重症肺炎[1].doc

重症肺炎
肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因很多，最常见的包括感染、化学、物理和免疫原性损伤。肺炎的分类方法很多，在临床上为了便于治疗，一般都按病因分类，包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、衣原体性、病毒性、真菌性、过敏性、放射性和化学性肺炎等。目前，肺炎居死亡原因的第五位。病原以细菌所占比例最高。造成重症肺炎日益增多的原因是：随着抗生素的广泛应用，病原菌发生了很大的变化，同时还经常并发败血症、脓胸、心包炎、呼吸窘迫综合征等，使得治疗更加困难。
本病属于祖国医学“咳嗽”、“喘证”、“肺痈”等范畴。
1 诊断标准：
1.1 症状：病初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒战、高热可达39～40℃，咳、喘症状加重，早期咳白色泡沫痰，可带少量血丝，典型者1～2天后出现铁锈色痰，以后痰液增多而呈粘液脓性或纯脓性（黄痰）。同时，胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺佯疼痛，随呼吸和咳嗽而加重，严重者有呼吸困难和口唇紫绀，部分病人有恶心、呕吐、腹泻等症状。
重症肺炎常出现不同程度的心慌、呼吸困难和紫绀加重；严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷，通常提示由于严重缺氧和二氧化碳潴留及毒素作用，引起脑水肿及中毒性脑病、心功能不全。
1.2 体征：早期体征不明显，呼吸浅、快、严重时出现呼吸急促，三凹征，鼻翼扇动，口唇青紫，早期肺部仅闻呼吸音变粗，以后可闻到中、小湿罗音，后期可闻细小湿罗音或捻发音。当肺炎病灶融合扩大时，肺部叩浊，并听到管状呼吸音。胸部一侧明显叩浊和呼吸音降低，应考虑有无合并胸腔积液。严重者气急、紫绀、嗜睡、血压偏低。败血症者，皮肤粘膜可有出血点、神志恍惚等。心率突然增快、肝脏进行性增大，提示心功能不全。
1.3 实验室检查：
1.3.1 特异检查：（1）血常规：细菌性肺炎白细胞增多，中性粒细胞增高。年老体弱者，白细胞计数可不增加，但中性粒细胞增高。（2）痰液检查：痰直接涂片以及痰培养上，有助于明确病原体。（3）胸部X线检查显示两肺有小斑片状浸润阴影，以两肺底、中、内带，心胸角居多，亦可融合为大片状阴影，可见于细菌性及病毒性肺炎。
1.3.2 常规检查：尿、便常规、肝肾功能、电解质、血气分析、肺功能检查等。
2．鉴别诊断：本病需与肺结核、支气管肺癌、肺梗塞等相鉴别。
3．中医证型：
3.1 风热犯肺：咳嗽频剧，喉燥咽痛，痰黄稠，咯痰不爽，常伴头痛身热，鼻塞涕浊，口渴等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。
3.2 风寒闭肺：喘息气促，胸部胀闷，咳嗽，痰多稀薄色白，兼有头痛，鼻塞，无汗，恶寒发热，口不渴，舌苔薄白而滑，脉浮紧。
3.3 湿浊阻肺：咳嗽气喘，咳声重浊，胸闷憋气，痰多，粘腻色白，咯吐不利，常伴呕恶纳呆，腹胀，便溏，舌苔厚腻色白，脉滑。
3.4 痰热郁肺：咳嗽息促，喉中痰鸣，痰多，粘稠色黄，或夹血色，或咯血痰，咳吐不爽伴胸中烦热，身热有汗，口干欲饮，舌红，苔黄或腻，脉滑数。
3.5 肺肾气虚：呼吸浅促，咳声低怯，痰吐稀薄，色白如沫，心慌汗出，形寒肢冷，动则喘甚，倚息不得卧，舌淡或紫暗，苔白润，脉沉细无力。
3.6 喘脱：喘逆剧甚，张口抬肩，端坐不能平卧，动则喘剧欲绝，心悸，烦躁，面青唇紫，汗出如珠，舌暗苔白滑，脉浮大无根，虚数或结代。
