Austin手术治疗轻中度青少年拇外翻.doc

Austin手术治疗轻中度青少年外翻
胡令东， 郑建森， 李文勤， 张军 ，李吉忠
(山东省泰安荣军医院骨科足踝外科，山东 271000)
摘要 目的 探讨Austin手术治疗轻中度青少年外翻的疗效。方法 2005年11月至2008 年1月，采用Austin手术治疗轻中度青少年外翻病人16例，28足，年龄17~19岁，平均17.8岁，术前、术后十二个月及术后十五个月后时摄负重位X线片，测量外翻角(HVA), 近端关节固定角(PASA), 远端关节固定角（DASA），第一、二跖骨间角（IMA），术前、术后各组数据采用t检验进行统计学处理分析。结果 16例28 足全部得到随访最短随访到术后15个月，最长的一例随访到术后27个月，平均随访时间16.9个月，外翻角较术前改善14.6度，第一跖骨间角较术前改善6.9度，近端关节固定角较术前改善8.3度（P值均小于0.05 ）；根据顾湘杰等的评价标准，患者主观评价：优19例，良8例，可1例，优良率96.4% 。 结论 Austin手术具有良好的截骨稳定性，手术方法简单，易于掌握推广，并发症少，疗效可靠，是治疗轻中度青少年外翻的理想术式。
关键词 外翻 跖骨 截骨术
Effects of Austin surgery for mild and moderate juvenile hallux valgus

Hu Ling-dong, Zheng Jian-shen , Li Wen-qin et al.
Department of Orthopaedics Taian Disabled-soldiers Hospital, Taian, Shandong
作者简介：胡令东（1967-），男，医学硕士，副主任医师，研究方向：脊柱外科，足踝外科，（电话）13365481058，(电子邮箱)huairoushihai@ ，山东泰安，271000

Abstract [Objective] To evaluate the effects of Austin surgery for mild and moderate juvenile hallux valgus . [Methods ]From September 2005 to Januuary 2007 , 16 juvenile hallux valgus patients ( 28 feet )with average of 17.8 years ( range , 17 to 19 years )were treated with Austin surgery . The X-ray films of all patients were obtained before operation , and twelve months , fifteen months after operation . The hallus valgus angle ,intermetatarsal angle , proximal articular set angle , and distal articular set angle were measured and analyzed on radiographs . The surgical outcome was evaluated combined with the Gu Xiang-jie,s score . All pamameters were statistically analyzed . [Results] All the patients were completely followed up . Hallax valgus angle reduced from 26.3±1.19 to 11.7±0.40 , intermetatarsal angle reduced from 14.1±0.82 to 7.2±0.85, proximal articular set angle from 12.7±0.28 to 6.4±0.54 ( all P < 0.05 ) .Based on Gu Xiangjie’ score , the subjective assessments were given as excellent in 19 feet , good in 8 feet ,and fair in 1 foot .The excellent to good result was 96.4% .[Conclusion] Stabilization can obtained after the first metatarsus osteotomy . Austin surgery is an ideal choice for mild to moderate juvenile hallux valgus because of less complications and reliable surgery outcomes.
Key words Hallax valgus ; Metatarsal bone ; Osteotomy

