gas permeable contact lens,RGPCL)治疗,可以获得良好的视力效果并控制疾病进展。所以圆锥角膜的早期诊断尤为重要。目前,计算机辅助的角膜地形图已在临床上广泛使用,可使眼科医师更为准确地诊断圆锥角膜。另外,通过角膜地形图仪的定量分析,可以了解眼表面形态特征,从而指导眼132中华眼科杂志2006年3月第42卷第3期 Chin J Ophthalmol,March 2006,Vol 42,No13表1 不同圆锥角膜分型患者的屈光度、角膜曲率、SR I及SA I情况分型眼数近视屈光度(D)角膜散光(D)平K(D)陡K(D)SR ISAI可疑53-81234105310711304415711824716111591103012501940149轻度95-91495116416711744416331604912631401175017311781143中度60-131686161617221904711761055411551842183015841322106重度54-181085137812551244910851235618441043129014651681196科或视光医师进行RGPCL的验配。本研究分析探讨了我中心收治的147例原发性圆锥角膜患者的角膜地形图资料,以供眼科或视光医师在临床诊治时参考。资料与方法一、临床资料选择2001年1月至2003年10月于我中心诊治的147例(262只眼)圆锥角膜患者,进行回顾性分析。其 中 男 性83例(5615%),女 性64例(4315%)。年龄644岁,平均(227)岁。所有患者就诊原因主要为:近视或散光进行性增长,验光配镜时发现矫正视力差或角膜屈光手术前检查发现异常。裂隙灯显微镜下观察,部分患者出现不同程度的角膜基质薄化、Fleischer环、Vogt条纹和上皮下瘢痕图1)。图1 裂隙灯显微镜下所见圆锥角膜:(A)角膜基质薄化;(B)Fleischer环;(C)角膜上皮下瘢痕;(D)角膜Vogt条纹二、检查方法147例患者的临床诊断均依据裂隙灯显微镜、电脑验光角膜曲率仪及计算机辅助的角膜地形图(日本TOMEY公司T MS23型)检查。观察患者的眼前节,包括:有无角膜基质薄化、Fleischer环、Vogt条纹、上皮下瘢痕;近视屈光度、角膜散光、角膜的垂直和水平曲率、角膜表面规则指数(surface regularityindex,SR I)、角 膜 表 面 非 对 称 指 数(surfaceasymmetry index,SA I);角膜顶点屈光度、顶点距角膜中心距离、病变直径、病变区形态的描述,主要是角膜的改变。三、统计学分析方法采用SPSS 1010统计软件对角膜顶点距角膜中心距离、病变区直径及角膜顶点屈光度三者之间,进行相关性分析。结果一、定量检查结果采用谢培英等1 提出的圆锥角膜分型标准,按照病变发展的不同程度,分为可疑、轻度、中度或重度(表1)。二、角膜地形图形态分析角膜地形图的绝对等级图显示,角膜病变的形态表现为:(1)蝶形或8字形:共109只眼(4116%),其中76只眼为对称蝶形,33只眼为非对称蝶形。蝶形病变多分布于垂直子午线(80只眼,3015%),其次是水平子午线(15只眼,517%),余下位于斜轴(14只眼,513%)蝶形病变多见于可疑和轻度病例(图2)。(2)非蝶形:共153只眼(5814%),分别为:乳头状(nipple)(图3A),即角膜中央和旁中央角膜曲率较小,而角膜周边和角膜 缘 曲 率 基 本 正 常(51只 眼,1915%);卵圆形(oval)(图3B),即角膜中线以下呈各种不同程度的角膜变陡,角膜中线上方角膜也变陡或正常,但仍可见部分角膜曲率正常(39只眼,1419%);球形232中华眼科杂志2006年3月第42卷第3期 Chin J Ophthalmol,March 2006,Vol 42,No13图2 蝶形或8字形角膜地形图形态:(A)对称蝶形,呈垂直分布;(B)非对称蝶形,呈斜轴分布C)对称蝶形,呈斜轴分布;(D)非对称蝶形,呈水平分布图3 非蝶形角膜地形图形态:(A)乳头状;(B)卵圆形;(C)球形;(D)不规则形(globus)(图3C),即整个角膜前凸,未见有正常的角膜曲率(43只眼,1614%);余20只眼为不规则形(716%)(图3D)。乳头状和卵圆形病变相对局限,多见于轻、中度病例,多位于角膜中央或中央偏下(尤其是颞下方),也偶见于中央偏上、偏颞侧或偏鼻侧。球形病变多见于中、重度病例,大多位于角膜中央,其次为角膜中央偏下方。不规则形见于重度病例(表2)。双眼角膜病变形态分析:研究中有115例患者(78%)为双眼患病。在角膜地形图上,通过分析双眼病变的位置与严重程度,将其分为对称(83例)和非对称(32例)。