谈谈治疗紫癜的几个问题.pdf

1 2 教授 论坛 谈 谈治 疗 紫癜 的几个 问题 广州中医学院熊 曼琪 山西中医 内容提 要：紫癜 一般分 为血小 板 减少性 紫癜 与过敏性 紫癜，均属 中 医 血 证 范 围。本 文指 出紫疲 的治疗，首 先要 止血，宜针 对寒 热的属性 不 同及上下 的 部 位 有 剐，分 别使 用补 中益 气湎、归脾 汤、犀 角地 黄汤、泻心汤 或黑地黄 汤 等。血 止 后还 可反 复不愈，故需 继续 巩 固治 疗，并 注意宁血，诸如 避 免辛 燥之品，消除 诱发 因素 及过 敏 因素 等。病后体虚，宜补益，或补辟、或朴 肾、或脾 肾双补，随证 而异。紫癜的 临床特征 是皮 肤 出现斑 疹，疹 点 如 针帽大小，可散 在，亦可 融合成 片，是 皮 下出血所致。不少病例还有其他 部 位 的 出 血，如 吐 血、鼻衄、月经过 多等，严重者 可 大 出血，并伴 有发 热等症。颇似祖 国医学 的“肌 衄”斑 毒”，属血 证范 围 本 病少数来 势迅 猛，大 多数缠 绵不愈或 反复发 作，大病 或久病 之后，可导致 血气虚 弱。在治疗 上，出血 时，止血 是 当务 之急，血止后，要防止 复发 J病后 体虚，宜 补益，尤 以补 血为重。一、出血与 止血问题 奉 病总 由气 血逆 乱，血；循 经，络脉损 伤，血溢 于外所致。血 溢于皮肤 肌 肉之 间，便见斑 疹J 血从 上部溢 出则见 鼻衄 齿衄咳血、吐血、呕 血等 J 血从 下部 溢 出则见尿 血、便 血、崩 漏等。其病 理性质 不外虚 实两 大类，虚者 为气 不摄 血，血不 归经J实 者为 火热追血妄行，血溢出经脉之外。唐客川在 血证论 中指 出：“血 证属 于 气 盛 火 旺 者，十居八 九，由气虚 不摄所 致者，仅 十 之 一二”。紫癜也 以实 证 多见，尤 以过敏 性 紫癜及 血小 板减少 性紫癜 急性 型多属此类。实 证的辨证 要点是：病 势 多急，病 程较短，斑疹及出血量多，色鲜紫深 红，多 伴 有 发 热 面 赤 心烦、口渴，舌红苔 黄，脉 弦数 有力，治疗以清热琼血止血为原则，犀角地 黄 汤是其 代表 方。另 可加 用 三七末、十灰散 或 云南 白药，每 日冲服 数 次 若 吐 血、咯 血、呕血量 大者，宜 合用大 黄黄连 泻心汤。本病 由于气不摄血的虚证，其辨证要点 是 病势较 缓，或迁 延 日久，疹 色 或 血 色 暗 淡，伴气短，神疲乏力，舌淡苔薄白，脉细 弱。治疗 以补气摄 血止血 为原则，归脾 汤为 其代 表方。若 以中气下路，下部 出 血 为 主 者，则用补中益气汤。此外，尚可辅 以红枣 每 日二 两，炖 服，或 煲瘦 肉、猪 肝服 食。亦 可用鱼 鳔胶每 日二两，炖服。气 不摄血 即脾不统 血。由于脾虚气 弱，营气不足，统摄无权，血液溢出经脉 之外，便有种种出血表现，故治疗总宜补脾益气。，以上两方，就 是 根据这 个道理而使用 于本病 的。据临床所 见，本病 女 性多 于男性，女 性 发病常 有月经 过多 的症 状，有 的用归脾 汤无 效，改用 黑地 黄 汤加 减而 愈。药用。熟 地 6 O 克，北 芪 6 0 克，炮姜 1 0 克，土 炒 自术 1 2 克，祈艾 1 2 克，茺蔚子 1 2 克(或用女 贞子，菟丝 子)。