第三腹膜炎的诊断与治疗.pdf

第17卷 第12期医 学 研 究 生 学 报Vol.17No.122004年12月Journal of Medical PostgraduatesDec.2004 综 述第三腹膜炎的诊断与治疗李为苏综述,黎介寿审校(南京军区南京总医院解放军普通外科研究所,江苏南京210002)摘要:第三腹膜炎不同于原发性腹膜炎和继发性腹膜炎,常发生于危重以及免疫功能受损的外科患者,是一种复杂的医院内感染。作者就第三腹膜炎的发生机制、临床表现、诊断以及防治措施等作一综述。关键词:第三腹膜炎;腹膜炎;医院内感染中图分类号:R656.41 文献标识码:A 文章编号:100828199(2004)1221123202Tertiary peritonitis:clinical features,diagnosis and treatmentLI Wei2sureviewing,LIJie2shouchecking(Research Institute of General Surgery,Nanjing General Hospital of Nanjing Command,Nanjing210002,Jiangsu,China)Abstract:Tertiary peritonitis is manifested by immunodeficiency and serious diseases which is different withsecondary and primary peritonitis.It is a complex nosocomial infection in surgical patients.The pathogenesis,clinical features,diagnosis and treatment of tertiary peritonitis is reviewed.Key words:Tertiary peritonitis;Peritonitis;Nosocomial infection0 引 言 腹膜炎通常分为原发性腹膜炎(primary peritoni2tis)、继发性腹膜炎(secondary peritonitis)和近年提出的第三腹膜炎(tertiary peritonitis,TP)。1 腹膜炎的分类1.1 原发性腹膜炎 较少见,一般发生于肝硬化、肾病综合征、晚期肿瘤伴大量腹水患者和年轻女性。由于腹腔内大量漏出液,其中抗体、补体等含量较少,细菌很容易在其中繁殖,同时这些患者胃肠道水肿,肠黏膜屏障功能受损,通透性增加,导致细菌移位,进入腹腔并大量繁殖,从而引起弥漫性腹腔感染;年轻女性原发性腹膜炎的细菌则来源于生殖道。原发性腹膜炎通常为单一的细菌感染。1.2 继发性腹膜炎 通常继发于消化道破裂、穿孔、肠道细菌直接蔓延或肠内容物污染腹腔引起腹腔感染;常为多种需氧菌和厌氧菌的混合感染。1.3 第三腹膜炎 无论是原发性还是继发性腹膜炎,经过适当抗生素治疗和外科引流,80%的患者感染很快被控制,一般无后遗症,少数患者在腹腔内形成脓肿,需手术或穿刺引流以控制感染。还有少部分患者经过适当治疗,腹腔感染症状难以控制,腹膜炎仍然持续存在,进一步发展可造成患者死亡,为了区别前两类腹膜炎,1990年Rotstein等1提出了TP的概念,他们发现,一些细菌性腹膜炎患者在治疗期间腹腔感染及脓毒症表现依然存在,而检查或手术时仅见腹腔内散在、未能局限的稀薄积液。Marshall等2对TP的定义是:原发性和继发性腹膜炎经过72 h以上适当治疗,腹腔感染症状仍然持续存在或3211收稿日期:2003212212;修订日期:2004202223作者简介:李为苏(19642),男,安徽和县人,副主任医师,医学博士,从事普通外科专业。1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/反复发作的腹膜炎。有些文献将TP称为复发性腹膜炎(recurrent peritonitis)。TP常发生于病情危重或免疫功能低下的患者,临床表现具有医院内感染的特点3,表现为弥漫性腹膜炎症状持续存在而缺乏明确感染灶,进行性器官功能衰竭,最终致患者死亡。腹腔液培养结果常是致病性较低的内源性细菌和真菌。慢性肾功能衰竭腹膜透析患者亦常反复发生腹膜炎,其原因与腹腔内导管有关,不属于TP。由于TP治疗困难,病死率高,因而近年来引起了人们的关注。2TP发生的危险因素与致病微生物2.1TP的发病因素 影响腹膜炎病理过程和预后的因素包括以下几个方面:腹腔内细菌感染的严重程度,细菌负荷量;细菌的致病力及其对全身影响;是否存在有利于细菌生长繁殖的因素,如肠内容物、植入材料、异物等;患者的全身状况,如年龄,长期应用免疫抑制药;治疗措施是否合理等。这些因素都可影响腹膜炎的预后,如采取的措施不当或免疫功能损害,就有可能导致TP的发生。2.2TP发生的危险因素3 营养不良。营养不良患者抗感染能力和组织修复能力低下,可增加外科手术感染的发生率和病死率;继发性腹膜炎患者如同时伴有营养不良,特别是低清蛋白血症,很容易导致治疗失败,发展成为TP;APACH 评分。其评分较高,表明病情严重,继发性腹膜炎患者A2PACH评分较高的比较低的更容易发展成为TP,而且预后较差;致病菌的耐药性。发生细菌性腹膜炎后,应根据细菌培养结果及时调整抗生素,不恰当的抗感染治疗不能将腹腔内细菌完全清除,一些耐药菌使腹膜炎持续存在是发生TP的高危因素;器官功能衰竭。腹腔感染多器官功能障碍综合征(MOFS)和多器官功能衰竭(MOF)说明感染未得到控制,很容易发展为TP,发生TP后又易并发肺、肾、肝等脏器功能不全,MOFS与TP两者互为因果;年龄。一些研究表明,年龄较大的继发性腹膜炎患者,可能由于随年龄增长机体生理功能下降,病死率较高。因此,发展为TP者较为年轻;感染来源部位。TP与腹腔感染来源部位无明显关系,与胃肠道其他部位的感染灶相比,阑尾炎穿孔继发的腹膜炎较少发展为TP,腹部创伤后发生的TP与胃肠道损伤部位无关。2.3TP的致病微生物 从TP患者中培养分离出的微生物与继发性腹膜炎者明显不同,TP以致病力较低的内源性病原菌为主,大多数报道主要为肠球菌、念珠菌和凝固酶阴性葡萄球菌,少部分为肠杆菌。