其中,对称的包括同轴对称(11例)、反向轴对称(39例)、同侧对称(15例)及对侧对称(18例)(图4)。三、相关性分析角膜顶点距角膜中心距离为012219 mm,平均为(01700151)mm;病变区直径为016317 mm,平均为(211017)mm;角膜顶点屈光度为4711274178 D,平均为(561846195)D。病变直径与角膜顶点屈光度间无明 显 相 关 性(r=01208,P=01092),病变顶点距中心距离与顶点屈光度呈负相关(r=-01400,P=01001)。四、角膜受累面积将角膜按表盘划分为12个区,126只眼(4811%)病变累及13个区,72只眼(2715%)累及46个区,64只眼(2414%)累及10个区以上。讨论圆锥 角膜的发病率 报道 不一2,估计是在50230/10万(基本 接 近 为1/2000)。患 病 率 为5415/10万。报道的不一致性,主要在于主观诊断标准的不一。我中心收治的圆锥角膜患者中,男性多于女性,这与国内教科书描述的一致3。国外一些文献报道认为圆锥角膜的发生无明显性别差异2。圆锥角膜是一种严重致盲性眼病。但如果能早期诊断和早期合理治疗是可以获得满意的效果。计算机辅助的角膜地形图在眼科临床的应用,为亚临床期圆锥角膜的诊断提供了可靠的检测手段4。对于近视和散光进行性增长、高度角膜散光和角膜曲率较正常人群高的患者均应排除有无圆锥角膜。332中华眼科杂志2006年3月第42卷第3期 Chin J Ophthalmol,March 2006,Vol 42,No13表2 不同圆锥角膜分型患者的角膜病变形态分布情况(眼数)角膜病变形态类型可疑轻度中度重度蝶形或8字形 对称蝶形532300 非对称蝶形03300非蝶形 乳头状038130 卵圆形00390 球形00934 不规则形00020图4 双眼发病的角膜地形图形态,双眼病灶分别呈:(A)同轴对称;(B)反向轴对称;(C)同侧对称;(D)对侧对称目前,早 期 圆 锥 角 膜 的 筛 查 标 准并 未 统 一,Rabinowitz和Mcdonnell5提出早期圆锥角膜为:(1)角膜中央屈光度大于4615 D;(2)角膜下方平均屈光度与上方平均屈光度的差值(inferior2superior diopterasymmetry,I2S值)1126 D;(3)同一患者双眼角膜屈光度的差0192 D。国内周跃华等6 也提出了相应的诊断标准:(1)最大一环与最小一环屈光度的差值 4150 D;(2)角膜中央屈光度 47100 D;(3)同一患者两眼角膜中央屈光度 2150 D;(4)模拟角膜镜读数(simulated keratometry,SimK)差值 4150 D;(5)I2S值 1100 D。如果其中任何两项或两项以上发现异常,就应定期随访,一旦有进行性发展,则圆锥角膜的诊断可以成立。本次研究中我们引入了可疑圆锥角膜的概念。依据谢培英等提出的圆锥角膜分型标准,认定“可疑”为:高度角膜散光,Si mK 47100 D,有一定程度的角膜不规则性(主要是通过SR I和SA I来评判角膜的规则性),但不能明确诊断的,是否发展为典型的圆锥角膜并不可知。但是,目前“可疑圆锥角膜”的概念并未得到广泛的认同,而且未有一个明确的界定标准。另外,它是疾病的早期表现还是疾病静止期并不可知。现今,准分子激光矫正近视手术得到广泛开展,圆锥角膜是此类手术的绝对禁忌证。部分患者术前检查未见明确的圆锥角膜表现,但是在术后角膜保留安全厚度情况下,仍出现了角膜的膨隆,这部分患者是否术前存在“可疑”的状态,还不能明确。所以,为了提高手术的成功率,术前准确判定圆锥角膜的诊断,是极为重要的。赵桂秋等7 曾对圆锥角膜患者的角膜地形图的表现进行了较为详细的描述。他们发现在亚临床期的患者中,角膜地形图主要表现为蝶形,且多为非对称性。进展期的患者主要表现为乳头形、卵圆形及球形。本文中所引用的分期标准中,“可疑”组的眼部客观体征类似于亚临床期,其余各组类似于进展期。在“可疑”组中角膜地形图主要表现为蝶形,但以对称蝶形为多见,这可能与纳入标准的不同有关。对于其他病变的圆锥形状的描述是与其相符的。至于本次研究中所出现的不规则形,我们考虑是因为T MS23型角膜地形图仪为自动获取图像,不能有效的采集变形严重的角膜图像。在比较双眼病变时,我们发现双眼病变之间存在对称性,表现为同轴对称、反向轴对称、同侧对称和对侧对称。在不对称病例中,我们发现病变的起始部位也具有一定对称性。了解双眼病变的对称性,可以使我们在一眼发病时,有重点的评估对侧眼是否也存在早期或潜伏期的圆锥角膜改变,从而提高诊断的准确率,并给予早期适当的治疗。以往圆锥角膜的治疗效果并不理想。近年来由于RGPCL在眼科临床的引入,使其成为圆锥角膜患者的首选 治疗,也是 目前最为有效 的治疗8。