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1、 职 工 职 业 健 康 体 检 表 （工伤保险用） 体检单位： 单位社保编号： 个人社保编号： 姓名： 性别： 身
2、份证号： 婚姻状况： 工种： 工龄： 毒害种类和名称： 受检人签名： 用人单位签章： 年 月 日 年 月 日
3、 1 一、 职业史（由受检人本人填写） 起止时间 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施 二、 既往病史 三、 家族病史
4、 四、 急慢性职业病史 病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 经期 天 五、月经史：（初期 停经时间 ） 周期 天 六、 生育史：现有子
5、女 人，流产 次，早产 次， 死产 次，异常胎 次。 烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 包/天，共 年； 不饮酒，偶饮酒，常饮酒 ml/日，共 年。 2 八、 症状（有一下症状的用+表示，无用-表示） 项目 年 月 日 项目 年 月 日 1、头痛 35、胸闷 2、头（晕）昏 36、胸痛 3、目眩 37、咳嗽 4、失眠 38、咳痰 5、瞌睡 39、咯血 6、多梦
6、 40、哮喘 7记忆减退 41、心悸 8、易激动 42、心前区不适 9、疲乏无力 43、食欲减退 10、低热 44、消瘦 11、盗汗 45、恶心 12、多汗 46、呕吐 13、全身酸痛 47、腹胀 14、性欲减退 48、腹痛 15、视物模糊 49、肝区痛 16、视力下降 50、腹泻 17、眼痛 51、便秘 18、羞明 52、尿频 19、流泪 53、尿急 20、嗅觉减退 54、尿血 21、鼻干 55、皮下出血 2
7、2、鼻堵 56、皮肤瘙痒 23、流鼻血 57、皮疹 24、流涕 58、浮肿 25、耳鸣 59、脱发 26、耳聋 60、关节痛 27、口渴 61、四肢麻木 28、流涎 62、动作不灵活 29、牙痛 63、月经异常 30、牙齿松动 64、 31、牙龈出血 65、 32、口腔异味 66、 33、口腔溃疡 67、 34、气短 医生签名 3 九、 体征 项目 检查结果 检查医师（签章） 备注 一般情况 一般情况 脉率
8、 次/分 血压 mmHg 五官 内科 视力 裸视力 L R 矫正视力 L R 晶体 眼底 外耳 听力 左 右 鼻 口腔 咽喉 心脏 肺 肝 脾 4 项目 检查结果 检查医师（签章） 备注 外 科
9、甲状腺 浅表淋巴结 皮肤黏膜 神 经 系 统 皮肤划纹症 膝反射 跟腱反射 肌力 肌张力 共济运动 感觉异常 三颤 病理反射 其 他 5 十、 化验及其他检查 项目 化验结果 化验医师（签章） 备注 血 白细胞*109 中性% 淋巴% 单核%
10、 红细胞*1012/L 血红蛋白 g/L 血小板 *109/L 尿 尿蛋白 尿糖 红细胞 白细胞 管型 肝 功 能 ALT HBsAg 乙肝二对半 胸部X线检查 心电图 B超（肝、胆、肾、脾） 脑电图 听、视觉诱发电位 神经肌电图 尿：铅砷镉锰氟 血：铅 尿： 一氨基乙酰丙酸 血：锌原卟啉 全血：胆碱酯酶（u） 肺 功 能 FVC % FEV1 % FEV1/FVC % 6 体 检 结 论 及 建 议 体检医院签章处： 主检医师签字： 年 月 日 7
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