心脏术后继发嗜麦芽窄食单胞菌肺部感染临床及药敏分析.doc

【摘要】 目的：分析和总结体外循环心脏手术后嗜麦芽窄食单胞菌(SMA)肺部感染的临床特点及药敏情况。方法：对36例体外循环心脏手术后继发SMA肺部感染的临床资料进行统计分析，分析所收集的术后经气管插管吸出物培养分离出的36株SMA的药敏材料。结果：36例患者均存在呼吸机应用时间超过3 d、应用了广谱抗生素；伴有多器官功能不全综合症(MODS,833%)、混合感染(611%)、体外循环时间超过2 h(583%)也是本病高危因素；该菌对常用抗生素广泛耐药，敏感率大于50%的抗生素依次为米诺环素（852），替卡西林克拉维酸(815%)，复方磺胺甲唑（742%），加替沙星（688%），头孢哌酮舒巴坦(649%)，环丙沙星(635%)，哌拉西林三唑巴坦(630%)，左氧氟沙星（569）。结论：嗜麦芽窄食单胞菌已成为体外循环心脏手术后呼吸机相关性肺炎的重要致病原菌之一，多发生在心功能差、体外循环时间长、术后呼吸机使用时间长、合并MODS、混合感染及术后应用碳青霉烯类抗生素的病人。感染后，可选用抗菌药物的范围较窄，治疗相对困难。 【关键词】 心脏外科手术 嗜麦芽窄食单胞菌 微生物敏感性试验 Analysis of clinical characteristics and drug sensitivity tests of pulmonary infection caused by stenotrophomonas maltophilia following cardiosurgery/XU Wei|jiang，LIU Bin/Chinese Journal of Cardiovascular Rehabilitation Medicine,2007,16(3):277 Abstract：Objective:To analyze the clinical characteristics of pulmonary infection caused by stenotrophomonas maltophilia（SMA） following cardiosurgery and to investigate the antibiotic sensitivity of SMA strains.Methods:Retrospective study of the clinical data of 36 cases with pulmonary infection caused by SMA following cardiosurgery was perfprmed.The data of drug sensitivity against SMA strains by culture of sputum from the tips of tracheal tub were analyzed.Results:All of 36 cases use the mechanical ventilation was more than 3 days and used with extend|spectrum antibiotics.The MODS(833%),mixed infection(611%) and time of cardiopulmonary bypass(CPB) more 2 h(583%) were also the risk factors. The drug sensitivity test in vitro showed that these strains were multiresistant to commonly used antibiotics,and drugs whose sensitive rate were over 50% included minocycline（852），ticarcillin/clavulanate (815%)，SMZco（742%），gatifloxacin（688%），cefoperazone/sulbactam (649%)，ciprofloxacin (635%)，piperacillitazobactam (630%)，levofloxacin（569）.Conclusion:These data indicate that SMA is an important pathogenic bacterium of breathing