视网膜脱离巩膜扣带手术的历程与新动向.doc

视网膜脱离巩膜扣带手术的历程与新动向

应海燕（综述） 王方（校审）
作者单位：200080，上海市，上海交通大学附属第一人民医院眼科
,上海市200080
[摘要] 自1929年开始视网膜脱离手术治疗迅猛发展。其中，巩膜扣带术作为一项经典术式，广泛运用于治疗孔源性视网膜脱离，主要发展为三种手术：巩膜缩短术、巩膜外加压术和环扎术。近些年来，有关于治疗单纯性的孔源性视网膜脱离（PVR B-C），巩膜扣带术和玻璃体手术的临床随机对照研究发现，两种手术方式的视网膜复位率无明显差异；在早期视功能恢复中，巩膜扣带术组的患者优于初期玻璃体手术组的患者；术后增生性玻璃体视网膜病变（PVR）的发生率初期玻璃体手术组明显高于巩膜扣带术组。封闭裂孔是治疗孔源性视网膜脱离手术最基本的原则。选择创伤小，视网膜复位率高，预后佳，并发症低的手术是每一位视网膜脱离外科治疗医生任重而道远的责任。

[关键词] 视网膜脱离；巩膜扣带术；玻璃体手术；增生性玻璃体视网膜病变；视功能；视网膜复位率

在上世纪初，视网膜脱离被认为是不治之症，直到1929年Gonin提出漏水的裂孔是导致视网膜脱离的这一原因，并且以火烙针刺凝固包围裂孔，使脱离的视网膜与脉络膜发生粘连而形成瘢痕组织以封闭裂孔，复位视网膜，从而开创了真正意义上的视网膜脱离手术治疗。。
Gonin时代以后，对视网膜脱离的手术方法和材料进行了许多改进和发展，逐步发展形成了经典的巩膜外缩短术，巩膜外硅胶加压术，和环扎术等，进一步提高了手术的成功率。到了70年代以后，随着玻切机的发明，以及各种眼内填充物的发明，玻璃体手术日益成熟，然而，在治疗孔源性视网膜脱离，应用得最广还是视网膜脱离巩膜扣带手术。
一，巩膜扣带术( scleral buckling) 的进展
巩膜扣带术包括巩膜外加压术、巩膜缩短术、巩膜外加压术和环扎术,其目的技术的实质是在眼球壁上造成巩膜的向内压陷以顶压裂孔,缓解或消除玻璃体的牵拉,缩小玻璃体腔,促使脱离的视网膜神经上皮层与色素上皮层接触。
1.巩膜缩短术
1904年Müller 开始做全层巩膜缩短术，即切除一条巩膜后，再将两边的巩膜缝合，通过缩短巩膜，产生内陷凸嵴，使色素上皮能靠上脱离的视网膜。后来虽屡经改进，但缩短巩膜的地方始终没有针对视网膜裂孔，所以手术后效果并不理想。1953年我国的赵东生教授[1]发明裂孔直接定位法，不再切除板层巩膜，而是改为将巩膜缩短作在视网膜裂孔处切开巩膜，做以破口为中心的巩膜层间剥离，使内陷凸嵴直接压在裂孔位置，将巩膜缩短与封闭裂孔相结合，手术治愈率明显提高。。
由于巩膜缩短术的关键是要求放出较多的视网膜下液才能使缩短的巩膜对位关闭，结扎起来，所以适用范围局限，手术费时且并发症较多，如眼球破裂，玻璃体视网膜嵌顿，术后继发性青光眼。另外，巩膜缩短难以压到整个裂孔，尤其是后缘，造成裂孔封闭不良，不能完全愈合，此时视网膜脱离复发率高。所以，，添加并发症，所以逐步被巩膜加压术和环扎术取代，但是其在视网膜脱离手术发展的历史意义仍值得重视。
2.巩膜加压术
