消渴病肾病.doc

消渴病肾病（糖尿病肾病）早中期诊疗方案
消渴病肾病属消渴病下消的范畴，禀赋不足、饮食不节、情志失调、劳欲过度为本病之基本病因，本虚标实为本病的基本病机，本虚是消渴日久，耗气伤阴而致气阴两虚，渐致阴阳五脏亏虚，以肝脾肾亏多见；标实为湿、浊、痰、瘀诸邪蕴结成毒阻于肾。初期可见倦怠乏力，腰膝酸软，随病情进展可见尿浊，夜尿频多，进而下肢、颜面甚至全身水肿，最终出现少尿或无尿，恶心呕吐、心悸气短、胸闷喘憋不能平卧等严重症状甚至危及生命。
—、诊断
1、疾病诊断：参照《肾脏病学》第二版(王海燕主编，人民卫生出版社，2009年)。
（1）有确切的糖尿病史。持续性蛋白尿：尿蛋白>0．5g／24h连续2次以上，并能排除其他引起尿蛋白增加的原因者，可诊断为临床期糖尿病肾病。
（2）临床上凡糖尿病患者，尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量异常增高，或出现水肿、高血压，肾功能损害，或伴有糖尿病视网膜病变，都应考虑到糖尿病肾病。同时应注意排除泌尿系感染和多种原发性、继发性肾脏疾病以及心功能衰竭、高血压病引起的尿蛋白增高的原因。
(二)疾病分期
参考丹麦学者Mogensen提出的糖尿病肾病分期方案进行。
I期：肾小球滤过率增高，肾体积增大，尿无白蛋白，无病理组织学损害。肾血流量、肾小球毛细血管灌注及内压均增高，其初期改变为可逆性。
II期：正常白蛋白尿期。尿白蛋白排泄率(UAE)正常。GBM增厚，系膜基质增加，GFR多高于正常。
Ⅲ期：早期糖尿病肾病。尿白蛋白排泄率(UAE)持续在20～200ug／min或30～300mg／24h。GBM增厚，系膜基质增加明显，出现肾小球结节型和弥漫型病变及小动脉玻璃样变，肾小球荒废开始出现。
Ⅳ期：临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病。UAE持续200ug／min或尿蛋白>0．5g／24h血压增高，水肿出现。肾小球荒废明显，GFR开始下降。
V期：终末期肾功能衰竭。GFR<10ml／min。肾小球广泛荒废，血肌酐、尿素氮增高，半严重高血压、低蛋白血症和水肿等。
消渴病肾病临床上可划分为早中晚三期。早期；即西医早期糖尿病肾病，相当于Mogensen糖尿病肾病III期；中期，即西医临床期糖尿病肾病，显性蛋白尿期肾功能正常者。相当于Mogensen糖尿病肾病Ⅳ期肾功能正常者；晚期，即临床期糖尿病肾病存在肾功能损害者，相当于Mogensen糖尿病肾病Ⅳ期肾功能不全和V期患者。
(四)证候诊断参照“1992年山东明水中华中医药学会糖尿病分会第三次大会通过的《消渴病中医分期辨证与疗效评定标准—消渴病辨证诊断参考标准》和《糖尿病及其并发症中西医诊治学(第二版)》(吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，2009年)。
1．气虚证：①神疲乏力；②少气懒言；⑧自汗易感；④舌胖有印；⑤脉弱。具备两项可以诊断。
2．血虚证：①面色无华；②唇甲色淡；⑧经少色淡；④舌胖质淡；⑤脉细。具备两项可以诊断。
3．阴虚证：①怕热汗出，或有盗汗；②咽干口渴；③大便干；④手足心热或五心烦热；⑤舌瘦红而裂；⑥脉细数。具备两项可以诊断。
