体外冲击波碎石治疗输尿管结石的临床护理.doc

体外冲击波碎石治疗输尿管结石的临床护理
【摘要】目的 探讨体外冲击波碎石治疗输尿管结石的临床护理。方法 运用国产sd 9600-fb腹式脉冲体外冲击波碎石机，在超声定位下对337例输尿管结石进行碎石治疗。结果 337例输尿管结石中329例成功排出，成功率97.6%，输尿管扩张和肾积水在输尿管结石排出后随之消失或减轻，无严重并发症。结论 在碎石治疗过程中使用超声定位准确，安全，无放射，操作时应注意手法和技巧。
【关键词】输尿管结石 体外冲击波碎石 临床护理
中图分类号：r473 文献标识码：b 文章编号：1005-0515（2012）1-155-02
输尿管结石是临床常见疾病，近年来发病率呈逐年增加趋势，随着医学技术的不断发展，体外冲击波碎石治疗输尿管结石已成为该病首选的治疗方法，由于多数患者不了解该方法的治疗原理，对此甚为恐惧，我们采用人性化护理，使患者了解该方法的优点和安全性，减少了患者的顾虑，临床效果满意，报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组337例，选自2009年3月～2011年6月我中心冲击波治疗输尿管结石病例，其中男212例，女125例；年龄20～70岁，平均41岁；患者急性发作的腰、腹部痛疼334例，伴会阴部放射性痛疼143例，伴呕吐164例。尿常规检查(尿沉渣检查)：血尿334例，无血尿3例。超声检查：肾盂积水并输尿管扩张335例，积水宽度6～35mm，结石上游扩张输尿管内径6～12mm。肾盂无明显积水2例（输尿管远端轻微扩张1例，内径为4～6mm,不扩张1例）。左输尿管腹腔段结石66例,盆腔段结石54例,壁内段结石47例；右输尿管腹腔段结石68例,盆腔段结石52例,壁内段结石50例。结石最大横切面显示结石大小：最小结石4mm×5mm，最大结石12mm×13mm，输尿管多枚结石并同侧肾脏萎缩1例1例。伴肾结石76例。
1.2 方法
1.2.1 治疗前准备 根据患者全身、尿路及结石情况进行综合分析，制定治疗计划。严格控制适应症及禁忌症。做好相关辅助检查：血尿常规、肝肾功、出凝血时间心电图等。如有感染情况，先用抗生素3～4天再行碎石；输尿管中下段结石，术前一天服缓泻剂；做好相关解释，解除恐惧心理，说明定位的重要性，争取主动配合；检查设备，性能完好，做好相关准备。
1.2.2 治疗方法 采用国产sd 9600-fb腹式脉冲体外冲击波碎石机，患者术前肌注黄体酮20mg、维生素16mg，先上电极，向水囊注水，排气，固定超声探头，使水囊与患者治疗部位紧密接触，据结石位置和患者体型确定患者体位，输尿管腹腔段结石多采用仰卧或俯卧位，部分侧卧位,输尿管盆腔和壁内段结石者需膀胱适当充盈取俯卧位。使用超声仪进行粗定位，探头频率为3.5mhz，在超声显示屏上标记定位的中线轨迹线，把结石图像移到轨迹线上，调整结石图像在轨迹线上的位置,接着移动探头架，使结石清晰显示在轨迹线上的焦点上，且体表到焦点的距离与超声探头架上的数值一致，随即可行碎石治疗。每次治疗设计电压10.5kv，冲击波冲击次数设计为1200次，要求在一定电压和一定放电次数中进行，电压过高次数过多都会造成组织损害。但可根据年龄、体型、结石具体部位以及结石滞留时间长短做适当调整。为了减少结石对周围组织的损伤，宁愿增加放电次数使结石逐渐剥脱破碎，而不宜用巨大能量使之很快爆裂，损伤周围组织。碎石后10～14 d复查，如结石未打碎，则再行体外震波碎石1～2次，最多不超过3次。
1.3 碎石后注意
1.3.1 碎石后观察有无并发症,如血尿绞痛等,可肌肉注射黄体酮20mg，维生素16mg,多可自行缓解。
1.3.2 多饮水，每天2000-3000毫升。
1.3.3 憋尿感明显时再排尿，憋尿时运动，夜间也应有排尿。
1.3.4 7天复查,复查时憋尿。
1.3.5 饮食指导 少吃动物蛋白,多吃谷类蔬菜类含水溶性维生素多纤维素多的食物。多吃黑芝麻黑木耳核桃等益肾食物，晚餐早吃少吃。戒烟酒。
1.3.2 疗效标准 临床治愈：症状消失，结石完全排出，超声或x线检查结石影消失；无效：经碎石3次，超声或x线检查结石位置无变化。
2 结果
本组337例碎石后329例结石全部粉碎并排出,治疗成功率97.6%，其中1次治疗成功率81.3%（274/337）,2次治疗成功率11.3%（38/337）,3次治疗成功率5.0%（17/337），无效2.4%（8/337）。