最早的巩膜加压术是1937年Jess开展的,他用纱布作为巩膜外加压物，使得眼球壁内陷，脱离的视网膜靠近脉络膜。50年代后逐渐形成了两种加压术，一种是Schepens和赵东生的层间巩膜电凝后的层间巩膜加压，植入材料有自身巩膜合异体组织如肋软骨、牛心包、阔筋膜、人工尼龙线等；另一种是Custodis的全层巩膜电凝裂孔和全层巩膜表面加压术，用缝线固定多聚酯加压块。1964年，Lincoff改良了Custodis的手术，发展为冷凝封闭视网膜裂孔，和硅海绵直加压手术。 +
90年代后期，在国外一些著名视网膜外科治疗专家的积极推崇下，开始了视网膜不放液最小量节段性加压术，即“眼外最小量手术”。该术式包括三个要点： 冷凝封闭视网膜裂孔；针对每一个裂孔，在相对应的巩膜外安置硅海绵作垫式直加压；不放视网膜下液。眼外最小量手术具有手术创伤小，没有放液带来的并发症。，定位精确，手术时间短等优点。
在Kreissig的一项前瞻性研究 中[2]，观察了107例采用眼外最小量手术的患者，每位患者的随访超过15年，一次手术后视网膜复位达到93%，最终视网膜复位率为97%。我国的内童峰峰等人[3]对57只PVR段巩膜加压术后观察发现一次手术的复位率91.2%，1次再手术后的复位率94.7%。谢桂军，惠延年等人[4]对37例孔源性视网膜脱离的患者进行巩膜外加压手术治疗，他们对手术方式进行了一定的修改，，其中除3例患者视网膜下液较少外，34例患者均采取放出视网膜下液处理，一次手术复位率是92%，未出现放液并发症。宋虎平[5]对比节比较了节段性外加压与巩膜环扎加压治疗原发性视网膜脱离成功率分别在86.93%和83.90%，相比之下无显著差异。
对于视网膜最小量眼外手术失败原因，根据Kreissig的2次大型临床研究统计[2][6]，分析视网膜最小量眼外手术失败原因，初期失败原因(17%,7.5%)主要是没有封闭漏水的裂孔(7.4%,5.6%)，即漏遗漏裂孔孔或是不适当的垫压。由于手术中不放液,视差的影响可造成加压嵴位置的不准确，术前遗漏裂孔是手术后视网膜无法复位的又一原因。因此,提出最大量的术前视网膜检查才能带来最小量的手术。在裂孔区域有较多视网膜下液时,选择加大放射状垫压，以确保视网膜复位后裂孔落在加压嵴上。
为了进一步减少不放液最小量节段性垫压手术的创伤，国外一些视网膜外科治疗专家开始使用Lincoff-Kreissig球囊，对视网膜裂孔进行暂时性的加压，待裂孔封闭后，取出将加入的球囊取出，避免加压材料存留。球囊垫压有以下特点：①应用限于位于上方或下方的1个裂孔、或在一个钟点内的一组裂孔的视网膜脱离；②球囊不用缝线固定；③一周后取出球囊。取出球囊后，仅靠冷凝或光凝诱发的视网膜粘连来封闭裂孔，维持视网膜的复位，这时冷凝造成的粘连已经变得比自然视网膜间的粘连强4倍。
该手术从眼外封闭裂孔，而且不再眼球壁上留下垫压物，把视网膜脱离最小量手术发挥到了极致。，
该术式的优点是但是，暂时的球囊垫压是把双刃剑，一方面它消除了感染，硅胶海绵的脱出，复视等节段垫压的并发症；，另一方面，不足之处是取出球囊后，裂孔再开以及无法长期缓解玻璃体对视网膜的牵拉，导致视网膜再次发生脱离。所以这种手术方式只适用于一小部分视网膜脱离的患者。。目前该项术式在我国国内没有开展。因为球囊材料问题未形成普及。