青少年外翻一般是指在11---19岁之间发生的外翻，青少年外翻手术治疗的复发率较成人更高，可高达16%，复发率高的原因除对外翻的病理改变了解不全面、不系统、不彻底，在术中也没再进一步检查、验证患者可能存在的各种病理因素外，手术方式选择不适当也是最常见的原因之一，从而导致采用的手术方法并没能解决患者的主要问题。2005年11月至2008 年1月，我们采用Austin手术治疗轻中度青少年外翻，疗效理想。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组16例28足，年龄17~19 岁，平均17.8 岁，病人选择标准：第一次接受外翻矫形手术，排除类风湿足、扁平足、神经原性疾病及第一跖趾关节不稳，患者无短肢及膝内外翻等畸形，足部无皮肤疾病，无周围血管疾病，无糖尿病；HVA < 300 , IMA < 160
1.2 手术方法：患者仰卧位，局麻，踝上置橡皮止血带，于第一跖趾关节上内方切开皮肤，钝性分离皮下组织，注意保护最内侧皮神经，紧贴第一跖骨头外侧钝性分离显露外侧关节囊、内收肌远近止点、腓侧籽骨及其周围结构切断收肌在腓侧籽骨和近节趾骨上的止点，彻底松解腓侧籽骨周围的软组织，内翻趾进一步松解腓侧籽骨等第一跖趾关节外侧结构，使趾在自然状态下能达到拇趾外翻10度左右的正常生理位置；L型切开内侧关节囊，充分显露第一跖骨头内侧骨赘，垂直于跖骨冠状面、平行于跖骨矢状面、于冠状沟内侧约一毫米的位置切除骨赘，再于跖骨内侧矢状截骨面上，作一顶点向远端的V型冠状截骨，截骨顶点距关节面1厘米左右，PASA异常或第一跖骨内旋者均可以通过调整截骨的方向或角度进行纠正；根据患者的外翻具体情况，将截骨远端向外侧推移不多于5毫米，用直径1.5毫米的克氏针或螺钉固定截骨块，去除第一跖骨截骨近端突出的骨质，重叠缝合内侧关节囊，维持趾在正常生理位置，再次检查第一跖趾关节适合情况，对于DASA较大的患者可根据术前测量的角度行Akin截骨矫正术，最后进一步用纱布绷带悬吊包扎维持固定趾于正常生理位置。
1.3 术后处理：术后当天患者即可穿特制足踝外科鞋下地行走，12~14天拆线，21~30天后即可拔除克氏针，如应用螺钉固定可待骨折愈合后再在局麻下取出固定螺钉，纱布绷带悬吊包扎维持至术后60 天较为安全。此后患者可以全足负重行走。
1.4 统计学处理： 采用配对t检验对手术前后X光片上测得的各个角度进行统计学处理分析。
2 结果
本组16例28足，均得到完整随访，一般随访到术后15个月，最长的一例随访到术后27个月，平均随访时间是16.9个月。本组病例采用顾湘杰等[1]的评价标准：优，外观满意、行走无疼痛；良，外观或疼痛有少许不满意；可，外观或疼痛有不满意；差，外观或疼痛均不满意，本组 优19例，良 8例，可 1 例，优良率96.4%。
术前、术后12个月及15个月后随访时拍摄的X光片上测量的各个角度数值见（表 1） 。

表 1 术前术后12个月及术后15个月时各角度数值 （X(_)±s ，n=28）

项目 术前 术后12个月 术后15个月 t值 p 值

HVA 26.3±1.19 11.7±0.39 11.7±0.40 2.91 <0.05
IMA 14.1±0.82 7.1±1.01 7.2±0.85 2.11 <0.05
PASA 12.7±0.28 6.3±0.54 6.4±1.22 1.69 <0.05
DASA 2.6±0.94 0.5±1.04 0.5±0.81 1.99 <0.05

