中枢性眩晕.pdf

作者单位:吉林大学白求恩第一医院神经内科,长春 130021电子信箱:feng jcfrank 专题笔谈中枢性眩晕冯加纯文章编号:1005-2194(2011)06-0406-03?中图分类号:R5?文献标志码:A提要:文章结合近年来国内外文献和作者临床经验,对中枢性眩晕做一简要概述。阐述了中枢性眩晕的机制、常见病因、病变部位和常见疾病。同时也简要叙述了眩晕的概念及与周围性眩晕的鉴别要点和诊断思路。关键词:中枢性眩晕;周围性眩晕Centralvertigo.?FENG Jia?chun.D epart ment of Neurology,the FirstHospital of Jilin University,Changchun130021,ChinaSumm ary:This paper presented with an overvie w of centralvertigo based on relevant publicationsworldw ideand personal expertise.Themechanisms,common causes,sites of lesions and co mmon disorderswere illustrated.The definition and diagnostic clues of centralvertigo,aswellas the key points for differentialdiagnosis against pe?ripheral vertigo,were also elucidated.K eywords:central vertigo;peripheral vertigo?冯加纯,主任医师、教授、博士生导师。吉林大学白求恩第一医院神经内科副主任,吉林省脑血管病研究所副所长。兼任中华医学会神经病学分会委员、中国医师协会神经内科医师分会委员、吉林省医师学会常务理事、吉林省医学会理事、吉林省医师协会神经内科分会主任委员、吉林省医学会神经病学专业委员会副主任委员、中国老年学学会老年医学会长春分会神经病学专业委员会主任委员。担任?中风与神经疾病杂志?副主编、?医学参考报-神经内科频道?副主编,?中国脑血管病杂志?、?中国卒中杂志?等 10余个专业期刊编委或常务编委。眩晕是头晕症状的一个亚型,是内科医生、神经科医生、耳鼻喉科医生等最常见的主诉之一,影响 20%30%的普通人群 1。该病多由前庭器官功能障碍引起,但是在诊断时必须除外中枢神经系统疾病导致的眩晕。中枢性眩晕占眩晕患者的 10?1%11%。中枢神经系统病变,如脑桥、延髓、小脑、颞叶等,累及前庭中枢及其传导系统可导致眩晕、共济失调及其他神经系统功能障碍,这些疾病往往有严重的功能障碍甚至危及生命。本文就中枢性眩晕的原因及其鉴别诊断思路做一简要评述。1?中枢性眩晕的发病机制与前庭器官和前庭神经有联系的神经病变均可导致眩晕。中枢部分包括前庭神经核发出的前庭脊髓束,该束终止于脊髓侧角细胞,用以维持肌张力和姿势;前庭神经直接或经过前庭神经核到小脑的纤维以及由小脑到前庭神经核的纤维,用以维持平衡及共济运动;前庭-丘脑-皮质通路,通过丘脑到颞上回的副听皮质区和前庭区皮质,用以完成听觉反射及头眼反射。前庭神经与副神经核或通过内侧纵束再到颈部肌肉,用以完成头眼反射;前庭神经除与眼球运动神经核、脊髓、大脑、小脑联系的纤维外,还发出侧枝与网状结构联系,与眩晕的伴随症状,如恶心、呕吐、面色苍白、出汗、排便感、血压改变等有关。以上这些通路病变均可出现眩晕。2?重视眩晕问诊及伴随症状眩晕的程度不是决定诊断的重要依据,其伴随症状存在与否对诊断有重要意义。