machine|associated pneumonia following cardiosurgery of cardiopulmonary bypass.It is easy to happen at heart failure, long time cardiopulmonary bypass and mechanical ventilation,complicated MODS， mixed infection and using carbapenem antibioticsAfter infection, little antibiotics can be selected and more difficult to remedy. Authorsaddress：Department of ICU, Asia Heart Hospital, Wuhan，Hubei，430022,China Key words：Cardiosurgery；Stenotrophomonas maltophilia；Microbion sensitivity test 嗜麦芽窄食单胞菌（Stenotrophomonas maltophilia SMA）广泛分布于自然界，是一种条件致病菌。随着心脏外科病人危重程度增加、手术复杂、体外循环时间长、术后呼吸机应用时间长以及术后广谱抗生素的大量使用，SMA所致的肺部感染在心外科ICU也日渐增多。现将我科心脏术后36例SMA肺部感染资料分析如下。 1 资料与方法 11 一般资料收集的病例系2005年1月至2006年10月我院心脏手术病人，其中男26例,女10例,年龄3683,平均（59793）岁。 12 诊断标准诊断主要依靠细菌学培养（气管插管深部吸出的痰培养及血培养）找到嗜麦芽窄食单胞菌生长，结合肺部感染常见临床表现及肺部X线改变确诊。 13 细菌分离与鉴定标本培养、分离按全国临床检验操作规程进行，鉴定用BD Crystal（美国BD公司）自动鉴定系统鉴定到种。 14 药物敏感性鉴定采用最小抑菌浓度（MIC）法测定抑菌浓度，并用铜绿假单胞菌（ATCC27853）作质控菌，依据美国临床实验标准委员会（NCCLS）药敏指南标准判断结果。 15 统计学处理临床资料及药敏结果均采用计数资料进行统计描述分析，相对数用率、比表示。 2 结 果 21 临床资料36例手术患者中冠心病冠脉旁路移植手术（CABG）13例，瓣膜病瓣膜置换手术17例其中主动脉瓣二尖瓣联合置换术（DVR）5例，二尖瓣置换三尖瓣成型（MVRTVP）8例，主动脉瓣置换术（AVR）4例，大血管手术5例，成人房间隔缺损修补术1例；术前心功能级。术前合并糖尿病12例，慢性阻塞性肺部疾病9例，肝功能损害8例。 22 本病高危因素36例术后患者气管插管呼吸机辅助均超过3 d，全部病人手术前、后均应用了广谱抗生素治疗。常见高危因素见表1。 23 临床表现本组全部患者均有不同程度发热，以中高热为主，大多表现为驰张热或不规则热；呼吸道均可吸出大量黄白粘痰；肺部均出现干湿性罗音。36例均有X线胸片改变，表现为斑片影，斑片渗出灶，肺纹理增粗、紊乱、模糊，其中合并胸腔积液5例。全部患者外周血白细胞总数升高，伴有核左移。 24 细菌培养与药物敏感性测定痰培养36例患者均培养出SMA，其中混合感染22例，包括铜绿假单孢菌、大肠埃希氏菌、鲍曼不动杆菌、葡萄球菌、肠球菌及真菌。痰培养和血培养同时为SMA的有5例。药敏测定结果见表2。表1 36例心脏术后嗜麦芽窄食单胞菌（SMA）肺部感染高危因素高危因素表2 36株嗜麦芽窄食单胞菌对不同抗生素药敏结果抗生素 25 治疗方法与转归 所有病例在检出SMA之前均使用过广谱抗生素，时间不等，使用抗生素以三、四代头孢霉素及碳青酶烯类抗生素为多。确诊SMA感染后选用敏感抗生素联合治疗，方案及转归见表3。 表3 抗生素治疗情况及转归3 讨 论SMA是一种非发酵的革兰阴性杆菌，1960年由Hugh和Ryschenkow首次发现并命名嗜麦芽单胞菌1,1983年Swings等人认为该菌的基因及生化有别于假单胞菌，将之重新归类于黄单胞菌属，即嗜麦芽黄胞菌2，1995年再次更名为嗜麦芽窄食单胞菌。SMA是一种条件致病菌，它在呼吸道、胃肠道中可以是正常寄生菌。平时不易致病。SMA主要引起呼吸道感染，在痰液标本中比例最高3。本组资料显示，该菌所致的感染大多发生在术前心功能损害重、手术复杂、体外循环时间长、术后呼吸机应用时间长、术后合并MODS而致免疫力低下，术后预防性广谱抗生素应用。