碎石过程中通过超声屏幕可以观察到结石随着冲击波的冲击逐渐散开126例，治疗后肾脏积水和输尿管扩张随之消失135例，1周后逐渐消失194例。碎石后通过排出尿液沉淀均可寻找出粉碎的结石呈粉末状，最大颗粒约2×2mm。碎石后出现血尿25例,余无严重并发症。治疗无效8例,均行输尿管镜钬激光碎石术7例，另1例为左输尿管盆腔段近膀胱壁处3枚结石并患侧肾脏萎缩且无泌尿功能，采用开放性手术取石。
3 讨论
输尿管结石往往发作急骤，患者痛苦较大，及时排出结石、解除输尿管梗阻是缓解患者症状的关键。目前治疗输尿管结石的方法较多，但体外冲击波碎石具有操作简便、痛苦小、费用低等优点，已成为该病最为有效的方法之一，据报道治疗上尿路结石成功率为90%～98%[1]，本组输尿管结石碎石成功率为97.6%，与文献报道一致。
回顾本组输尿管结石的碎石治疗，我们认为碎石机的性能和电极、水囊对碎石成功均有影响，但能否准确定位结石对治疗效果至关重要，选择超声进行定位安全、无放射、重复性强，具有较大优势:①虽然超声定位操作技术难度较大,但是超声易于发现许多x线无法发现的阴性结石。②超声定位结石不仅能清晰显示结石的位置和形态，还能实时显示结石的粉碎情况，准确判断治疗效果③在治疗过程中,患者体位稍微发生移动可能使结石定位发生变化时,超声能随时观察到并可随时调节位置,使结石位于焦点处[2]。
在利用超声寻找输尿管结石时要注意操作技巧：通常先经背部做肾门斜断面检查，在肾门内侧偏下方可显示肾盂输尿管连接部（第一狭窄部）结石。在此稍转探头角度接近于纵断面扫查，可显示肾盂输尿管上段（腹腔段）的结石。对腹腔段输尿管结石，经前腹部由肾门向下追踪扫查，先行横断面追踪扫查，分别在腹主动脉和下腔静脉外侧、腰大肌前方，寻找左侧或右侧输尿管回声，由头端向足端滑行探查，在探及积水输尿管断面刚消失而在输尿管区又探及结石强回声灶后，则按横断面探查所获得的印象转动探头，直至显示输尿管结石及其近侧积水扩张的输尿管，对第三狭窄部的检查，可自输尿管腹腔段向下追踪检查之外，也可在耻骨联合上缘做纵断面和横断面扫查，通过充盈膀胱来显示输尿管膀胱壁内段的结石。对于壁内段和盆腔段近膀胱的结石，上述方法难以确定时，可先通过经直肠超声或经阴道超声检查，明确诊断后再行碎石治疗。值得注意的是，在碎石前，应常规检查阑尾区和女性附件区，排出相应病变后再行治疗。
输尿管结石引起的输尿管痉挛和肾绞痛往往使患者痛苦难忍，大部分患者无法保持体位配合超声定位和治疗，在碎石过程中受冲击的局部输尿管也可能不同程度的水肿，输尿管相对狭窄[3]，输尿管结石向下移动过程中也可能刺激输尿管出现平滑肌痉挛、黏膜划伤及水肿而出现疼痛，因此碎石前后有必要应用合适的药物缓解疼痛，促进利尿，有助于结石的排出。黄体酮能使泌尿系统平滑肌普遍松驰，输尿管内径扩大并能产生节律性蠕动，促进结石下移，黄体酮还能通过竞争性地对抗醛固酮的作用而影响肾小管上皮细胞对na+的重吸收而利尿，促进输尿管内的结石排出。维生素k具有松弛输尿管平滑肌和解痉镇痛作用，能有效地缓解结石刺激管壁以及结石下降受阻时引起的疼痛。同时该药也能增加尿量，有利于结石排出，间接起到缓解疼痛的作用。两药合用在解除平滑肌痉挛的同时仍能保持平滑肌的正常蠕动功能，故更有利于结石排出。肾绞痛发作时，一般肌肉注射维生素k 30 min后疼痛症状即可减轻，用药60 min后疼痛症状可消失。
超声定位体外冲击波碎石治疗输尿管结石操作简便、痛苦小、费用低，对于少数治疗3次仍然无效患者，不应该盲目增加碎石次数，可采用输尿管镜下碎石术治疗[4]，虽然治疗成本较高，但由于经过输尿管镜直接接触结石，治疗成功率高，创伤小,结石清除率高。对于合并肾脏萎缩且无泌尿功能的输尿管结石，各种碎石治疗均无效果，应该考虑手术取石。
综上所述，在碎石治疗过程中使用超声定位准确，安全，无放射，是体外冲击波碎石治疗输尿管结石定位的首选方法之一，在定位过程中要注意手法和技巧，同时应用止痛利尿药物可以减轻患者痛苦，帮助结石排出。
参考文献
[1]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[m].山东科学技术出版社，2004:819-821.
[2]蒋瑶. 超声定位在体外冲击波碎石治疗输尿管结石的临床价值.西部医学，2008,20（3）：632-633.
[3]孙西钊.冲击波碎石技术.上海：上海交通大学出版社，2001：105.
[4]王大伟，盛畅，鲁军.肾结石合并输尿管结石的微创治疗.中国微创外科杂志，2011，11（3）：36-38.