气管切开病人的护理.doc

气管切开患者的护理
随着社会的发展与进步，人们对于生命的追求已经有了很大的提升，越来越多的家属在患者需要抢救的时候选择气管切开这种方式来挽救患者的生命，而这种方式易造成下呼吸道感染的发生，因此提高我们自身控制感染的意识，进行感染知识教育，使其掌握发生感染的规律及相关因素，自觉严格执行消毒隔离制度，严格无菌操作，加强呼吸道的基础护理，降低感染率。而医院方面要充实该病区的护理人员，合理排班，备齐所需的抢救用物和药品，保证各项护理工作质量。
1 感染控制措施
1．1　严格执行消毒管理制度和无菌操作技术。护理人员护理气管切开术后患者前，必须洗手，戴口罩、帽子。医疗器械及用物严格消毒，严格执行无菌操作技术，护理人员操作完毕后注意洗手和泡手，减少医源性感染因素［2］。
1．2　提高病室空气质量:将患者置于有空气净化设施的房间内，若无条件，应将患者安置在单人房间［3］，气管切开患者人住单人房间比共用房间能更有效控制感染。保持病室内温度在20一24℃，相对湿度在60%一70%，空气消毒2次/d。定时开窗换气，限制探视与陪护。
1．3　合理应用抗生素和激素。药物使用虽属医疗的范畴［4］，护理人员可以为气管切开患者做好痰培养，根据病原学检查及药敏试验结果为医生提供使用有效抗生素和有效药物的依据，防止产生耐药菌株和真菌感染。
2 重视基础护理
2．1　病情观察。病情观察是护理患者不可缺少的内容。特别注意观察气管切开患者痰液的性质、颜色、量。对痰量大、颜色呈黄色或绿色及体温升高患者，应警惕下呼吸道感染的可能。
2．2　合理吸氧［5］。根据血氧饱和度调节氧流量，吸人的氧气温湿度要适宜，氧气湿化液、吸氧面罩、氧气导管、喷雾器及容器等必须专人使用，并且每24h做消毒处理1次。
2．3　口腔护理。根据患者口腔pH值选择口腔护理液，pH值测定偏碱性用2%硼酸溶液;偏酸性者用2%碳酸氢钠溶液;霉菌感染性，可用制霉菌素等外涂;对口腔有血迹者，选用1%双氧水先擦洗血迹，再选用适宜口腔护理液。为患者做口腔护理2次/d，口腔护理时注意清洁口咽深部分泌物，可减少口腔内细菌的寄生和繁殖，预防细菌向下移引发下呼吸道感染。
2．4　营养支持。饮食以高热量、高蛋白、高维生素为主，应予流食，分次鼻饲，20ml/次，间隔2h;必要时遵医嘱静脉补充脂肪乳、氨基酸、血浆等，以纠正低蛋白血症，有助于提高机体抵抗力，减少感染的发生。
2．5　预防鼻饲引起的食物反流误入气管。气管切开后于由于吸痰等刺激，容易导致食物反流至气管内，增加患者肺部感染的机会。在气管切开术后1一3d不选择鼻饲，选择静脉营养;在鼻饲时采取患者头胸部抬高30一45度的体位，鼻饲后保留体位1一2h，鼻饲前应进行较彻底吸痰，在鼻饲后lh内尽量不吸痰;鼻饲前检查胃管是否在胃内等方法，可有效地预防食物反流，减少下呼吸道感染的机会［6］。
3 气管切开术后的护理
3．1　气管切开伤口的护理每日更换气管切开处纱布2次，观察气管切开周围皮肤情况及分泌物性状，如分泌物颜色异常，应及时留取标本送检。用复合碘消毒气管切开处周围皮肤，覆盖无菌纱布，如遇到分泌物浸湿时，应及时更换纱布。同时注意检查气管套管固定寸带松紧是否适宜，连接处应系死结防止寸带脱落［7］。