TP致病菌主要来源于胃肠道,Marshall等4报道,危重患者的早期小肠内即可出现念珠菌,凝固酶阴性葡萄球菌和假单胞菌过度繁殖。大多数经验性应用抗生素不能有效抑制上述病原菌,这在TP形成过程起着重要作用。Nathens等3报道,继发性腹膜炎在治疗早期和后期细菌谱明显不同,早期主要为肠道菌群和厌氧菌,而经过一段时间治疗后,以上述TP致病菌为主。正常腹膜对感染的反应主要表现为纤维蛋白沉积,纤维蛋白可以包裹病原体,限制感染在腹腔内扩散,如果进入腹腔内的细菌量有限,中性粒细胞和巨噬细胞即可将其清除,如细菌较多或有其他异物进入腹腔,细菌不能被清除,则形成脓肿,脓肿形成虽被认为是不利的后果,但却可防止感染向全身扩散,从这一点来说对机体是有利的5。TP时腹膜失去对腹腔内感染的防御机制,腹腔感染很难局限,导致腹腔弥漫性感染。由于未能形成脓肿,感染难以通过穿刺引流治愈,需反复剖腹引流,多次剖腹可导致医源性损伤,一旦形成肠瘘,腹腔内炎症反应则进一步加重6。3TP的预防和治疗3.1 预防 针对发生TP的危险因素,采取一些相应的预防措施可减少TP的发生。最重要的措施是在第一次剖腹引流时控制感染源,必要时可通过小肠或结肠外置造口控制腹腔继续受污染,在手术过程中应彻底冲洗腹腔,尽量去除坏死组织和感染源;其次,在经验性抗感染治疗时,选择抗生素应针对肠球菌和耐药的革兰阴性菌。初次手术时应进行腹腔脓液细菌培养,根据培养结果及时调整抗生素。对于高危患者可考虑预防性抗真菌治疗7。3.2 治疗 TP治疗尚无理想的模式,主要措施包括以下几个方面5,8:全身支持治疗。维护脏器生理功能,维持水电解质平衡,注意维护循环稳定和全身氧供,在应激期过后进行营养支持,纠正低蛋白血症和营养不良;控制感染和污染源。对于腹腔感染的处理主要是有效控制感染源和腹腔冲洗,一次手术难以完全清除腹腔感染灶时可进行计划性再剖腹手术。如果需要反复手术时,可应用人工材料暂时关闭腹腔,有利于再次进入腹腔清洗脓液、清除坏死组织,而且避免了在有张力的情况下关闭腹腔。在反复手术时,特别注意避免医源性损伤导致肠瘘,当腹腔内开始出现粘连而封闭腹腔时最容易发生医(下转第1130页)4211医学研究生学报 2004年12月 第17卷 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/scopic,immunohistochemicalandultrastructuralfeatures J.Histopathology,1991,18(4):5722575.10 Bittesini L,Dei T os AP,Fletcher CDM.Metastatic malignantmelanoma showing a rhabdoid phenotype:further evidence of a non2specific histological patternJ.Histopathology,1992,20(2):1672170.11 Borek BT,McKee PH,Freeman JAet al.Primary malignantmelanoma with rhabdoid feature:a histologic and immunocyto2chemical study of three casesJ.Am J Dermatopathol,1998,20(2):1232127.12Lu LD,Fullen DR,Lowe Let al.Desmoplastic and neurotropicmelanomaJ.Cancer,2004,100(3):5982604.13Bluta S,MirraJM,Cochran AJ.Myxoid malignant melanoma:a 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立;英文编辑:吴世宽)(上接第1124页)源性损伤,此时应停止再次进腹腔,腹腔内的包裹积液可经皮穿刺引流;抗感染治疗。TP的致病菌与继发性腹膜炎不同,这些患者一般住院时间较长,病情危重,主要是医院内感染菌和耐药性较强的细菌,长期应用抗生素的患者特别是在免疫抑制治疗时,酵母菌、真菌感染亦较常见。应根据血液和脓液培养结果合理选用抗生素。细菌学调查证实,腹腔内无菌而持续发热或白细胞偏高时可等待其自行缓解或更换抗生素,并积极寻找导致发热的腹内、外原因。参考文献:1Rotstein OD,Meakins JL.Diagnostic and therapeutic challenges of in2traabdominal infectionsJ.World J Surg,1990,14(2):1592166.2Marshall JC,Sweene Y D.Microbial infection and the septic response incritical surgical illnessJ.Arch Surg,1990,125(1):17221.3Nathens AB,Rotstein OD,Mashall JC.Tertiary peritonitis:clinical fea2turesof a complex nosocomial infectionJ.World J Surg,1998,22(2):1582163.4Marshall JC,Christou NV,MeakinsJL.The gastrointestinal tract.The”undrained abscess”of multiple organ failureJ.Ann surg,1993,218(2):1112119.5Malangoni MA.Evaluation and management of tertiary peritonitisJ.Am Surg,2000,66(2):1572161.6Pruett T L,Rotstein OD,Wells CLet al.Mechanismof the adjuvant ef2fect of hemoglobin in experimental peritonitis.IX:the infection potenti2ating 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