RGPCL验配的成功与否与正确判定患者角膜表面形态有着至关重要的联系。了解角膜顶点屈光度、顶点位置、顶点与周边屈光度的差值和顶点距离角膜中心的距离以及病变区直径的大小,可以指导我432中华眼科杂志2006年3月第42卷第3期 Chin J Ophthalmol,March 2006,Vol 42,No13们选择RGPCL的基弧、光学区和镜片直径的大小,以及选用后表面为普通球面设计的还是非球面设计或特殊设计的镜片(例如Rose2K和Comfort Kone等),从而得到满意的RGPCL配适状态9。这样可以使患者得到最佳的视觉效果、满意的舒适程度和避免或减少配戴后所引起的角膜并发症(如角膜浅层瘢痕等)。通过相关性分析发现,病变顶点距中心距离与顶点屈光度呈负相关。另外,对于单眼发病的患者,由于患眼角膜变形严重,所以在验配RGPCL时,还需参考对侧未发病眼的角膜地形图结果。目前所使用的矫正圆锥角膜的RGPCL基本是国外设计加工的镜片,进一步调查国内圆锥角膜患者角膜形态的一系列改变,将有助于我们根据多量数据分析我国圆锥角膜病变的特征,与欧美等国患病的不同之处,在此基础上能够设计加工出更适宜我国患者配戴使用的RGPCL。熟悉圆锥角膜的角膜地形图改变,可以帮助我们对圆锥角膜进行早期筛查和诊断,从而指导眼科医师选择适当的治疗方法。作为准分子激光手术医师,在术前应该排除圆锥角膜的可能。对于可疑病例不要过早手术,从而进一步确保手术本身的安全性和有效性。另外,了解病变在角膜上的分布规律,可以指导我们选择适宜的RGPCL材料、设计和配戴方法,并进行共性和个性的特殊设计,以提高验配的成功率。对于圆锥角膜的分期标准及其在眼科临床上的指导意义,还需进一步探讨。参考文献1谢培英,成颖,刘悦.接触镜对101例圆锥角膜的矫正与治疗.眼视光学杂志,1999,1:1952198.2 Rabinowitz YS.Keratoconus.Surv Ophthalmol,1998,42:2972319.3孙秉基,徐锦堂,主编.角膜病的理论基础与临床.北京:科学技术文献出版社,1994.2912294.4 Maguire LJ,Boume WM.Corneal topography of early keratoconus.Am J Ophthalmol,1989,108:1072112.5 RabinowitzYS,McdonnellPJ.Computed2assistedcornealtopography in keratoconus.Refract Corneal Surg,1989,5:4002408.6周跃华,李志辉,安伟丽.圆锥角膜与近视眼角膜地形比较.中国实用眼科杂志,1997,15:2972299.7赵桂秋,刘美光,生晖,等.圆锥角膜的角膜地形图研究.中国实用眼科杂志,2002,20:6562659.8Griffiths M,Zahner K,Collins M,et al.Masking of irregularcorneal topographywith contact lenses.CLAO J,1998,24:76281.9刘祖国,林跃生,主编.角膜地形图学.广州:广东科技出版社,2001.76284.(收稿日期:2005209220)(本文编辑:韩锟)时讯第16届中日整形外科学术会议征文 第16届中日整形外科学术会议定于2006年8月25至27日在哈尔滨市国际会展中心华旗酒店(五星级)举行。此次会议由中华整形外科学学会主办,哈尔滨医科大学附属第二医院承办。会议将对中日及欧美发达国家整形、美容外科及其相关领域的学术动态进行高层次交流。会后可自愿参加俄罗斯海参崴旅游1.论文征集范围:(1)整形外科临床应用、基础研究的新技术和新成果;(2)美容外科临床应用、基础研究的新技术和新成果;(3)相关学科临床与基础研究。2.论文征集要求:通过Email或邮寄3.5寸软盘的方式将论文全文和摘要寄至会议筹备组。3.论文摘要要求:中、英文摘要各1份,文题在50字以内,内容在500字以内。按照目的、方法、结果、结论顺序书写。摘要中注明作者的姓名和单位。截稿日期:2006年4月30日;征稿邮寄地址:150086哈尔滨市南岗区学府路246号,哈尔滨医科大学附属第二医院整形美容激光中心,第16届中日整形外科学术会议筹备组;联系电话:[phone];传真:[phone];Email:;会议筹备组组长:庞建华(0451255097201);学术秘书:肖志波(0451288093293),滕雯(13936093798)。第16届中日整形外科学术会议筹备组532中华眼科杂志2006年3月第42卷第3期 Chin J Ophthalmol,March 2006,Vol 42,No13