3．2　吸痰不能作为常规操作，只能在必要时进行［8］，如患者咳嗽或呼吸抑制、听诊有罗音、血氧分压或血氧饱和度突然下降时，提倡一次性吸引，插管最多不应超过2次。如痰液粘稠，可在气道内滴入2.5%碳酸氢钠，稀释痰液。吸痰的动作要轻柔，将吸痰管快速插入气管套管内约12－14 cm连接负压，旋转上提吸痰管抽吸痰液，时间每次不超过15s，负压应限于10.7- 16k Pa，较高的负压会加重肺不张、低氧血症和创伤的危险。不可将吸痰管反复在气道内提插式吸痰。注意无菌操作，防止交叉感染，吸痰管一次性使用。观察每次吸出痰液的性状、颜色和量，必要时留取痰液标本送检。
4 保持呼吸道湿润
4．1　气管切开后，虽及时解决了通气问题，但同时也增加了一条细菌入侵的途径，由于空气直接从气管套管进入气道，因而也就失去了气道的加温，滤过和湿化作用，进入气道的气体湿度降低，干燥的气体损害呼吸道上皮，影响纤毛一粘液毛的清除力，使粘液纤毛系统清除异物的能力大大减低，粘稠的分泌物在气道内滞留，极易发生气管痰痂堵塞的现象［9］,肺部感染率随着气管湿化程度的降低而升高，因此促进痰液排出尤为重要
4．1．1　湿化气道。(1)气道湿化的方法有间歇气管内滴药、持续气管内滴药和雾化吸入。①间歇气管内滴药。传统间歇气道湿化法是用注射器每2h向气管内滴入湿化液3一5ml，由于一次湿化量大，速度不易控制，易引起患者刺激性咳嗽，心率加快，血氧饱和度下降，且刺激性咳嗽时将湿化液咳出会影响湿化效果［10］。②雾化吸入。雾化的特点是雾滴小而均匀，药液可随着深而慢的吸气被吸到终末支气管及肺泡，从而可有效地防止下呼吸道感染的发生。张海英等应用面罩式吸氧喷雾进行气道湿化，用湿化液10ml/次，氧气开关流量4一6L/min喷雾吸入15一20min/次，每1一2h注入湿化液1次。此方法对气道刺激小，可减少对气管粘膜的损伤，雾化吸入的同时还可以进行吸氧，但对于严重缺氧患者不能用此法。研究证明气管切开后在预防下呼吸道感染方面，氧气雾化效果优于间歇气管内滴药方法。(2)气道湿化液。常用的气道湿化液配方是生理盐水加入庆大霉素和糜蛋白酶［11］。近年来，对湿化液的研究认为［12］:湿化液应为0.45%氯化钠溶液，因为生理盐水进入支气管肺内，水分蒸发后，盐分沉积在肺泡支气管形成高渗状态，易引起支气管肺水肿，不利于气体交换。而0.45%氯化钠溶液吸人后在气道内再浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用。杨敏等［13］用家兔对庆大霉素进行实验研究，实验结果说明，庆大霉素对气管粘膜纤毛系统的损伤较大，会使气管薄膜上皮表面粘液纤毛清除功能受损。为此气管切开术后常规庆大霉素气管内给药以预防下呼吸道感染的方法，其科学性值得探讨。
4．1．2　加强翻身叩背。为促进气管切开患者痰液易于咯出，护士要定时给予翻身、叩背，每2h一次。叩背时手指并拢呈空心状，从胸廓下部向上，左右两侧各叩3一5下，以有效振动支气管，使痰液排出闭。临床上现正在使用医用振动排痰机，使用2一4次/d，5一10min/d，它可以替代手工叩背，并解决手工叩背解决不了的肺深部痰液排出的问题，还可以提高肺通气质量，有效降低下呼吸道感染的发生率。
4．1．3　气道的加温。使用加温湿化器与未使用加温湿化器或使用冷凝湿化器进行比较，能明显提高通气气流的相对湿度和温度。因此，将氧气通过加温蒸馏水湿化，达到湿化气道、稀释痰液和加速呼吸道纤毛运动的目的，利于患者自行咯出痰液。气切处敷料常规用凡士林油纱布，更换1次/d。但凡士林油纱密度大、透气性差，使切口周围引流不畅，分泌物清理不彻底，构成细菌的滋生条件，造成切口感染。叶海英［14］用庆大霉素液浸透纱布，以不滴水为宜，敷于切口周围，可避免凡士林的缺点，消除了细菌的滋生条件，使切口感染率明显下降，从而减少切口细菌下行引起下呼吸道感染的危险。