直肠前突手术治疗进展.pdf

第22卷 第1期2007年2月川北医学院学报JOURNAL OF NORTH SICHUAN MED ICAL COLLEGEVol122,No11Feb12007 收稿日期:2006-12-25直肠前突手术治疗进展李 敏,唐学贵,吴至久,杜丽娟(川北医学院附属医院肛肠科,四川 南充637000)摘 要:直肠前突是出口梗阻型便秘的常见类型,保守治疗疗效较差。20世纪初在国外始有外科手术修补治疗直肠前突。90年代初国内肛肠界纷纷开展手术治疗,但多采用经直肠入路进行修补术,治愈率难以令人满意,远期疗效欠佳。近年来根据直肠前突的病理特点设计出经阴道入路修补术,提高了疗效,并在此基础上设计出纵切横缝术术后缩小阴道,有利于提高生活质量。同时国外始有学者采用经腹腔镜直肠阴道固定术治疗直肠前突,这对肛门节制功能有显著意义。但由于直肠前突可以存在多年而无症状,且临床上常常合并其他盆底疾病,必须掌握好手术适应症,才能取得满意的疗效。关键词:直肠前突;外科治疗;综述文章编号:100523697(2007)0120068204 中图分类号:R65711 文献标识码:B 便秘是临床上常见的胃肠运动障碍性疾病,它严重影响着患者的生活质量,极大地危害着患者的身心健康。随着各国经济水平的发展,人们生活、行为方式的改变,随着社会的老龄化加快,便秘的发病已呈上升趋势,便秘常诱发或加重其它疾病,如:肛管直肠结肠疾病肠梗阻、肠道肿瘤、痔疮、肛裂等)、前列腺疾病及心脑血管疾病(冠心病、心肌梗死、脑溢血等)、老年性痴呆症等,严重影响患者的生活质量甚至危及生命,引起了医学界的广泛关注。关于便秘的流行病学调查增多,我国天津地区发生率为4143%,与日本报道的发生率4%相近,在美国,每年住院病人中有92万人患有便秘1。随着生活水平的提高,人们对便秘的诊治日益重视,研究便秘诊治具有时代意义。自国内开展排粪造影、盆底肌电图、结肠运输试验、肛直肠测压、电子纤维镜等检查以来将功能性便秘分为慢传输型便秘、出口阻塞型便秘和混合型便秘,而出口阻塞型便秘又包括直肠前突、直肠内脱垂、耻骨直肠肌综合征、内括约肌失弛缓症等疾病,在这类疾病中,直肠前突占大多数,是出口阻塞型便秘最常见的原因。所谓直肠前突是指主要发生在女性,由分娩产伤或不合理的饮食结构及经常久蹲强努排便等原因损伤直肠阴道膈的强度引起,表现为直肠前壁粘膜呈袋状向阴道突入,当排便时粪便即陷入袋内,患者会感到粪便向阴道方向堆积而不能排出,自觉肛门下坠,便意频繁,有时需在会阴部用手加压方能排便1。20世纪前临床多采用药物保守治疗,但疗效欠佳。20世纪初在国外始有手术修补治疗直肠前突2,90年代初国内肛肠界纷纷开展手术治疗,并形成经肛门、经阴道和经腹修补直肠前突的多种手术方式,疗效均在75%以上3,4,5,6,在直肠前突的手术治疗方面取得了长足的进展。现结合资料综述如下1 直肠前突的诊断标准7 111女性患者,多有分娩史。112临床表现:排便困难,肛门处梗阻感,肛门及会阴部坠胀、疼痛、排便不尽感,部分患者需用手按压肛门周围协助排便。113体格检查:作排便动作时可见阴道后壁呈团中央圆形或卵圆形膨出,会阴部组织向外膨出。肛管直肠指诊在肛管上方的直肠前壁可扪及易突入阴道的薄弱区,重度者可将阴道后壁推至阴道外口。114排粪造影:可显示排便时直肠前下壁向前突出,相应部位的直肠阴道膈被推移变形,直肠前突深度分3度:6-15mm为轻度,16-30mm为中度,30mm以上为重度。