4．治疗常规：
4.1 中医治疗：
4.1.1风热犯肺：疏风清热，宣肺止咳。 桑菊饮加减。双黄连注射液3～6g加入生理盐水250ml中，每日1～2次，静脉滴注。
4.1.2风寒闭肺：散寒宣肺。 麻黄汤加减。针刺大椎、中府穴。火罐拔吸15分钟。艾灸神阙、大椎、命门等穴。
4.1.3湿浊阻肺：燥湿化痰，降逆止咳。 二陈汤合三子养亲汤加减。鲜竹沥口服液10ml，每日3次。穿琥宁注射液1.0g加入5％葡萄糖注射液250ml静脉滴注。
4.1.4痰热郁肺：请泄痰热。 桑白皮汤或清金化痰汤加减。鱼腥草注射液50ml加入5％葡萄糖注射液250ml中每日1～2次静脉滴注。
4.1.5肺肾气虚：补肺纳肾，降气平喘。 补虚汤合参蛤散加减。生脉注射液50ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日2次。养阴清肺糖浆20ml，每日3次。
4.1.6喘脱：扶阳固脱，镇摄肾气。参附汤合黑锡丹加减。参附注射液60～100ml加5％葡萄糖注射液250ml静脉滴注。黄芪注射液50ml加5％葡萄糖注射液250ml静脉滴注。
4．2 西医治疗：
4.2.1 常规处理：保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，定时变换体位。吸氧；卧床休息；密切观察呼吸、脉博、血压的变化。
4.2.2 对症治疗： 有呼吸困难或青紫者应给予吸氧。 高热者，用物理降温或退热剂。  痰多，粘稠可用必嗽平，必要时超声雾化吸入，以利痰液排出。烦躁不安者可用镇静药物等。
4.2.3 病因治疗—抗生素的治疗：
肺炎一经诊断应立即开始抗生素治疗，并根据临床表现，x线表现，实验室检查，以及疾病严重程度决定选择适当的抗生素。病毒性肺炎选用病毒唑每日15-20mg／kg静滴或肌注5-7天。肺部罗音密集，疑及合并细菌感染，可选用适当抗生素；肺炎球菌肺炎一般选用青霉素每日240～480万u每日1～2次静滴，症状严重或疑有混合感染，可选用新型青霉素，氨基糖甙类抗生素，红霉素及先锋类，一般用药7-10天，或退热3日后停药。在细菌培养结果回报后，可依据药敏试验结果选择相应的抗生素。
4.2.3 支持疗法：对重症肺炎不能进食者，应予静脉补液。常用5％葡萄糖盐水，低分子右旋糖酐平衡液等，年老和心肾功能不全者液量酌减。
4.2.4并发症的治疗：中毒症状明显或有明显心功能不全或合并脑水肿，严重喘憋症状，在足量有效的抗生素控制下，可短期应用皮质激素，常用氢化考的松200～400mg，或地塞米松10~20mg静脉点滴，一般用3-5天。心力衰竭时应严格控制输液量及速度，并选用快速毛地黄制剂，如西地兰0.2～0.4mg加入50％葡萄糖液中静脉注射。少尿、水肿时可给速尿20～40mg静脉推注。在顽固性心衰或喘憋症状严重时，可用酚妥拉明10mg静脉点滴，以解除肺小动脉痉挛，加强心肌收缩力，增加心输出量，同时对支气管有轻度扩张作用。重症肺炎合并脑水肿可用利尿剂，20％甘露醇每次0．5一1克／kg，每4-6小时静注或静脉快滴，同时可用地塞米松，控制液量以降低颅内压。
4.2.5 机械通气的使用：重症肺炎出现感染性休克时可并发呼吸窘迫综合征和呼吸衰竭，应注意根据病情及早考虑气管插管、气管切开、机械辅助呼吸，以保持呼吸道的通畅。
5．预后及转归：重症肺炎出现感染性休克等严重的并发症时，病情凶险，死亡率较高。如果抢救成功，去除致病因素后，大部分患者可以完全康复。
6．注意事项：
6.1 锻炼身体，增强机体抵抗力，避免受凉，预防上呼吸道感染。
6.2 出现较严重的并发症时，应迅速采取积极的抢救措施。
6.3 密切监测生命指征，观察病情变化。
6.4 时刻保持气道和静脉通道的畅通。