失眠的中医心理问诊技巧.pdf

世界 中医药2 0 1 4年 6月第 9卷第 6期 8 0 3 失眠 的中医心理 问诊技巧 杜辉 洪兰 汪 卫 东 (1中国中医科学院广安门医院，北京，1 0 0 0 5 3；2北京 中医药大学，北京，1 0 0 0 2 9)摘要失眠是临床最常见的疾病和症状之一。失眠的临床诊治过程中，如何能够在较短的时间内，通过问诊较为准确地把握失 眠的发生发展过程，找到失眠的发病机制及其规律?通过笔者的临床经验总结失眠的心理问诊 内容对于提高临床疗效和诊疗 的效率有十分重要的意义。关键词失 眠；问诊；中医心理 TCM Ps y c ho l o g i c a l I nqui r y Te c hn i que s i n Tr e at i ng I ns o mni a Du Hu i ，Ho n g L a n ，W a n g W e i d o n g (1 G u a n g a n m e n H o s p i t a l，C h i n a A c a d e m y o fC h i n e s e Me d i c a l S c i e n c e s，B e ij i n g 1 0 0 0 5 3，C h i n a；2 B e ij i n g U n i v e r s i t y of C h i n e s e M e d i c i n e，B e ij i n g 1 0 0 0 2 9，C h i n a)Abs t r a c t I ns o mni a 1 S o n e o f t he mo s t c o mmo n di s e a s e s a nd s y mpt o ms Ho w t o e x a c t l y fin d t h e o c c ur r e nc e，d e v e l o pme n t t h e me c h a ni s m a n d r e g u l a r i t y o f i n s o mn i a b y i n q u i r y i n a s h o r t t i me w h e n d o c t o r s a r e ma k i n g d i a g n o s i s a n d t r e a t me n t i n t h e o u t p a t i e n t W e d o b e l i e v e t h a t i t i s v e ry i mp o rt a n t t o s u m u p t h e p s y c h o l o g i c a l i n q u i r y t e c h n i q u e s o f i n s o mn i a b y c l i n i c a l e x p e 6e n e e 1 o e n h a n c e t h e e f f e c t a n d e f f i c i e nc y o f di a g n o s i s a n d t he r a py Ke y W o r d s I n s o mn i a；I n q u i ry；T C M P s y c h o l o g y 中图分类号：R 2 5 6 2 3；B 8 4 文献标识码：A d o i：1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 6 7 37 2 0 2 2 0 1 4 0 6 0 3 5 问诊是指医生通过询 问患者或陪诊 人员，了解疾 病 的发生、发展、诊治经过、就诊 时的症状和相关疾病 的情况，以诊察疾病 的方法。大 医精诚 论 治病略 例 中：“问而知之，别病深浅，名 日巧医”_ 1。清 林 之翰 四诊抉微 认为问诊是审查病机之关键。医原 问证求病论同样认为 问诊非 常重要，能够 审证求 因。明代景 岳 更视 问诊 为“诊 病 之要 领，临症 之 首 务”。问诊除了以上作用之外，通过医患之问充分 的交 流，发挥主观能动性，促使患者与医生成为一个和谐的 整体 J。