长期反复发作的短暂性眩晕不伴有神经定位体征,也无听力下降且伴有失眠及焦虑者,主要考虑焦虑症伴发的眩晕。长期反复发作性眩晕伴有眼震、耳鸣、听力下降多为耳源性眩晕。新发病伴有脑神经麻痹者,或伴有肢体瘫痪、构音障碍、共济失调者为中枢病变所致。发病年龄对诊断也有参考价值,30岁以前发病要多注意先天性疾病或遗传性疾病以及与偏头痛和癫痫相关的疾病;30 50岁发病者以梅尼埃(M eniere)病居多;50 70岁脑血管病居多 2;70岁以上发病者以良性阵发性位置性406Chinese Journal of Practical InternalM edicine?Jun.2011 Vo.l 31 No.6眩晕和脑血管病居多。3?中枢性眩晕与周围性眩晕的鉴别眩晕的诊断步骤中,首先确定是否为眩晕,注意与头昏、单纯头晕、晕厥相鉴别。头昏是指头脑不清醒,紧箍感,有一种似乎总是不晴天的感觉,多持续性存在且伴失眠,或有高血压、贫血及躯体患慢性疾病;单纯头晕是头重脚轻的感觉,或走路欠稳,有些患者形容?忽悠忽悠地?。突然起立时眼前发黑也属于单纯性头晕;晕厥是指突然短暂性意识丧失,伴或不伴任何先兆;而眩晕不伴意识丧失,因为眩晕只在意识存在的情况下,自我感觉的运动幻觉,感觉到自身或周围物体在动,而事实上并不存在,可以是旋转感,也可以是摇摆感或沉浮感及跳跃感。其次是鉴别眩晕属于周围性还是中枢性,见表 1。表 1?中枢性和周围性眩晕的鉴别诊断中枢性周围性自主神经症状?没有或轻度?重,伴恶心、呕吐、面色苍白、大汗运动幻觉较轻较重头部或体位变化加重无,个别有?多有?神经系统体征常见无平衡障碍较重较轻听力丧失少见常见眼球震颤?各方向均可有,但往往与眼球注视方向有关?水平或旋转性,很少有垂直性,眼震的出现与眼球注视方向无关前庭功能实验(冷热水实验)正常或增强?减弱或消失?眩晕持续时间几个月甚至更长短,几秒钟至数天根据上述鉴别要点行进一步检查。如果患者反复发作多次,伴有恶心、呕吐、面色苍白、大汗,应该进行前庭功能检查及听力测定以确定是否为外周前庭器官病变。如眩晕伴有神经系统阳性症状和体征,应进行头部或颈部 MRI检查,如果有脑血管病危险因素,除头部 MRI外,也应该进行颅内、外血管检查。特别注意的是,后颅凹占位病变有时只有头痛和眩晕而没有其他阳性体征,应及时检查头颈部MR I。如果患者进行性眩晕伴共济失调,应该注意肿瘤的可能,应进行全身系统性检查,特别是呼吸、妇科、血液系统肿瘤。4?中枢眩晕的常见原因4?1?后循环脑血管病(cerebrovascular diseases)?内耳、脑干和小脑的血供来自于后循环系统,包括椎动脉、基底动脉、小脑后下动脉、小脑前下动脉、内听动脉及小脑上动脉。当这些血管缺血或闭塞时就会出现眩晕症状。绝大多数人的内听动脉引起自小脑前下动脉,因此,该动脉闭塞引起的眩晕应属周围性眩晕。椎动脉通常为两支,多数左右不对称,一支较细,一支较粗。一般来说单侧椎动脉病变由于有对侧代偿,不会出现后循环缺血症状。但如果病变位于椎动脉的小脑后下动脉开口处,则出现小脑后下部和延髓背外侧梗死,除眩晕、共济失调外,还可出现较重的恶心、呕吐、Horner征、吞咽困难、饮水呛咳、交叉性感觉障碍等。小脑前下动脉和小脑上动脉闭塞可出现小脑损伤症状,包括眩晕、共济失调、肌张力降低、吟诗状语言和反击征。基底动脉的延髓和桥脑分支闭塞也可以出现眩晕,但常伴有其他脑神经损伤的症状或肢体瘫痪。基底动脉主干闭塞一般症状明显并有意识障碍容易鉴别。后循环血管狭窄或锁骨下动脉盗血均可引起短暂性眩晕(后循环 TIA及椎-基底动脉供血不足)。除后循环病变外,大脑中动脉分支?岛叶动脉闭塞引起岛叶梗死也能导致身体向对侧倾倒,伴恶心、步态不稳以及较少见的眩晕3。除缺血性脑血管病外,脑干或小脑出血可能会导致突发眩晕,但多伴有头痛和(或)意识障碍。