4．阳虚证：①畏寒肢冷；②腰膝怕冷；⑧面足浮肿：④夜尿频多；⑤舌胖苔白；⑥脉沉细缓。具备两项可以诊断。
5．血瘀证：①定位刺痛，夜间加重；②肢体麻痛，或偏瘫；⑧肌肤甲错；④口唇舌紫，或紫暗、瘀斑、舌下络脉色紫怒张。具备一项可以诊断。
6．痰湿证：①胸闷脘痞；②纳呆呕恶；⑧形体肥胖；④全身困倦；⑤头胀肢沉；⑥舌苔白腻。具备三项可以诊断。
7．湿浊证：①食少纳呆，恶心呕吐：②口中黏腻，口有尿味；⑧神识呆钝，或烦闷不宁；④皮肤瘙痒⑤舌苔白腻。具备三项可以诊断。
二、治疗方案
(一)辨证选择口服中药、中成药
1．基本证候
(1)气阴虚血瘀证：气虚证、阴虚证、血瘀证同见
治法：益气养阴，补肾化瘀
方药：参芪地黄汤、清心莲子饮、生脉散。生黄芪，沙参，麦冬，生地，山茱萸，地骨皮，桑白皮，丹参，葛根，土茯苓。
中成药：六味地黄丸(水蜜丸)等。
(2)阳气虚血瘀证：气虚证、阳虚证、血瘀证同见
治法；益气温阳、补肾化瘀。
方药：参苓白术散、胃苓汤、水陆二仙丹。炙黄芪，太子参，苍术，白术，山药，莲子，芡实，砂仁，肉桂，姜黄，川芎，炒薏苡仁，茯苓。
中成药：参苓白术丸(水丸)等。
(3)阴阳俱虚血瘀证：气虚、阴虚、阳虚证、血瘀证同见
治法：滋阴助阳，补肾化瘀。
方药：玉屏风散、肾气丸、五子衍宗丸。生黄芪，太子参，山茱萸，山药，枸杞子，莬丝子，肉桂，姜黄，当归，川芎，生薏苡仁，土茯苓。
中成药：玉屏风颗粒，金匮肾气丸等。
2、兼夹证。
(1)兼气滞证：情志抑郁，胸胁脘腹胀满，嗳气，善太息，腹满痛得矢气则舒，舌暗苔起沫，脉弦。
治法：理气解郁。
方药：可酌用香附，枳壳，陈皮，荔枝核等。
中成药：逍遥丸等。
(2)兼痰阻证：形体肥胖，胸脘满闷，或呕吐痰涎，或咳嗽有痰，肢体困重，舌苔白腻，脉滑。
治法：化痰除湿。
方药：可酌用陈皮，制半夏，荷叶等。
(3)兼热结证；口渴多饮、多食、大便干结、小便频多、喜凉，舌红苔黄干，脉滑数而实。
治法：清泄结热。
方药：可酌用大黄，黄连，黄芩，知母，桑白皮，夏枯草。
中成药：新清宁等。
(4)兼郁热证：口苦、咽干、头晕目眩、心烦眠差、恶心欲呕，食欲不振，胸胁苦满、嗳气，舌略红，舌苔略黄，脉弦或数。
治法；清解郁热。
方药：可酌用柴胡，黄芩，赤芍，白芍，丹皮，山栀，夏枯草等。
中成药：加味逍遥丸等。
(5)兼湿热证：头晕沉重，脘腹痞闷，四肢沉重，口中黏腻，大便不爽，小便黄赤，舌偏红，舌苔黄腻，脉滑数或濡数滑、弦滑。
治法；清化湿热。
方药：可酌用苍术，薏苡仁，制半夏，地肤子，石苇，萆薢。
(6)兼水湿证：面目及肢体浮肿，或小便量少，四肢沉重，舌体胖大有齿痕，苔水滑，脉弦滑，或沉。
治法：利水渗湿。
方药：可酌用猪苓，茯苓，陈皮，大腹皮，桑白皮，冬瓜皮，石苇，土茯苓。
(7)兼饮停证：背部恶寒，咳逆倚息不得卧，或胸膺部饱满，咳嗽引痛，或心下痞坚，腹胀叩之有水声，舌苔水滑，脉沉弦或滑。
治法：通阳化饮。
方药：可酌用猪苓，茯苓，桂枝，白术，车前子(包煎)，炒葶苈子，桑白皮。
(二)辨证选择静脉滴注中药注射液
根据病情，气阴虚血瘀症者可选用黄芪注射液，有血瘀者可用丹参注射液、灯盏细辛注射液、丹红注射液、丹参川芎嗪注射液、血栓通注射液、丹参多酚酸盐等其中之一，兼痰湿者选用肾康注射液等。亦可用我院自制药山参肾炎丸口服（药物组成：黄芪、白术、熟地黄、杜仲、山茱萸、丹参、赤芍、益母草、茯苓、石韦、车前子、蒲公英、黄柏、蝉蜕、芡实、甘草；功能主治：健脾补肾、活血利湿；用于脾肾两虚、血瘀湿阻所致腰痛、水肿、尿浊、尿血、急慢性肾炎见上述证候者；用法用量：口服 一次2丸 一日2—3次）。