典型病例 患者，女，18岁，在校学生，于2007年1月12号在我院行手术治疗，患者术前后患足照片及X线片见图 1-5 。
3 讨论
3.1 青少年外翻与成人外翻具有不同的临床特点
具体表现在：1、主诉不同，青少年常因为美观因素或影响穿鞋要求手术，而成人则常因囊疼痛、疼痛性胼胝或畸形严重来就诊。2、青少年外翻的囊一般较小，外翻程度较轻，跖骨头内侧骨赘较小，约一半的患者具有合适的跖趾关节；而成人外翻囊、内侧骨赘较大，外翻程度较重，大部分患者第一跖趾关节不适合且合并有不同程度的骨关节炎。3、青少年外翻常常是短肢畸形、膝内外翻、胫骨股骨旋转畸形的一个表现，而成人外翻则多合并有外侧趾病如：锤状趾槌状趾、鸡眼、跖间神经瘤等。4、手术治疗目的或治疗侧重点不同：青少年外翻在解除囊疼痛、防止畸形发展和改善第一跖趾关节功能的同时，外观的改善也是不可忽视的因素，成人外翻则将解除囊及转移性疼痛、改善足的功能作为治疗的重点内容。5、经常有外翻阳性家族史。6、单纯软组织手术难以维持矫正的外型，常需结合第一跖骨截骨术才能获得满意的临床效果。7、在合并扁平足时外翻术后更容易复发[2]。8、第一跖骨不仅常有内翻而且常伴有内旋畸形。
3.2 青少年外翻的治疗
3.2.1 需要考虑的手术因素及病理表现
成年外翻患者术前手术设计时一般需考虑前足是否增宽，趾趾间关节角即趾间关节有无外翻，趾有无旋前及旋转角度，外翻角 ，远端关节固定角，近端关节固定角，第一跖骨间角，，第一跖趾关节适合程度、活动度及有无半脱位，跖楔关节稳定度，跖楔关节有无倾斜及倾斜度等因素。青少年外翻患者除需考虑上述因素外还需特别注意以下因素：患者年龄及要求，骨垢是否闭合，手术时机是否合适，第一跖骨有无内翻及内旋，患者足部畸形进展程度，患者有无扁平足等其他足部异常情况，有无膝内外翻及胫骨股骨旋转畸形等等。
3.2.2 手术方式选择
3.2.2.1 一般原则
文献报道目前外翻的手术治疗方式已超过130种，每一种手术方式都有其各自的适应症，如何选择手术方式则成了术前的重点内容，最适合患者的手术方式直接决定着手术效果和患者的满意程度。目前国内有专家指出[3]，外翻患者的理想手术方式应满足以下要求：手术操作简单，易于掌握推广；若需截骨，截骨面需有良好的稳定性且便于行坚强的内固定；矫正能力强并易于调整控制；截骨后愈合迅速；截骨后的不愈合、跖骨头抬高、跖骨短缩及转移性疼痛等并发症少。
3.2.2.2 针对轻中度青少年外翻Austin手术的优缺点
1. 青少年外翻常有第一跖骨的内翻内旋，Austin手术通过外移截骨远端纠正内翻畸形，通过调整 “V” 型截骨线的方向、两臂间的角度、截骨的厚度可以矫正第一跖骨的内翻与内旋，同时还可以对是否降低跖骨头、延长或短缩第一跖骨、纠正近端关节固定角等进行多项选择，从而达到对第一跖骨进行三维矫正的目的[4]；2. 下臂截骨面与水平面几乎平行，患者术后即可获得较好的截骨稳定性，同时截骨部位位于第一跖骨头颈交界处的松质骨内，愈合迅速，适合青少年活泼好动的特点。Austin手术的以上特点符合外翻手术选择的一般原则，但也存在以下不足：矫正第一跖骨间角的能力有限，因为该术式只是缩小了第一、二跖骨头之间的距离，并没有真正减小第一跖骨间角，不适于重度外翻患者；不能矫正明显的第一跖骨头抬高，对已出现中央跖骨头下转移性疼痛的青少年患者选用该术式应特别慎重。
3.2.2.3 Austin手术常需结合其他手术
最常结合应用的是第一跖趾关节外侧软组织松解术，松解内容包括：外侧关节囊纵行切开、收肌止点切断并切除1㎝或止点移位和悬韧带及跖间横韧带的切断；Trnka[5]曾对单纯Austin手术和结合外侧软组织松解的两组患者的结果作了对比研究，结论是后组患者可以获得更好的第一跖趾关节活动度、更为理想的籽骨位置和更高的满意度，而外侧软组织松解术除增加了一条手术瘢痕外并没有给患者带来更多的其他并发症；本组病例在行Austin手术的同时均行外侧软组织松解；另一常结合应用的手术方式是Akin手术，该术式由Akin医生于1925年描述，适于DASA增大和PASA轻度增大同时跖趾关节适合的患者。
参考文献：
[1] 顾湘杰，马昕，鲍根喜 . 足横弓重建法治疗外翻 . 中国矫形外科杂志[J]，1999，12（6）：900-902
[2] 刘军， 项良碧 . 青少年外翻畸形及其治疗 . 中国矫形外科杂志[J] ， 2003，11（7）：484-485
[3] 张建中，孙超， 李海涛，等. 改良Ludloff截骨术治疗严重外翻 . 中华骨科杂志[J]，2002, 22（10）：578-582
[4] 王正义，主编. 足踝外科学[M]. 第一版. 北京：人民卫生出版社，2006.471-473
[5] Trnka Hj , Zembsch A , Easley ME , et al . The chevron osteotomy for correction of halluv valgus : comparison of finding after two and five years of follow-up[J] . J Bone Joint Surg (Am), 2000, 82(6) : 1373-1378