4?2?多发性硬化(multiple sclerosis,M S)?M S约 5%首发症状为眩晕,约 50%的 M S患者有过眩晕症状。如果硬化斑位于前庭神经入脑干的位置或者前庭神经核时可发生眩晕。眩晕能持续几小时到几周,同时有平衡障碍、呕吐和方向固定的水平或旋转性眼震,这种眼震的快相方向向健侧,并且在眼球凝视时受抑制,冷热水试验出现同侧半规管轻度障碍。听神经受累会出现听力下降。如果前庭神经核、小脑脚、小脑出现硬化斑块会发生严重共济失调。选择性前庭神经核损伤与周围性眩晕难以辨别,但眼震不被凝视抑制提示病变在中枢4。4?3?偏头痛(m igraine)?偏头痛在女性中发病率 18%29%,男性中 6%20%,儿童 4%,我国偏头痛发病率为9?3%。约 25%的偏头痛患者中存在眩晕。偏头痛患者中有 3种类型具有眩晕症状,即基底动脉型偏头痛、偏头痛眩晕和儿童良性阵发性眩晕。基底动脉型偏头痛(basilar?type m igraine)是有先兆偏头痛的一种,超过 60以上的基底动脉型偏头痛有眩晕,而且多作为该病的先兆。一般先出现 5 60 min眩晕,之后出现头痛。但必须具有后循环供血区的局灶症状,如构音障碍、共济失调、复视、双侧感觉障碍等,也可有瘫痪。偏头痛性眩晕(magraine vertigo)是由于偏头痛导致的前庭功能障碍,表现为自发性或位置性眩晕,发作持续数秒或者数天,发作时伴有偏头痛。诊断标准:(1)复发的前庭功能症状;(2)偏头痛符合国际头痛协会诊断标准;(3)至少有下列 1个症状且发作至少 2次以上:头痛、恐声、畏光、闪烁的暗点及其他先兆;(4)除外其他原因 5。诊断时特别提示,一般偏头痛性眩晕的头痛没有偏头痛重;偶有短时4072011年 6月第 31卷第 6期?中国实用内科杂志的听力下降和耳鸣;女性患者的发作可与月经周期有关;治疗偏头痛的药物有效。儿童良性阵发性眩晕(benign proxysmal vertigo of chil?dren)发病年龄在 1 4岁,表现为突然出现眩晕和平衡障碍,常伴有恶心和呕吐,持续 30 s到 20m in,通常不伴头痛,发作间歇期正常。成年后可能消失或进展为偏头痛。预防性治疗偏头痛的药物可降低发作频率和严重程度。4?4?中枢性位置性眩晕(central positional vertigo)?位置性眩晕是由于头位改变刺激前庭器官而发生的短暂性眩晕,最常见的位置性眩晕是良性阵发性位置性眩晕,病变在周围。但约 12%的位置性眩晕病变在中枢 6。中枢性位置性眩晕见于第四脑室、小脑蚓部、前庭神经核附近的病变。第四脑室肿瘤和脑囊虫病通常在头位前倾时出现眩晕(Brun?s sign)、呕吐。其次还有 A rnold?Chiari Type?1畸形、脑干和小脑肿瘤、M S等。MRI为中枢性位置性眩晕必备的检查工具。实际上阵发性位置性眩晕目前认为是桥小脑角位听神经附近的微血管压迫,微血管减压术可治愈,虽然病变在颅内,但表现出周围性眩晕的症状。4?5?癫痫(epilepsy)?癫痫导致眩晕较少见。与眩晕相关的癫痫主要有眩晕性癫痫、前庭源性癫痫发作。复发性眩晕发作和单纯部分性发作时可出现平衡障碍,可以没有其他癫痫症状,但有恶心、呕吐或单侧耳鸣的头晕7。这种发作也可以是其他癫痫的先兆。原因是额颞枕部前庭皮层区受刺激所诱发。前庭刺激(冷热水试验)诱发的癫痫称前庭源性癫痫,属于部分复杂性发作,可继发全面性发作,此类发作少见。4?6?颅颈交界部病变(craniocervical junction disorders)?自发性或位置性眩晕,伴有耳鸣、听力丧失、构音障碍、共济失调、短颈、低发际、颈部活动受限、脑积水,是颅颈交界区病变的典型表现,屈颈或咳嗽时症状加重。