31.1．环扎术
在Gonin时代，有部分学者把对漏水裂孔区的治疗扩大为裂孔所在的整个象限，1931年Guist在相当于裂孔处创造了许多巩膜钻孔，并用氢氧化钾烧灼脉络膜[1]，Lindner切除条形巩膜后用氢氧化钾烧灼脉络膜，Safer将一排打孔钉放置在裂孔后的半圆形区，将它们与透热电极相连，造成一个凝固的屏障。这些专家意欲共同目的是在裂孔之后造成一个产生组织的炎症反应，通过和视网膜粘连的“屏障”，限制裂孔，保存后极部的视网膜。
这种“屏障”学说逐渐被发展，1953年被Schepens,1958年被Arruga扩大成为放出视网膜下液的环扎手术。既既可能有效顶压裂孔,同时又能产生360°的持久环扎嵴,并且形成一个假的“锯齿缘”,防止以后的视网膜脱离,同时具有封闭未查到的视网膜裂孔的优点,适用于多发裂孔性视网膜脱离和广泛的视网膜变性、未发现视网膜裂孔者、无晶状体眼视网膜脱离术同时行预防性环扎者。
然而，这种术式对眼球的干扰过大，如角膜表面形态改变，晶状体虹膜隔前移，高阶像差的显著性增加[17]，眼球变形，眼前段组织缺血和继发性青光眼[28 ,39]。视网膜和脉络膜的血循环受阻等并发症而影响视功能。另外，手术引起的组织炎症反应和硅胶的异物反应，导致纤维疤痕组织增生，疤痕组织包绕环扎带生长，紧紧“箍”牢眼球，给患者带来明显的眼部不适感。1996年，Lincoff开始对有环扎带的眼进行环扎带剪断，临床观察发现，拆除环扎带后，环扎带剪断后血流受阻情况可以得到明显改善，术眼的搏动性血流量由原来对侧眼的49.2%变成85.6%[140]。
另一方面，进行环扎手术，大都需要术中放液，以降低眼压，缓解环扎带收紧后产生的眼球压力，同时放出视网膜下液虽然可以使视网膜在手术台上复位。尽管巩膜直接放液技术日益成熟，，但是也带来放液后的并发症：眼内出血，玻璃体视网膜嵌顿，恢复放液后的低眼压和为了恢复眼内压，向的玻璃体注气术引起严重的重增生性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy, PVR) [520]，增加了扣带手术的风险。
。
1.2不放液的最小量节段外垫压术
在Gonin时代后，Custodis（1953）提出这样一种概念：漏水的裂孔封闭后，视网膜色素上皮将泵出视网膜下液，复位视网膜。第一次省略了放出视网膜下液。他采用裂孔周围全层巩膜透热处理，再将聚乙烯材料的加压块缝在裂孔上。然而，透热的巩膜坏死，加压块引起眼内感染等引起了严重的术后并发症。
1965年Lincoff采用了组织惰性的硅胶海绵代替聚乙烯，用冷凝代替了透热术，发展了冷凝封闭视网膜裂孔及硅海绵垫压手术。此术包括了3个关键要素：冷凝封闭视网膜裂孔，裂孔相对应的巩膜外置硅海绵作垫式直加压，不放视网膜下液。在随后的实践中，发现放射状的垫加较环形垫加更容易顶压裂孔，逐步发展为“不放液最小量节段性垫压术”即“眼外最小量手术”。
在Kreissig的一项前瞻性研究中[6]，观察了107例采用眼外最小量手术的患者（术前PVRC1-C2 有16人），每位患者的随访超过15年，一次手术后视网膜复位达到93%，1次再手术后为97%,其中，PVR为失败原因的范围在3.7%。在另一项研究眼外最小量手术对PVR B-C（术前PVRB 22, PVRC1 38, PVRC2 11, PVRC3 1）的视网膜脱离治疗观察中[7]发现，一次手术的复位率79%，1次再手术后的复位率86%，在复位的患者中，有34例复位延迟，10眼持续了2周到1个月，24眼持续了1个月到5年，每一例残留的牵拉性网脱都有凹陷的表面和轮廓，不侵犯后极部，而最后的结果是干的星状皱襞。Kreissig认为，大部分的PVR B，PVRC1，PVRC2患者可以通过不放液的最小量节段外垫压手术得到治愈。
我国的童峰峰等人[8]对57只眼（PVR加压治疗原发性视网膜脱离成功率分别在86.93%和83.90%，相比之下无显著差异。
对于视网膜最小量眼外手术失败原因，根据Kreissig的2次大型临床研究统计[11][6]，初期失败原因(17%,7.5%)主要是没有封闭漏水的裂孔(7.4%,5.6%)，即漏孔或是不适当的垫压，最终失败原因(9%,7.5%)归结于PVR(5.6%,3.7%)。由于手术中不放液,视差和加压嵴可造成裂孔判断不当或手术后错位; 而多发性裂孔, 如手术中遗漏裂孔, 手术后视网膜无法复位。因此, 最大量的术前视网膜检查才能带来最小量的手术。在裂孔区域有较多视网膜下液时,选择向后加大放射状垫压，以确保视网膜复位后裂孔落在加压嵴上。
1.3不放液的球囊手术
为了进一步减少不放液最小量节段性垫压手术的创伤，1979年被Lincoff-Kreissig球囊暂时性垫压所代替。球囊垫压有以下特点[12]：①应用限于位于上方或下方的1个裂孔、或在一个钟点内的一组裂孔的脱离；②球囊不用缝线固定；③一周后取出球囊。该手术对眼组织损伤小，而且由于球囊垫压是暂时的，所以感染，硅胶海绵的脱出，复视等节段垫压的并发症也被消除了。但是，由于球囊垫压是暂时的，无法长期缓解玻璃体对视网膜的牵拉，所以这种手术方式只适用于一小部分视网膜脱离的患者,目前该项术式在国内没有开展。