问诊是沟通医患关系，建立医患关系，维持医 患关系的枢纽 J。为患者康复提供 良好 的心理支持，减少患者治疗的阻抗。失眠是临床最 常见 的疾病和症状之一，而失眠多 与心理应激、焦虑、抑郁 J、生活事件带来 的不 良情 绪反应等心理因素或疾病相关。有研究表明，神经症 性失 眠 和 心 理 性失 眠是 失 眠 最 常 见 的原 因，约 占 5 8 6 7 1。更有数据报道，失眠者 8 0 属于心 因性失 眠。可见，无论是原发性失眠还是继发性失眠，精神、心理因素与失眠密切相关 J。失眠的临床诊治 过程 中，如果能够在较短的时间内，通过问诊较为准确地把 握失眠的发生发展过程，找到失眠的发病机制及规律，对于提高临床疗效和诊疗 的效率有 十分重要 的意义。以下通过笔者的临床经验总结失眠的心理问诊内容 以 供同道参考。1 失眠的一般问诊 内容 失眠的一般问诊与其他疾病无异包括询 问般 情况(姓名、年龄等)，主诉、现病史(当前症状的开始 时间，诱因，部位，持续时问等)，既往史，家族史等。失 眠主诉症状纷繁复杂，主要分为三个方面：一是入睡困 难_ 9 ，患者常常以“睡不着觉”就诊，医者不 能仅 仅 了 解“入睡困难”，应更深入询 问晚上休息 的时间、入睡 困难的原 因、睡眠潜伏期时间、躺下后的感觉、思维活 动等。有些患者上床休息时间过早，几个小时仍不能 人睡，但却 以入 睡“困难”就诊，此 时应 防止被误 导。引起入睡困难 的原 因可能是光线、声音(包括耳呜)、轮班、时差、更换睡觉地点等“，亦有无明显诱因引 起的入睡困难。有些入睡困难表现为临睡前看电视等 睡意强烈，一旦躺上床转为清醒，辗转反侧，思绪纷繁，胡思乱想，越是想睡反而越睡不着。还要询 问人睡 困 难伴有的其他症状如疼痛、汗出、头疼等。二是睡眠维 持障碍，表现为 睡眠过程 中途醒 来、多梦、眠浅、早醒 等。医者应该进一步询问醒来 的原 因、醒来后能否再 次入 睡、需要多长时间再次入睡、能否 回忆起梦 的内 容、有无“连续剧”梦等。三是失眠 的后续效应，失眠 基金项 目：国家科技支撑计划课题“心理疾患 防治 队伍培训和继续教育的关键技术研究与示范”(编 号：2 0 0 9 B AI 7 7 B l O)通信作者：汪卫东，Ema i l：p r o f w w d 1 2 6 c o rn 8 0 4 WORL D C HI NE S E ME DI C I NE J u n e 2 0 1 4，Vo 1 9，No 6 后第 2天的主观感觉，有无疲倦 乏力、头疼、是否影响 白天的工作、是否因困倦而小睡等。对于失眠的症状和 相关信息掌握的越细致，对于失眠的心理治疗越有利。2失眠的 关键 问诊项 目 在一般问诊 内容中，为 了临床治疗的需要，医者应 该从一般问诊中重点筛选询问以下 3个方面的内容。2 1 第 1次失眠的经历在失眠患者第 1次就诊时，应该着重询问第 1次失眠发生的情况，询问第 1次失 眠发生的年龄、有无 明显诱 因等，所有的失眠的患者多 数都能回忆起第 1次失 眠的经历，失眠发生前具体不 良生活事件和心境、失眠发生时的情绪和心理状态，第 1次治疗 的情 况、以及对 而后失眠发作 的影响。第 1 次失眠发作的诱 因常常是明确 的，常常为具体 的不 良 生活事件，其类似的因素往往会导致失眠的复发或 者加重。第 1次失眠的经历对于心理治疗有十分重要 的意义，对于第 1次失眠的问诊越详 细、越 明确，其治 疗思路越清晰，首次治疗 的疗效越好。就诊时患者深 受失眠之苦往往所述症状杂乱，不乏失眠带来 的不 良 心境体验，医者须反复追溯至失眠最早发生的时间。2 2 失眠发生发展的过程 问诊 过程 中医者应注意 询问患者回忆失眠发生发展 的整个过程，包括失 眠发 作 的诱 因、加 重或减轻 的程度及原 因、连续 或问断发 作、患者失眠的心境体验等等 。系统回忆个体失 眠 发生发展的经过可 以使医者能够清晰地把握失眠过程 的发展脉络，构建失 眠的发病路线图并按 照个体 回忆 的经过按照时间顺序医者进行认知、睡眠情绪剥离等 心理治疗。