115结肠传输功能:可有结肠通过时间延长。116肛门肌电图:正常。2 手术指征对有症状的直肠前突患者,经过3个月以上严格的保守治疗如:保持精神舒畅,加强身体锻炼,多食新鲜蔬菜及定时大便等,并结合中医辨证用药治疗无效时,可考虑手术治疗,手术的目的是去除突出的囊袋,修补薄弱的直肠阴道膈。手术指征为重度直肠前突,压迫阴道后壁有助于排便者,且无合并其他可引起便秘的疾病如慢传输型便秘、直肠内脱垂、盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌综合征等7。86第22卷 第1期2007年2月川北医学院学报JOURNAL OF NORTH SICHUAN MED ICAL COLLEGEVol122,No11Feb120073 手术方式311经直肠修补直肠前突31111经直肠闭式修补术:自20世纪初在国外经保守治疗无效时有开始外科手术治疗的先例,Van2Dam JH2 报告经直肠闭式修补直肠前突75例,有71例获得成功,4例有效,总的疗效满意,无明显并发症和后遗症。这种方法类似直肠脱垂固定术,术中暴露不充分,且缝线一旦不吸收,复发的可能性大。国内韩生先等3 采用纵切横缝减压术及闭式切开扩张松解术治疗直肠前突164例,术后随访6个月至2年,痊愈143例,显效13例,好转6例,差2例,总有效率100%。疗程7-18天,平均13天。其中162例排便功能正常,2例肛门收缩不良,有时有稀便渗出,3个月后基本恢复正常,无并发症及后遗症。韩进霖等4 采用荷包缝合联合内括约肌部分离断术治疗直肠前突30例,总有效率100%,随访半年无复发。徐永强等5 采用改良Block术式治疗直肠前突,其操作方法为:后侧内括约肌潜行切断扩肛4指,直至肛管张力消失,以直肠前突囊袋顶点上2cm及中央、齿线上015 cm丝线牵引,将整个囊袋分区,形成两个半圆状结构,以半圆中心处行垂直连续交锁缝合,由上至下,穿过肌层,至囊袋上方1cm,上至齿线上015 cm,在直肠前壁形成柱状结构,同法行中央及另一侧连续交锁缝合,形成3个平行排列柱状结构,并在两两间行11消痔灵液潜行注射。手术21例,痊愈18例,显效3例,有效率100%,随访2-4年,无复发。庄在信6 采用改良直肠内闭式修补,将连续锁边缝合改为间断垂直褥式缝合,治疗直肠前突53例,随访1年以上,治愈率7616%,好转率2113%,复发率211%,总有效率9719%。31112经直肠开放式修补术:美国Tjandra JJ等8 报告经直肠肛门开放式修补直肠前突59例病人,总有效率93%,疗效满意,无盆底肌痉挛和其它并发症和后遗症。由于该术式经直肠肛门开放式修补,在切开直肠黏膜时,手术术野不开阔,直肠阴道隔暴露不充分,有穿通直肠阴道膈的可能,同时由于直肠内大便和分泌物污染往往造成感染形成直肠阴道瘘。31113经肛门直肠黏膜环行钉合术:近年由于PPH术用于重度脱垂痔的治疗获得了较好的疗效,根据此原理,一些肛肠界医生开始用吻合器切除治疗直肠前突,取得了一定疗效。美国Petersen S等9 用经肛门直肠黏膜环行钉合术治疗直肠前突41例,获得较好的疗效。但是,直肠前突是由于大便反复撞击直肠前壁使直肠阴道膈变薄弱形成直肠前壁和阴道后壁的疝,亦称直肠前膨出。PPH手术治疗直肠前突若切除直肠粘膜时荷包缝合过浅或切除粘膜过窄就达不到修补囊袋的目的,那么,症状就会改善不完全。