此 方原是 先师刘 赤选教 授 治疗虚 寒 型 崩 漏 的常用方，特点是重 用北 芪 补 气 以 摄 血，白术、炮姜温中健脾止血，同时重用熟 地补 肾以调理 冲任。用 于奉病 以月 经过 多 为 主要表 现 的病倒效 果 良好。疾 病 的表 珊往往是 错 综复 杂 的，血热 妄 维普资讯 http:/ 1 0 8 9 年 第 5卷 第 6期 行 柏遮 一类可兼 阴虚，不摄血 的一类 叉 f 兼 肾虚，或 兼肝 阳上亢，因而 在掌握 了大 法 之 蔚，还 应随证 变通，方 能提 高疗效。二、防止 复发与宁血 问题 本 病 在缓解后，往往 订复 发 的可 能，选 是 目为 血虽 不 再 溢出脉外，但 尚未宁静 的缘 故，而 宁血之 法需 要贯穿 在整 个 防 治 过 程 中，不 独 在止血之后。首先 在止 血时，须避 免使用 燥血 动血之 品，凡 辛番走窜 的药物 皆 非所 宜，如必 须 用 的，亦应 城其药 量 如 补 气止血时，因 补 中益 气汤，方 中升 麻、柴胡用 量宜少，当归 改用 当归 炭J用 归脾 汤时，广 术 香、当归均宜 减量，若出血 量犬，还可暂 时舍 弃 不用。其 次是 在症 状控 制之后，不能 麻痹大意，仍应密切观察病情的变化。如属火 热气盛者，血 止之后，尚有 日渴、口臭、心 烦易怒，舌红 脉 数之象，是 热未全清，必 须继 续投 以清热凉血 之品，如属脾 虚不 能统血者，血 止后 仍 有明显 的失 眠、纳呆、倦怠无力 或 心悸 等症，需 警惕再度 出血，予 以相应 的处 理。即使病 愈之后，仍须长 期注 意饮 食起 居 的调理。如平 常体质 偏热 者，不 宜进 食辛燥 助 热之品，体质偏 寒者，则宜避 免寒 凉伐 胃 之物。若发病与着凉感冒有关者，应特别注 意防寒保暖 对 于过敏性紫癜的患者，还应极 力 找出过 敏 园索。园过敏 因素是 使 血不得安 宁的因素，避免它就能防止疾病再次发作。由上可知，宁 血之法 是困人 因 证 而 异 的，有针 对性 的，不仅 是 恐血 再 动用药 安之 而 已，而且还包 含着去 除种种 不 利因素 的预 防措 施。三 血虚 与 补血 问题 紫 癜 患者，由于反复 出血或 一次 大量 出 血之后，都会导致 血虚，而需补 血治疗。所谓 淤未 除而补 之，是 助贼 为殃”，“瘀血不 去，新血不生”，是前人对祛瘀与补血密切 关系的概括。为宁不使瘀血停积，影响及时 而有效地补血宜在补血之前，就设法使瘀 血尽 可能 减少。如 在止血 对，寒 凉 药物 的使 用要 适可 而止，因寒 性 凝滞，过用 则会 招致 留瘵 的恶 果。况 且寒 凉 药久 用，易 损 伤脾 m，脾 阳伤则 不能统血 归经，使 血 l l 不 血虚 更 甚。如 见斑疹紫 黑或 出 血 挟 柏血 块，为 已有瘀 血，更忌 单纯用 止 血荆，此时 具有祛瘀止血双向作用的药物，如 大黄、三 七、云南白药等，擐为适宜。在补血方面，还存在着补脾与幸 肾的问 题。脾为气血生化之源，它能把水谷精微转化 为血，故补血 需要通过 补 脾是 毫无 疑义 的。