2 3 治疗 的经过 大多数患者就诊 时并不是失 眠初 次发作，部分患者经过 多次治疗无效后发展成为难治 性失眠。此时必须 了解患者失 眠治疗 的详细过程，仔 细询问患者使之按照失眠发生、发展、治疗、疗效情况 的时问顺序详细告 知医者。如 目前(曾经)采取药物 治疗需 了解服用药物 的种类、服用时 间、药物剂量、加 减变化及疗效等。掌握失眠患者治疗 的经过有助于推 进心理治疗 中的认知治疗，特别是对药物的心理依赖 的认知问题 的纠正，帮助建立睡眠的信心。2 4 人格和发展水平问诊 目前在临床上初步发现，原因较为单一，人格较为完善 的原发性失眠患者经过 几次心理治疗之后，往往起效较快，并且疗程较短。而 失眠伴有精神、心理疾 患，也可以在 治疗精神、心理疾 患之前或者同时治疗失眠的症状。有时在失眠症状方 面亦能取效。而对于难治性失 眠，其心理量表检查 明 尼苏达多项人格量表、症状 自评量表经常在某些因子 得分较高。此时，某些 人格 的特点在一定程度上成为 失眠发病的内部因素和基础 因素 ，在排除其他生 理疾病之后，这些人格的因素很大程度上影响着失 眠 的发展和加重，而所谓的引起失眠 的原 因即某一些特 定的生活事件并不是失 眠发病 的核心因素，仅仅是诱 因，决定失眠是否发病关键在于患者本人(人格)的内 部因素。如果不纠正这些不 良的基础因素，失眠往往 会反复发作。按照发展心理学 的观点，某些疾病 的形 成并不能简单地理解为一个疾病本身的状态，应该理 解为是个体异常发展过程 的结 果 1 7 j。目前忆溯性发 展水平问卷正在研究 中，探索教育教养方式对人格影 响以及人格特质 的发展与疾病 的相关性，其 中原发性 失眠与人格因子的相关研究正在进行。所以在 问诊过 程中有必要询 问一些问题来探知患者的人格及教育教 养成长的过程，例如“平 时爱不爱钻牛角尖”“做事 是 否追求完美”“有 没有反复检查或重复一个 动作 的习 惯 父母管教是否严格”等。通过患者的主诉和简单 的交流，能进行简单的筛查，并结合相应 的心理检查进 行。上述几个方面的问诊有助于医者理清失眠发生发 展的脉络，问诊过程得到的疾病信息最为丰富，虽然便 于操作，但是如果能在很短 的时间内从纷杂 的问诊信 息中提炼有助于治疗的关键信息点，提纲挈领，有助于 医生准确地把握失眠的心理发病机制，形成失眠发病 机制的一条主线，从而对失眠进行有效 的心理干预。3 常见问题 3 1 患者就诊时述及症状往往杂乱无章，有些信息对 于医生的诊断并无很大的帮助，此 时需要 医生对患者 适时进行部分引导，帮助患者 回忆有关 睡眠的发生发 展的重要信息。3 2 注意问诊与其他三诊和现代 医学检查结合应用，中医“望、闻、问、切”四诊信息紧密结合、密 不可分，其 中任何一诊都要 同其他三诊 相结合，四诊 信息 相互 补 充、相互为用。失眠 的望诊 应注意观察患 者的面部表 情。因为很多失眠患者会伴有心理、精神方面 的问题，如失眠伴有焦虑 的患者多眉头紧锁、一 副痛苦纠结状 面容，失眠伴有抑郁 的患者多情绪低落、垂 目低眉、行 动稍迟缓等。闻诊应注意倾听患者的声音，声音高亢 洪亮、喋喋不休兴奋性高者多伴有焦虑，语声低沉、言 语不多的患者多伴有抑郁情绪等。另外，经过问诊之 后，需要借助现代医学的检查检验手段 的患者需要进 一步检查以确诊，临诊不可偏废，不可过于相信 医生个 人 的主观经验，需要综合评估以明确诊治。目前笔者应用中医心理低阻抗意念导入疗法(T I P 技术)治疗失眠的临床疗效较好，开展门诊治疗起效较(下接第 8 0 7页)世界中医药2 0 1 4年6月第 9卷第 6期 8 0 7 现质量标准的现代化，用科学技术方法手段增加设备 对药品监测 的内容，提高高效液相色谱、气相色谱、质 谱等检测技术水平。同时运用现代药效系统评价以及 各种定性、定量的指标体系。客观，准确，完整地反映药 品的内在质量关联。除此之外，维吾尔药产品质量应当 从源头抓起，要严格按 中药材规范化种植 G A P标准进 行组织生产，抓好药材种植环节，杜绝 目前药材重金属 含量超标和农药残留问题。