若荷包缝合过深伤及肌肉就容易穿孔或感染形成直肠阴道瘘。若切除直肠粘膜过宽、张力过大往往易造成出血或血肿形成。312经阴道修补直肠前突31211经阴道黏膜纵切纵缝修补术:在麻醉下,1/100000肾上腺素生理盐水6ml阴道后壁粘膜下注射,于阴道后壁粘膜皮肤交界处入路切口,阴道粘膜作纵形切口长约3cm,组织钳提起切口两缘粘膜充分游离粘膜,彻底暴露阴道后壁、直肠阴道膈及肌肉,以圆针、可吸收线作左右缝合,彻底止血,然后阴道黏膜作左右缝合。美国Yamana等10报道用此法修补直肠前突患者30例,总有效率达90%,病人症状改善明显,疗效满意,术后无临床和生理方面并发症和后遗症。31212经阴道补片填塞修补术:麻醉下,在阴道后壁切开黏膜皮肤交界处,组织剪游离黏膜和肌肉,在适当宽度和长度时,填塞已准备好的补片(可为化学材料和动物肠道黏膜)、固定。S1G1Stojkovic11报道用此法修补直肠前突55例,成功率达75%,1例出现外科感染,但未形成直肠阴道瘘,由于此法开展时间不长,远期疗效不肯定,有待进一步应用观察。31213经阴道入路行阴道后壁纵切横缝纵缝术:曹吉勋等12 采用经阴道入路行阴道后壁纵切横缝纵缝术,囊袋行上下横行折叠缝合,阴道粘膜纵缝,治疗直肠前突引起的出口梗阻性便秘80例,随访5个月至2年,痊愈63例,显效10例,好转5例,无效2例,总有效率97150%,平均治愈时间241410153天。该方法在以前手术治疗的基础上,根据直肠前突的病理特点设计术式,操作简便,症状消除快,远期疗效佳,且手术后缩小阴道,有利于提高生活质量。31214经阴道后壁双重修补直肠前壁和直肠阴道膈术:魏东等13采用经阴道后壁修补直肠前壁和直肠阴道隔治疗直肠前突,于距阴道皮缘110-115cm相当于内外括约肌平面上缘,作一长约3cm半弧形切口,切开阴道粘膜和肌层,至直肠阴道间隙,钝性分离此间隙,向上至宫颈平面,两侧至提肛96第22卷 第1期2007年2月川北医学院学报JOURNAL OF NORTH SICHUAN MED ICAL COLLEGEVol122,No11Feb12007肌,用1号丝线或0号羊肠线从宫颈平面起将直肠前壁浆肌层横折缝合宽约1-115cm,向下至内外括约肌上缘;再以同样方法将两侧提肛肌间断缝合,放置一半管引流于直肠阴道间隙中并从会阴戳口引出,用0号羊肠线作连续锁边缝合关闭阴道后壁。手术60例,术后随访6个月至2年,症状完全缓解46例,有效13例,无效1例(因术后创面感染致手术失败)。该方法采用经阴道后壁双重修补直肠前壁和阴道直肠膈,避免了只修补一层膈膜而至相当一部分患者疗效不佳的可能。31215经阴道后壁K形修补术:刘跃江等14 采用经阴道后壁K形修补术治疗直肠前突,其切口在阴道后壁,下缘在会阴体上缘,两侧达阴道侧壁,在阴道后壁耻骨联合下缘水平作一弧形切口,并与下方切口会合成一卵圆状切口,切开粘膜,剥除切口内阴道后壁粘膜组织,在剥离创面中画上下两条线,将创面分成3等份,先将下线直肠阴道肌肉组织与会阴体上缘肌肉组织间断缝合,再将上线水平直肠阴道肌层与会阴体上缘缝合。肠线连续横形缝合阴道后壁创面。手术53例,术后随访2-14个月,1例因性生活过早,造成创口大面积裂开,手术失败,其余52例正常排便均在4分钟之内,症状消失。该方法根据直肠前突的形成原因,首先解决会阴体下降,同时消除直肠前突,形成支撑直肠末端前壁的坚强屏障,为达到避免术后复发的目的,在横形缝合创口上,用左右两点将创口分成3等份,有效地加强了直肠阴道膈的坚韧程度。