“肾主 骨”，“骨 生髓”，现代 医学 已 认识 蓟 骨髓 是造 血器 官，因此 有 人 把 肾 主 骨，生髓，引 申为 髓生血”“肾能 生血”，临床 上确有 补血需 补 肾，补 肾能 达到 生血效 果的实例。这一客观事实，应从脏腑相关 的理 论来解释。脾为后天之本，肾为先天之本，脾虽能化生营血，但脾阳有赖肾阳的温煦，可 以说 血 的资 生 在脾，而 根源 于肾，何 况 久虚 的病人，往往会 病 损及 肾。因而 中医补血，需从脾 肾两脏入 手。在辨证 的基 础上，补脾 与补肾，可有所侧重。脾虚为主者，当补脾 益气，以资助营血的化生，肾虚为主者，当 补 益精 气，以培 根本J脾 肾惧虚 者，则 同时 培 补脾 肾，才能得 到预期 的效果。附病 例t 例一腺 X，男，2 4 岁，工人，住院号：4 1 4 2 4 1 9 8 6 年1 1 月1 日困双下肢、臀部皮下出 疹 月余入 院。患者 于 9月中旬“感 冒”，自 觉低热、喷嚏、咽痛、咳嗽及疲倦，两天后双 下肢l出现散在皮疹，即入东莞人民医院门诊 治疗，拟诊为 过敏 性紫癜”，经 服 强 的 松、卢丁C、维生索B 等药，皮疹渐消。一 周后双下肢再次出现少量皮疹，未经诊治，几天后皮疹延至臀部，呈密集小集米样，部 分融合成片，再经该院诊治，服上述药后，病情 得 到控 制。此 后 强 的梧 逐渐减 量，但 一 直未停服，因希望得蓟中医治 疗，故 来 广 维普资讯 http:/ 州。入 院时，面 色较 苍 白，双下肢 臀部可 见 陈 旧性和部 分新 鲜小斑疹，无 腹痛、关节痛 等症，双腓 肠 肌胀痛，疲 乏，胃纳一般，便 尚好，舌苔 薄 白，脉细 缓。实验 室检查：血小 板1 9 4l 0 升，凝血 酶元 时问：对照管 1 7 7 秒，测 定管 1 9 6 秒，出血 时间 2分，凝 血时 间 3分。诊为 肌衄，证 属 脾不统血，仅 以 中医治疗，拟补 气健脾摄 血 为法。因出疹 常在“感 冒”、低热 咽痛 之后，故酌加 凉 血止 血之 品。处 方用：党参 2 O 克，白术 1 2 克，云苓 l 5 克，炙甘草 6克，当归 1 0 克，北芪 2 5 克，仙鹤 草2 0 克，白芨2 0 克，丹皮 l 5 克，赤芍 1 5 克。每 日一剂，同时每 日服二 次归脾丸，每 次 6克。七 日后，精 神好 转，腓 肠 肌 痛 消 失，下 肢及 臀部 仍有少 许皮疹。效不 更方，苒过五 日，皮疹全部消失出院。出院后嘱服 归脾丸 补 申益 气丸 半年 以 巩 固 疗 效。其 问虽有 两 次“感 冒”，同时双下 肢又 见少量 疹，进 服上方 数 剂即愈。随访 至今，紫癜未 再复 发，“感 冒”亦极少 发生。倒二；李某，女，3 5 岁，干 部，1 9 8 2 年 7月1 5 日初诊。患者全身反复出现红疹 已五 月，红 疹如针 帽样大 小，以下肢 为甚。且每 次月经 量多，十余 日方 止。在某 医院 诊断为 原 发性 血小板 减少性紫 瘴，曾用 利血 生、强 的松等 治疗，症 状减 轻，强的松 每 日 9 0毫 克，分 三 次 口服，当减至每 日 5毫克 时，病 情又加 重。来 诊时，适 逢行经 第二 日，经 色鲜 红，夹 少量瘀块，每 日用 纸壹包。双 下肢、右 肘关 节及 腰部可见散 在出 血 点，呈 暗 红 色，压 之不退 色。