腹泻案例.doc

健 康 史

姓名：刘欢 籍贯：福建省 福州市
性别：女 家庭住址：福建福州市仓山区三高路
年龄：42岁 工作单位：无
婚姻：未婚 入院时间：2008 8 8
民族：汉族 病史采集时间：2008 8 8 11：45AM
职业：无 病史采集者：患者（可靠）
过敏史：青霉素

主诉：腹泻4天
现病史：4天前无明显诱因出现腹泻，每天解蛋花汤样便4~5次，量中，带少许粘液，无脓血，无明显腥臭味。无腹痛、腹胀、黑便。进食后时有呕吐，非喷射性。呕吐物为胃内容物，无呕咖啡样物。在家自行服药，一天前腹泻加剧，每天解蛋花汤样便10余次，并出现小便减少，作渴多饮，无四肢冰凉。遂来我院就诊。发病以来精神、食欲一般，睡眠善可，大小便如前述，体重略减轻。
既往史：平素健康，否认高血压、糖尿病等病史。否认乙肝、肺结核等传染病史，无手术、外伤史，无食物、药物过敏史。
月经史:14 LMP 2008.7.28
4-5
30

婚育史：已婚，育一子，非近亲结婚。丈夫、儿子体健。
个人史：出生居于原籍，否认疫区居住史、有毒物品接触史；无烟酒嗜好；否认冶游史。
家族史：父母健康，非近亲结婚，无肝炎、肺结核等传染病史，无遗传、免疫代谢性病史及本病史。

护 理 诊 断
1．腹泻：与肠道感染性疾病有关。
2．体液不足：与体液丢失过多有关。

体 格 检 查

入院PE：T36.7℃，体重6.8kg,发育营养正常，眼窝前自明显凹陷，皮肤弹性差，心肺正常，腹稍胀，肝脾肋下未及，肠鸣音活跃，血生化检查：血K3.5mmollL,血Na140mmo1/L，血Ca2.4rnrnol/L，COZCP16mmeq/L。血常规：WBC8×109/L，N0.54, L0.46.大便常规：粘液＋，白细胞少许。大便轮状病毒抗原测定阳性。
T：36.5℃ P：110次/分 R：30次/分 W：8KG 头围45CM 身长85CM
神志清楚，营养中等，发育正常，轻度贫血外观，呼吸平稳。头皮、颈、背部皮肤可见瘀点、瘀斑,呈出血性或湿疹样皮疹、部分结痂。颌下、颈部、腋下可触及数个黄豆至蚕豆大小淋巴结，表面光滑、无粘连，无压痛，活动度尚可。头颅无畸形。五官端正，眼睑无浮肿，睑结膜略苍白、无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大、直径3MM、对光反射灵敏，外耳道通畅，无明显异常分泌物及耳疖，双侧乳突无压痛，各副鼻窦区无压痛，鼻腔、口腔无明显异常分泌物，口唇无紫绀，口腔粘膜光滑、无溃疡，咽不红，双扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双乳房正常，呼吸运动均匀、对称，触觉语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率：110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及胃肠蠕动波，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝于右肋下2.0CM可触及,质地中等、边缘稍钝。脾肋下2.0CM触及,质地中等，边缘稍钝，无压痛。无移动性浊音，肠鸣音4次/分，肛门及外生殖器无畸形。脊柱无畸形，四肢关节无肿大，双下肢无浮肿。腹壁反射、膝腱反射正常，巴氏征、布氏征、克氏征阴性。
辅 助 检 查
血常规（6/8）WBC7.0×109/L, HB84g/L,PLT2×109/L，N24%,L70%
入院诊断: 血小板减少、肝脾肿大原因待查。
记录者;

病 程 记 录
2002.8.8.11AM，患儿刘翔，男，10月，以“反复皮肤瘀点、瘀斑7个月，牙龈出血、血便2天”为主诉入院。缘于入院前7个月无明显诱因出现全身皮肤瘀点、瘀斑，伴头颈部湿疹，无畏冷、寒战、发热，无牙龈出血、鼻纽，无血尿、血便，无抽搐，无呕吐、腹泻，无腹胀。就诊院外个体诊所，诊断“湿疹”，予外敷药物治疗，具体不详，症状无好转，遂就诊我院，骨穿：“血小板减少，粒系增生，原幼占5.5%”。考虑“勒雪综合征”可能性大，经治疗好转出院。此后经常出现全身皮肤瘀点、瘀斑，多次就诊我院门诊治疗。曾于2002年5月再次就诊我院住院治疗，经治疗于2002年6月16日好转出院。末次出院后，患儿仍有反复皮肤瘀点、瘀斑，继续我院门诊治疗。2天前，患儿无明显诱因出现牙龈出血，量少，排红色果酱样便2－3次，遂再次就诊我院门诊，给予口腔填塞，出血止。血常规WBC7.0×109/L, HB84g/L,PLT2×109/L，N24%,L70%,但患儿家属拒绝住院。患儿排血便未止，今再次就诊我院，拟“皮肤瘀点原因待查：朗格罕细胞组织细胞增生症”收入院。入院查体：T：36.5℃神志清楚，轻度贫血外观，呼吸平稳。全身皮肤可见瘀点、瘀斑,头皮、颈、皮肤呈出血性、湿疹样皮疹、部分结痂。颌下、颈部、腋下可触及数个黄豆至蚕豆大小淋巴结，表面光滑、无粘连，无压痛，活动度尚可。睑结膜略苍白，口腔粘膜光滑、无溃疡，咽不红，双扁桃体无肿大。颈软。心肺未见明显异常。腹平软，肝于右肋下2.0CM可触及,质中、边稍钝。脾肋下2.0CM触及,质中，边稍钝，无压痛。脊柱正常，四肢关节无肿大。神经系统未见异常。辅助检查：血常规WBC7.0×109/L, HB84g/L,PLT2×109/L，N24%,L70%。入院诊断:血小板减少、肝脾肿大原因待查。拟诊讨论：患儿表现出血、面色苍白，皮疹特点为出血性或湿疹样皮疹、部分结痂，以头皮、颈部为甚，淋巴结肿大，既往骨穿急性白血病诊断依据不足。查体轻度贫血外观，淋巴结、肝脾肿大。查血小板持续低下，故勒-雪氏病可能性大必要行淋巴结活检、皮疹印片。需排除白血病，必要行骨穿明确诊断。.入院后完善三大常规、粪便OB，血生化全套等检查，给予立止血、6－氨基己酸止血、先锋V抗感染、输血小板、丙球等治疗，书面病重通知，家长表示理解。华雪玲主任医师看过病人，指导上述处理。