二、巩膜扣带术（scleral buckling surgery SB）和初期玻璃体手术（primary pars plana vitrectomy PPV）治疗孔源性视网膜脱离的临床观察和比较二、巩膜扣带术（scleral buckling surgery SB）和玻璃体手术（primary pars plana vitrectomy PPV）治疗孔源性视网膜脱离
无论是节段巩膜外加压还是环形扣带，因为离不开异物硅胶，所以异物始终滞留的问题缺乏恰当的解决方法。为了减少硅胶植入，近年来，出现了一种玻璃体手术替代巩膜扣带术的倾向。Minihan等[2111]报道1999年在英国有近2/3的孔源性视网膜脱离进行了玻璃体手术治疗。再找德国的。在台湾首选玻璃体手术治疗孔源性视网膜脱离由1997年的47.3%增长为2005年的61.2%[12]。忽略非手术因素外，就这部分患者，即可用巩膜手术治疗，而改的患者用用玻璃体手术治疗，究竟预后如何？的患者，一些国外学者从就术后二者的复位率和视功能进行了大型的多中心的临床随机对照研究。
玻璃体手术过去一直用于治疗复杂性视网膜脱离。近年来，出现了应用玻璃体手术代替巩膜手术的倾向。Minihan等[21]报道1999年在英国有近2/3的孔源性视网膜脱离进行了玻璃体手术治疗。忽略非手术因素外，就这部分患者，即可用巩膜手术治疗，而改用玻璃体手术的患者，究竟两种术式预后如何，视功能恢复有无差别，一些国外学者就术后二者的复位率和视功能进行了大型的多中心的临床随机对照研究。
1． SB和PPV治疗孔源性视网膜脱离（PVRB-C）的视网膜复位率比较
Tewari[13]（2003）报告巩膜扣带术组（SB组）（SB组，n=20）的手术一次复位率达到70%；玻璃体手术组（PPV组）（PPV组,n=20）手术一次复位率为80%。Halberstadt[14](2005)发现 SB组和PPV组复位率为88.9%和82.13%,复位率相比无统计学意义。Azad[2715](2007) SB组的手术一次复位率达到81%，PPV组手术一次复位率达到80%，。两组最终复位率均为100%，在Kroiyama[1628](2007)的临床随机对照观察中，SB组和PPV组的手术一次复位率均达到91%，最终复位率均为100%。
对于不同的晶状体视网膜脱离的状态，国外学者也分组进行随机对照研究。在对于人工晶状体眼或无晶状体眼的视网膜脱离患者临床观察研究中，Sharma[17]（2005）发现SB组和PPV组的手术最终复位率均为100%。同年，Brazitikos[18]报道SB组手术最终复位率为95%， PPV组是99%。Ahmadieh[19]（2005）报道的复位率分别是68.2%和62.2%。
在有晶状体眼的视网膜脱离患者临床观察研究中，Azad[27](2007) SB组的手术一次复位率达到81%，PPV组手术一次复位率达到80%。两组最终复位率均为100%，在Kroiyama[28](2007)的临床随机对照观察中，SB组和PPV组的手术一次复位率均达到91%，最终复位率均为100%。这些临床研究表明，无论是有晶状体眼，还是无晶状体眼或是人工晶状体眼，SB手术和PPV手术的网膜复位率无明显差异。
