社区获得性肺炎临床路径(2012).doc

社区获得性肺炎临床路径标准住院流程

一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）（ICD-10   J13-J15，J18）
（二）诊断依据：
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社）《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006）；
1. 咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；
2. 发热；
3. 肺实变体征和(或)闻及湿性啰音；
4. 白细胞数量>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移；
5. 胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。
以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺部其他疾病后，可明确临床诊断
（三）治疗方案的选择：
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社）《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006）；
1. 支持、对症治疗；
2. 经验性抗菌治疗；
3. 根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。
4. 中药辨证治疗
（四）标准住院日为 7-14 天。
（五）进入路径标准：
1.第一诊断必须符合ICD-10   J13-J15，J18社区获得性肺炎疾病编码
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）入院后1-3天：
1.必需检查项目：
（1）血常规、尿常规、便常规
（2）肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白（CPR）、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）
（3）病原学检查（支原体抗体、病毒筛查、军团菌抗体、结核抗体）痰涂片、痰培养及药敏
（4）胸正侧位片、心电图
2.根据患者情况进行：血培养、胸部CT、D-二聚体、B超等。
（七）治疗方案与药物选择：
评估特定病原体的危险因素，入院尽快（4-8小时内）给予抗菌素。
药物选择：根据《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）和《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年），结合患者病情合理使用抗菌药物。
初始治疗第 2-3天进行临床评估，根据患者病情变化调整抗菌药物。
对症支持治疗：退热、止咳化痰、吸氧；
（八）出院标准
1.症状好转，体温正常超过72小时；
2.生命征平稳，可以接受口服药物治疗；
3.肺部病灶基本吸收，血常规基本正常。。
（九）有无变异及原因分析：
1. 伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致延长住院时间者。
2. 病情较重，符合重症肺炎标准，转入相应路径。
3. 常规治疗无效或加重，转入相应路径。
（十）疗效判断标准依据（《临床疾病诊断与疗效判断标准》（科学技术文献出版社））
治愈标准
1、症状和体征完全消失
2、检查肺部炎症性阴影吸收
3、痰培养阴性
好转标准
1、症状明显减轻
2、体温正常
3、X线胸片检查肺部炎症性阴影部分吸收

二、社区获得性肺炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为社区获得性肺炎（ICD-10 J13-J15，J18）
患者姓名：           性别：    年龄：    门诊号：       住院号：     
住院日期：   年 月 日 出院日期：   年 月   日 标准住院日： 7-14天
时间
住院第1-3天
住院期间
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□进行病情初步评估
□上级医师查房
□中级医师查房
□进行初始性抗感染治疗，同时积极进行病原学检查
□开化验单，完成病历书写
□上级医师查房
□核查辅助检查的结果是否有异常
□病情评估，维持原有治疗或调整抗菌药物
□观察药物不良反应
□住院医师书写病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□内科护理常规
□一/二级护理（根据病情）
□祛痰剂
□抗菌药物
□吸氧（必要时）
临时医嘱：
□血、尿、便常规
□肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CPR、血气分析、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病看题、支原体抗体、军团菌抗体、结核抗体等
□痰培养、痰涂片、痰找真菌菌丝、痰找抗酸杆菌
□胸正侧位片、心电图
□胸部CT、血培养、B超、D-二聚体（必要时）
□对症处理
长期医嘱：
□内科护理常规
□一/二级护理（根据病情）
□祛痰剂
□吸氧（必要时）
□抗菌药物
□根据病情调整抗菌药物
临时医嘱：
□对症处理
□复查血常规
□胸片检查（必要时）
□异常指标复查
□痰培养、痰涂片、痰找真菌菌丝、痰找抗酸杆菌（必要时）
护理
工作
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估，护理计划
□随时观察患者情况
□动静脉取血，用药指导
□进行戒烟、戒酒的建议和教育
□协助患者完成实验室检查及辅助检查
□观察患者一般情况及病情变化
□注意痰液变化
□观察治疗效果及药物反应
□疾病相关健康教育
病情变异记录
□无 □有，原因：
□无 □有，原因：
护士
签名

医师
签名

日期
出院前13天
住院第7-14天（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□评价治疗效果
□确定出院后治疗方案
□完成上级医师查房记录
□完成出院小结
□向患者交待出院后注意事项
□预约复诊日期
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□呼吸内科护理常规
□二级护理
□祛痰剂
□吸氧（必要时）
□抗菌药物
□根据病情调整抗菌药物
临时医嘱：
□复查血常规、胸片、ECR、CPR
□根据需要，复查有关检查
出院医嘱：
□出院带药
□门诊随诊
主要
护理
工作
□观察患者一般情况
□针对性健康教育
□注意痰液变化
□观察疗效
□指导患者办理出院手续
□出院指导
病情变异记录
□无 □有，原因：
□无 □有，原因：
护士签名

医师
签名

附：社区获得性肺炎中医辨证治疗（参考《中医内科学》（人民卫生出版社））
社区获得性肺炎属中医“咳嗽”、“肺痈”、“喘证”等病范畴，中医辨证治疗如下：
1、 热在肺卫 治法辛凉解表，清肺化痰，银翘散加减。
2、 痰热壅肺 治法清热宣肺，止痰化咳，麻杏石甘汤合苇茎汤加减
3、 邪陷心包 治法清热解毒，化痰开窍，清宫汤合安宫牛黄丸加减
4、 气阴两伤 余热不尽 治法养阴清热，保肺饮合生脉散加减
5、 阴竭阳脱 治法益气养阴，回阳固脱，生脉散合参附汤加减