伴 有 四肢 倦怠乏力，动则 短 气，面 色就 白虚 浮，四肢不温，畏 寒，胃 纳呆滞，大便先 软后溏，舌质 淡 胖，苔 自 润，脉 沉细。实 验 室 检 查。血 红 蛋 白 5 5 克 升，血小板3 5 1 0 升。证属脾肾阳虚，气不摄血。治宜健 脾补 肾调理 冲任，补 气 摄 血。先用 黑 地黄汤加 减；熟 地6 O 克，北 芪 6 0 克，炮姜1 O 克，土炒白术l 2 克，祈艾1 2 克，山盟立医 菟 丝 予 l 2 克，田 七 末 2克(冲服)，女 贞 子 l 2 克。连用 五剂，月经渐 少 以罕停 止。后 改 用 归脾汤 台左归丸加 减：吉 林 参 1 O克(另 炖)，白术 l 2 克，云苓 l 2 克，元 肉1 0 克，当 归1 O 克，大枣 8 枚，萸肉1 2 克，菟丝子1 2 克，淮 山l 8 克，鹿角胶 l 0 克(烊 化)。连 服 1 2 剂，全身未 见新 的出血点，原下 肢 右肘及 腰 部出血 点 已 吸 收。血 红 蛋 白 上 升至7 8 克 升，血 小板 8 2 x l O 升 其 后每逢经 期 即用黑 地黄 汤加减，平时则用 归脾 汤加 减，连续治疗 四个 月，月经基本正 常，偶 见少量 下肢 皮下 出血点，血 小 板 波 动 在 8 O 1 2 1 0 升，血红 蛋 白上升 至 1 0 5 1 1 0 克 升，面 色转红 润，四肢温 暖，精 神 胃纳均好。后因 患者 闻说 出血之后 宜进服 当归 以补血，时值 冬令，自服当归生姜羊肉汤数次，当归用量较 大，约2 O 克，且头尾 皆入 药，致使 月经又增 多，下肢 出现 大量皮 下 出血点。余再 用上述 黑地 黄汤法，并 加血 余炭、旱 莲革 以加 强 止 血，服七 剂 即血 止。后用 归脾丸 善 后，并嘱 避免辛燥 及刺激 之品，常用花 生(连 衣)，大枣炖鱼鳔胶服。随访三年，未见复发。书讯 大型志 书 中 国中医机构 志*出版 在 中华 人 民共 和 国建 国 d 0 周 年 庆 之 际，中 医古 籍 出版 社 出版 了大 型 工 具 书 中 国 中 医 机 构 志，共收 载 全 国各 类 中 医 机构2 5 3 1 个，其 中管 理 机构1 4 9 个，医疗机构2 0 3 5 个，教学机构驰个，科研 机 构 1 1 4 个，中 医 药期 刊 6 1 家，报 纸5 家，出 版 社2 家，学 会5 家，其 它 机 构2 个。这 无疑 是 目前 收 载 中医机 构 最 完整、资 料 最为 丰 富 的志 书。本 志 书 的 编辑 出版，将 为 中 医事 业 的 发展 建 立 了一个重要的资料库，从而为各级领导的决策提供 依 据 I为 中 医 科研、教 育、医 疗单 位 了解 全 国 中医 机 构 概况，进行 相 互 鞋 系，开 展 学术 交 流 院际 合 作、传递情报等工作提 供方便J为各 中药厂家合理 安 排 药 品 医 疗器 械 的 生产、销 售提 供 可 靠 的 信 息I为 广 大 患 者选 择适 合 自 己病情 的 医 疗单 位 提供 参考。其 意 义 之探 远，用途 之广 泛，实 难 尽述。该 志 由史宇 广 剐 教授 任 主 编。傅 景华张 蕴铭 维普资讯 http:/