SB手术和PPV手术术后最佳矫正视力（Best corrected visual acuity ,BCVA）(logMar)的比较
在Azad [15]对患者（术前SB组BCVA 1.48，PPV组1.78，p-value>0.05）的随访中发现，SB组的术后一周，BCVA即可达到0.78,而PPV组术后一周，BCVA=2，术后半年才达到0.6。Heimann[20] (2008) 对有晶状体眼和人工晶状体眼分组进行临床观察，发现在有晶体眼的视网膜脱离患者中，SB组的术后一年的视功能恢复明显优于PPV组（BCVA=0.33/0.48），而在人工晶体眼或无晶体眼组的患者中，这两种术式对视功能的恢复无明显差异。
3. SB手术和PPV手术术后术后PVR (proliferative vitreoretinopathy)发生率的比较
期玻璃体手术（置硅海绵作垫式直加压， ppppppp PVR常常是引起孔源性视网膜脱离手术治疗失败的最重要原因。PVR的发生危险因素包括[30]：①玻璃体积血②脉络膜渗漏③放液后低眼压④慢性炎症⑤眼内气体⑥玻璃体切除术⑦创伤性手术。Tewari[22] (2003) 研究发现SB组的术后PVR发生率10%，PPV组术后PVR发生率15%； Azad [15]报道SB组的术后PVR发生率0，PPV组术后PVR发生率10%；Kroiyama [16]观察到SB组的术后PVR发生率4%，PPV组术后PVR发生率9%。SB组的术后PVR发生率明显低于PPV组。Kreissig[21]认为，采用最小的眼外的手术使得视网膜复位，可避免血房水屏障的破坏，阻止PVR的连续性。
近年来，有关PPV手术的其他并发症报道屡见不鲜。Afrashi[22]等报道了PPV手术治疗的患者中，7%的患者发生医源性裂孔，术中晶状体的损伤>9%和术后白内障的发展进程远远迅猛于对侧眼[23]。青光眼医生发现进行PPV手术的患者，术眼的眼内压明显高于对测眼，有68%人单侧术眼出现开角型青光眼[24]。另外，还有国外学者观察到，部分接受PPV手术治疗的患者出现了眼肌麻痹，产生斜视，复视[25]。
0察中
孔源性视网膜脱离的手术治疗经过了80年的变迁，各种手术方式交叉发展。玻璃体手术的高速发展促成了视网膜脱离手术从眼外到眼内转向的趋势。然而，无论何种术式，封闭漏水的裂孔仍然是视网膜脱离手术的一条经典原则。对于单纯性的孔源性视网膜脱离，视网膜脱离眼外手术的复位率与眼内手术相差无几，术后并发症少，术后早期视功能恢复佳，手术花费少，对手术设备要求低。对于眼科手术医生来说，术前的最大量的检查，才能带来最小量的手术，才能为患者带来最佳的预后。所以，在治疗一般的孔源性视网膜脱离，巩膜扣带术是首选。另外，由于玻璃体手术后高PVR发生率，眼外科医生应严格掌握手术适应症，不应盲目的扩大玻璃体手术适应症的范围。