包括寰椎枕骨大孔先天性融合、寰枢关节脱位、扁平颅底或颅底凹陷症、小脑扁桃体下疝(Chiari?1型畸形)等。4?7?副肿瘤综合征(paraneoplastic neurological syndrome,PNS)?PNS是肿瘤非转移性、血管因素或代谢缺陷、感染及营养障碍引起的神经系统症状。免疫因素在副肿瘤神经系统综合征致病机制中起重要作用。其中副肿瘤性小脑变性(paraneoplastic cerebellar degeneration,PCD)的眩晕最常见,多见于于肺癌、卵巢癌、乳腺癌以及霍奇金淋巴瘤。亚急性发病进行性加重的中年患者伴有小脑症状应注意副肿瘤综合征,因为近半数患者先发生神经症状,而后才发现肿瘤,甚至在神经症状出现后很长时间内找不到肿瘤。此外儿童神经母细胞瘤合并的斜视眼阵挛及肌阵挛也属于副肿瘤综合征,该病也常伴有眩晕。4?8?遗传性共济失调(hereditary ataxias)?以共济运动障碍、辨距不良为主要临床表现。主要病变部位在脊髓、小脑和脑干,也可累及脊神经、脑神经、交感神经、基底节、丘脑、丘脑下部、大脑皮质。可伴有其他系统异常,如骨骼、眼、前庭、耳蜗、心脏、内分泌及皮肤病变等。遗传方式主要呈常染色体显性遗传,也可呈常染色体隐性遗传、X 连锁遗传,散发病例不少见。这类患者可以合并有眩晕。5?小结眩晕是最常见的主诉之一。中枢性眩晕病变部位有脑桥、延髓、小脑、小脑脚和颞叶等,与周围性眩晕鉴别点包括耳鸣及听力下降发生者少,且必须伴有脑神经及中枢损伤的症状与体征。中枢性眩晕后果比较严重,在诊断眩晕时必须予以排除。导致中枢性眩晕常见的原因有后循环脑血管病、偏头痛、M S、后颅窝肿瘤、神经退行性病变、环枕部病变及肿瘤的远隔效应等。参考文献 1 KaratasM.CentralVertigo and D izziness Epidemio logy,Differenti?al Diagnosis,and Common Causes J.The Neurologist,2008,14(6):335-364?2 冯加纯.医师培训系列丛书?神经病学?M.北京:Elsevier出版公司,2008:86-93?3 Brandt T,D ieterich M.The vestibular cortex.Its locations,func?tions,and disorders J.Ann N Y Acad Sc,i 1999,871:293-312?4 A lpiniD,Caputo D,Pugnetti L,et a.l Vertigo and multiple sclero?sis:aspects of differentia l diagnosis J.N eurol Sc,i 2001,Suppl2:S84-S87?5 LempertT,N euhauserH.Vertigo as a symptom ofmigraine inG er?man J.M ed K lin(Munich),2001,96:475-479?6 Bertholon P,T ringaliS,Faye MB,et a.l Prospective study of posi?tional nystagmus in 100 consecutive patients J.Ann Otol RhinolL aryngo,l 2006,115:587-594?7 Eggers SDZ,Zee DS.Central vestibular disorders M./Cum?mings CW,F lint P W,Harker LA,et a.l 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