(三)其他疗法
根据具体病情，可选择针灸、推拿、中药离子导入、中药穴位注射、药浴疗法等，可根据临床表现应用腿浴治疗器等。
(四)内科基础治疗
要参考《肾脏病学》第二版(王海燕主编，人民卫生出版社出版，2009年)拟订。
主要包括控制血糖、血压，调节血脂等。
(五)护理
1．饮食护理：优质低蛋白饮食、低盐、低脂、低磷饮食。
2．生活护理：适当休息，劳逸结合。
3．情志护理：保持心情舒畅，避免烦躁、焦虑等不良情绪。
三、疗效评价
(一)评价标准：
1．疾病判定标准：参照《糖尿病及其并发症中西医诊治学》第二版(吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，2009年)。
显效：临床主要症状及体征减轻≥50％，尿微量白蛋白排泄率或尿蛋白定量减少≥50%或正常。
有效：临床主要症状及体征减轻≥30％，但不足≥50％，尿微量白蛋白排泄率或尿蛋白定量减少≥30%，但不足≥50％。
无效：未达到上述有效标准者。
2．症状疗效判定标准
显效：症状明显好转或消失，临床主要症状积分减轻≧50%。
有效：临床主要症状积分减轻≧30%，但不足≧50%。
无效，临床主要症状积分减轻<30%，症状无改善或加重。
（二） 评价方法
采用中医证候学评价与实验室理化指标相结合的方法。必要时引入终点事件评价和生存质量评估。
四、 中医治疗难点分析及解决措施和思路
中医药在治疗消渴病上具有一定优势，主要体现在缓解症状，控制并发症，提高患者生活质量等方面。但临床单一中医药治疗仍然存在一定困难，主要问题如下：
1、 消渴病肾病患者血糖控制对延缓疾病进展非常重要，单靠中药力量有限，需要结合西药，达到2型糖尿病控制目标。
2、 消渴病肾病患者一但进入Ⅴ期，大多数患者就不再适合应用中药治疗，而需要采取西医肾脏替代治疗方法，所以如何阻止消渴病肾病病情进展至终末期肾衰尿毒症期是目前治疗消渴病肾病的重点。
3、 由于缺乏中医药治疗消渴病肾病的循证医学证据，目前多在消渴病肾病早中期按照中医辨证分型服用中药者居多，然而效果缺乏科学统计及分析评价，尤其缺少大样本的资料进行研究，没有长期疗效的跟踪观察，难以说明疗效的稳定性及客观评估远期疗效及预后，缺乏客观评价中医治疗绝对优势的指标，使结果的可信度受到质疑。
为了进一步发挥中医药在治疗消渴病肾病中的作用，并使其疗效优势得到认可，本专科提出如下解决措施和思路：
1、 临床研究应有全国统一的中医辨证及疗效评定标准，设计应严密，方法应先进，治疗上应集中在如何阻止消渴病肾病病情进展上。着重总结辨证论治指导下的系统方药，但不忽视在疾病某一阶段上最佳治则方药的研究，亦不偏废单味药在防治消渴病肾病中的作用。
2、饮食治疗是消渴病肾病所有治疗的基础。重视消渴病肾病饮食疗法的研究，开发研制出适合消渴病肾病患者的食疗方。
3、以古今防治消渴病肾病的复方、单味中药为线索，集中力量筛选提取临床常用的疗效较好的复方及单味草药的有效成分，研制疗效可靠的中药新剂型。
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