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表1

晶体状态
术前PVR分级
随访时间
（月）
巩膜扣带术（SB）
初期玻璃体切除术（PPV）
例数
一次复位率
最终复位率
术后视力（logMAR）
例数
一次复位率
最终复位率
术后视力（logMAR）
Tewari
[13] (2003)
Aphakíc，
Phakic，
Pseudophakic
PVR ≤C1
3
20
70%
无记载
0.8
20
80%
无记载
1.0
Sharma
[14]

(2005)
Pseudophakic
PVR ≤B
6
25
76%
100%
0.7
25
84%
100%
0.6
Ahmadie-h[15]
(2005)
Pseudophakic,
Phakic
PVR ≤ B
6
125
68.2%
85%
1.0
99
62.2%
92%
1.0
Brazitik-os[16]
(2005)
Pseudophakic
PVR≤B
12
75
83%
95%
0.4
75
94%
99%
0.3
Azad[17]
(2007)
Phakic
PVR≤C
6
31
81%
100%
0.6
30
80%
100%
0.6
Kroiyama[18]
(2007)
Phakic
PVR≤C
12
23
91%
100%
0.4
23
91%
100%
0.3
表二，术前术后最佳矫正视力（Best corrected visual acuity） (logMar)

巩膜扣带术（SB）
初期玻璃体切除术（PPV）

术前
术后1周
术后1月

术后6月
术后12个月
术前
术后1周
术后1月
术后6月
术后12个月
Azad(2007) [17]
1.48*
0.78**
0.78**
0.6*

1.78
2
1
0.6

Heimann(2008) [19]
Phakic
1.04*
/
/
/
0.33**
1.05
/
/
/
0.48
Pseudo-phakic
1.02*
/
/
/
0.46*
1.02
/
/
/
0.38
（*p-value>0.05, ** p-value<0.01,）

评估视网膜脱离的手术治疗是否有效，视网膜能否解剖复位是关键，而患者术后的视功能恢复情况亦是衡量标准之一。巩膜扣带术和初期玻璃体手术治疗孔源性视网膜脱离（PVRB,PVRC）,手术解剖复位率无明显差异，但在早期视功能恢复方面，Azad [17]研究发现，在术后一周，术后一月的时间中，SB组的最佳矫正视力优于PPV组，在术后6个月后，两组患者最佳矫正视力无明显差异。在Heimann等人[19]的报告中发现，在有晶体眼的视网膜脱离患者中，SB组的术后视功能恢复明显优于PPV组，而在假晶体眼或无晶体眼组的患者中，这两种术式对视功能的恢复无明显差异。

术后PVR发生率%（表三）

巩膜扣带术（SB）
初期玻璃体切除术（PPV）
Tewari(2003) [13]
10%(2/20)
15%(3/20)
Brazitikos(2005) [16]
5%(4/75)
4%(3/75)
Azad(2007) [17]
0(0/31)
10%(3/30)
Kroiyama(2007) [18]
4%(1/23)
9%(2/23)

PVR常常是引起孔源性视网膜脱离手术治疗失败的最重要原因，表3是近几年来视网膜脱离手术治疗后PVR发生的观察，SB组的术后PVR发生率明显低于PPV组。术后PVR的发生危险因素包括[20]：①玻璃体积血②脉络膜渗漏③放液后低眼压④慢性炎症⑤眼内气体⑥玻璃体切除术⑦创伤性手术。Kreissig认为，采用最小的眼外的手术使得视网膜复位，术中不放液避免血房水屏障的破坏，能阻止PVR的连续性。
孔源性视网膜脱离的手术治疗经过了80年的变迁，各种手术方式互相交叉，即使是最现代的手术方式也有它的历史，是从老的发展来的。随着玻璃体切割机的发明，眼内填充物和各种器械的相继问世，视网膜玻璃体手术日益成熟，视网膜脱离的手术治疗逐渐形成从眼外到眼内的趋势。然而，在任何时候，封闭漏水的裂孔仍然是视网膜脱离手术的一条经典原则。大量的临床资料证实了对于一般的孔源性视网膜脱离，视网膜脱离眼外手术的复位率与眼内手术相差无几，术后并发症少，术后早期视功能恢复佳，手术花费少，对手术设备要求低。对于眼科手术医生来说，术前的最大量的检查，才能带来最小量的手术，才能为患者带来最佳的预后。

参考文献
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