31216经阴道纵切横缝术:唐学贵等15采用经阴道纵切横缝术治疗直肠前突74例,痊愈49例,显效16例,有效8例,1例无效,总有效率9817%,随访1年,无感染、直肠阴道瘘、阴道狭窄发生,2例后遗阴道疼痛。该方法将阴道粘膜切口最上缘与阴道后壁切口皮肤横形缝合,使纵切口变为横缝合口,使本应留在阴道内的粘膜切口移至阴道口,避免了阴道内粘膜瘢痕形成,同时术后不必担心阴道内分泌物侵袭切口而引起感染,减少了形成阴道瘘的可能性,因阴道壁粘膜是光滑的,也不易出现阴道痛和性交痛。由于前突而致阴道壁粘膜被拉长而出现阴道松弛,而本术式从客观上加入了“缩阴术”的概念,因而不但不会使阴道狭窄,反而缩短了阴道,提高了性生活质量。313经腹腹腔镜直肠阴道固定术治疗直肠前突:在麻醉下,腹腔镜下经腹切开腹膜,找到直肠后进行固定缝合,同时固定阴道松弛的黏膜。Thornton MJ等16报道用此法治疗直肠前突27例,76%的病人症状改善明显,这种手术方式既能治疗便秘又对肛门节制功能有显著意义,而且这种对于便秘的治疗作用并不随时间推移而退化。314直肠前突手术的常见并发症31411尿潴留:最常见,发生率15%-44%7。由于术后疼痛、麻醉药作用、膀胱无力等引起,术前及术后少饮水,缓慢补液,可避免在麻醉消失前膀胱过早充盈而引起尿潴留,其它防治方法有术后少用镇静剂,早期起床活动,到厕所排尿等。术后6-8小时未能排出、或膀胱充盈,应用其他办法无效时,应及时留置导尿,对阴道入路者,为避免术后尿液污染伤口,术前留置的尿管应保留到拆线后。31412切口感染:发生率516%7。预防重在术前,拟经肛门入路时,应作充分的肠道准备,避免在手术中粪便污染术野,扩肛后应彻底消毒直肠粘膜,另外术后预防性应用抗生素也是有效的措施。31413直肠阴道瘘:发生率013%-511%7。经肛门入路缝合时,缝针穿过阴道粘膜,或局部有血肿形成,或经阴道入路时,缝针穿过直肠粘膜等原因可造成。预防的关键是避免缝针穿过阴道或直肠粘膜,可以左手食指在阴道或直肠中作引导;同时在分离直肠阴道膈时,应避免损伤深处的阴道或直肠粘膜,彻底止血,必要时留置引流,避免严重感染。315问题与展望由于直肠前突可以存在多年而无症状,且临床上直肠前突常常合并有直肠内脱垂、子宫脱垂等,故对直肠前突的手术处理应慎重,不能满足于已经明确了直肠前突的诊断就盲目手术,手术前需明确便秘的根本原因,必要时需同时或分次处理各种盆底疾病,如再行经腹直肠悬吊术、子宫固定术,才能取得满意的功能效果。便秘外科手术是近10多年发展起来的肛肠手术大多手术疗效满意,前提是在全面的肛肠功能检查的基础上,严格掌握手术适应症。研究表明直肠前突修补术后可减小直肠前突程度,提高肛管直肠连接水平,改善直肠排空。直肠前突手术前有长期应用泻剂史者效果差,子宫切除后可能由于导致盆腔副交感神经损伤,引起排粪造影时直肠腔较大,直肠顺应性升高,直肠感觉功能下降,术后效果可能差。直肠前突术后复发的原因有手术操作错误,发生并发症,以及存在反常性耻骨直肠肌收缩。参 考 文 献:1 荣文舟 1便秘M 1北京:科技文献出版社,200114-30507第22卷 第1期2007年2月川北医学院学报JOURNAL OF NORTH SICHUAN MED ICAL 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