心外科手术后侵入性诊疗手段：直接动脉压测定、中心静脉导管、SwanGanz导管、起搏导线、IABP、连续性静脉血液滤过（CVVH）等都是SMA感染的高危因素。本组资料显示患者在感染SMA之前往往存在其他细菌感染，并经过广谱抗生素治疗。由于SMA产生金属锌酶而对碳青酶烯类抗生素天然耐药，所以在使用这类抗生素后患者更易于继发SMA的定植与致病4。心脏术后继发SMA肺部感染临床表现及胸片的表现没有特异性，经验性治疗无效。本组患者均有外周白细胞总数升高，除外感染因素，体外循环后也会引起白细胞升高表现。还需结合白细胞动态变化，以及中性分类和体温等临床表现诊断肺部感染。在伴有上述高危因素情况下，如果出现呼吸道感染，且常用于抗革兰氏阴性杆菌感染的抗生素特别是亚安培南无效的情况下，要高度怀疑SMA感染，应该尽早行呼吸道微生物检查，依据深部痰培养及病原学检查确认后再结合临床，早期确诊，尽早选用敏感抗生素治疗，从而达到较好疗效。本组资料显示：SMA药物敏感率低、耐药率高，而疗效较差。敏感率较高的抗生素有米诺环素（minocyclin）、TMP-SMZ、环丙沙星以及加替沙星，尤其是第四代氟喹诺酮类如加替沙星对该菌具有较高的抗菌活性，与国外文献报道基本相似5。但在合并急性肾功能损害情况下，应用喹诺酮类及TMPSMZ和米诺环素等抗生素相对禁忌，抗生素选择范围狭窄，治疗困难。因此，此时应根据药敏结果及本地细菌耐药性监测资料合理选择抗生素，强调抗生素治疗要早期、足量、联合用药；联合抗生素应用后患者临床表现明显好转，即便痰培养仍呈阳性，在考虑有SMA定植可能时，我们也果断停用抗生素，在注意支持治疗后，病情未出现反复；及时应用连续性肾脏替代治疗，根据抗生素滤过系数适时调整抗生素剂量，以及根据患者全身状况权衡利弊来选用抗生素。临床上使用替卡西林克拉维酸、头孢哌酮舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦，再联合复方磺胺甲唑或米诺环素或喹诺酮类抗生素疗效较好。在联合抗生素使用前提下，注意加强支持对症处理如开发胃肠营养、给予新鲜血浆及丙种球蛋白、肺部物理疗法等也很重要。总之，SMA诊断有赖于病原学依据，治疗应根据药敏结果选用有效抗生素。加强呼吸道管理、避免损伤气道粘膜，减少院内交叉感染，减少各种诱因，加强原发病治疗是减少本病发病、提高治愈率、降低死亡率的重要手段。参考文献：1 金倩;氯地酊联合激光治疗痤疮158例疗效观察J;广东医学;1997年10期 2 董新亭,李卫莉,张随学;自拟粉刺消治疗痤疮126例J;中国中医药科技;1999年06期 3 查旭山,陈修飏;寻常痤疮治疗体会J;江西中医药; 4 张随学 ,谭正辉 ,孙叶梅 ,李梅 ,俞玉芳 ,韩峰;3003例痤疮患者特征分析与控制对策J;中华医学美学美容杂志; 5 刘勇,王冬梅;痤疮的药物治疗J;临床医药实践杂志;2003年09期 6 高宜云;痤疮从肝论治J;中医药临床杂志;2004年03期 7 欧其平,林维山;中西医结合治疗痤疮J;中华皮肤科杂志;2004年09期 8 陈五一;痤疮辨治体会J;世界中医药;http:/www.xtd- 9 雷放;中药热敷治疗痤疮有效J;新中医; 10 李东华;异维生素A酸治疗痤疮J;新医学 11 黄灿奇;针刺联合中药内服外敷治疗青少年痤疮临床观察D;南方医科大学;2011年 12 陈志彬;中医综合疗法对女性痤疮患者皮肤生理指标影响研究D;广州中医药大学;2011年 13 陈传伟;针刺干预慢性疲劳综合征的临床及作用机理研究D;广州中医药大学;2010年 14 Hamid Abdi;针刺对伊朗肥胖者的体重及抗热休克蛋白27、60、65、70的影响D;北京中医药大学; 15 陈玉骐;背俞穴刺络放血治疗痤疮的临床研究D;广州中医药大学;2009年 16 张随学;电针镇痛的脑功能磁共振初步研究D;复旦大学;2005年 17 庞莹;痤疮的流行病学及与雄激素受体基因多态性的相关研究D;中国医科大学;2008年 18 申鹏飞;“醒脑开窍”针刺方法治疗卒中后抑郁症基础与临床疗效及治疗机制研究D;天津中医学院; 19 姜文;针刺干预脑缺血再灌注损伤大鼠海马神经细胞Ca（2+）i变化的信号传导机制的实验研究D;天津中医学院;2005年 20 李秀玉;张随学教授治疗痤疮研究及学术思想概述D;中国人民解放军军医进修学院;2008年6佚名.许卫江 心脏术后继发嗜麦芽窄食单胞菌肺部感染临床及药敏分析.中医药期刊学会