组织生产过程 中要严格按 照 G MP标准生产，流通领域应 当按 G S P标准保证产品 流通过程的质量。从而形成药材种植，生产加工，市场 流通等一套完整的产品质量保证体系。此外，还应运用 产品和企业形象设计 c I 战略，树立现代维吾尔药形象，打造名牌维吾尔药产品，使维吾尔药进入国内及 国际主 流市场，使维吾尔药成为世界医药中的一个亮点。参考文献 1 国家中医药管理局 中华本草 编委会编 中华本草(维吾尔药卷)M 上海：科学技术出版社，2 0 0 5：1 2 2 中国医学 百科 全 书编 委会 中国 医学 百 科全 书 一 维吾 尔 医学 M 上海：科技 出版社，2 0 0 5：9 3 王平 维吾尔医药学概述 J 中国穆斯林，2 0 1 0，(4)：1 21 5 4 阿布都卡地尔 阿 布都瓦衣提 提高对 维吾尔 医药 学的认识促进其 发展的探讨 J 中国民族医药杂志，2 0 0 3，(1 2)增 刊：4 2 4 3 5 阿不都热衣木 哈 德尔 维吾 尔 医药学简史 J 中 国民族 医药杂 志，1 9 9 6，2(3)：91 1 6 新疆 财经大学课题组 维吾尔医药市场认知及 产业 化发展探讨 以乌鲁木齐市场为例 J 新疆财经大学学报，2 0 1 3，(3)：7 58 0 7 吐尔洪 艾买尔 维吾尔 医药特色的优势作 用在维吾 尔医医 院分级 管理 中的体现 J 新疆维吾 尔医学专 科学校 学报，2 0 1 3，2 3(3)：8 5 9 3 8 赵艳 浅析科 技查新 工作在推动维吾尔 医药 学创新研究 中的重要作 用 J 科技创新与应用，2 0 1 3，(2 0)：4 0 4 1 9 阿布都卡地尔 阿布都瓦依提 关 于维吾 尔医药外来术语改 革初探 J 新疆维吾 尔医学 专科学校学报，2 0 1 3，2 3(1)：8 39 1 1 O 吐泥沙汗 买提卡斯木，句热提 吐尔逊 关 于鉴别使用相似名 称 相似形状的维吾 尔 医 药材 J 新疆 维 吾 尔 医学 专科 学 校 学报，2 0 1 3，2 3(1)：6 0 6 3 1 1 安尼瓦尔 托乎提，吐尔洪 吐送 浅析 维吾尔医药简史 的教学 意义 J 新疆维吾尔 医学专科学校学报，2 0 1 3，2 3(1)：57 1 2 阿瓦古丽 赛买提，热依 木-居 曼，海其古 丽 提 力瓦地 关于 发 展维吾尔医药事业的探讨 J 医学信息，2 0 1 1，2 4(1)：3 7 83 7 9 1 3 买买提 牙森，鲜米斯娅 木太力夫 基于 比较 医学下维吾尔 医学 研究浅析 J 喀什师范学院学报，2 0 1 l，3 2(6)：7 98 2 1 4 鲜米斯娅 木太力 夫，买买提 牙森，李卫 玲 基 于 比较 医学方 法 下维吾尔医药学发展的定位思考 J 中医药管理杂志，2 0 1 2，2 0 (5)：4 0 1 4 0 6 1 5 买买提 明 沙 比尔 略论 和田维吾尔 医药事业及 其发展 J 新疆 维吾尔医学专科学校学报，2 0 1 2，2 2(1)：9 61 0 9 1 6 鲜米斯娅 木太力夫，买买提 牙森 2 0 1 0年我区维吾尔医医 院现 况分析及建议 J 新疆 医学，2 0 1 2，4 2(2)：1 2 51 2 7 1 7 哈斯亚提 依不拉音 关 于维 吾尔 医药术语规范 化的紧迫 性 J 新疆维吾尔医学专科学 校学报，2 0 1 2，2 2(5)：7 0 7 5 1 8 晁进 中国新疆维吾 尔医药步 人现代化之 门 J 中亚信 息，2 0 1 2，(4)：1 81 9 1 9 胡西旦 玉素甫，布瓦吉 尔 哈得 尔，阿达 莱提 阿布拉 等 试论 维吾尔医药的开发 J 中国民族医药杂志，2 0 1 0，1 6(9)：7 2 7 3 2 O 古丽娜 乌斯曼江，木尼热 买买提 维吾尔 医药访谈 辑要 J 中 国民族 民间医药杂志，2 0 1 0，1 9(2 O)：1 5 21 5 3 (2 0 1 3 0 7 0 8收稿责任编辑：徐颖)(上接第 8 0 4页)快，无不 良反应。相关 的研究初步结果显示 T I P技术能 够有效地缩短睡眠潜伏期，增加睡眠的时间和质量，改 善症状等。我们对于失眠的研究仍在不断继续，对于失 眠的心理生理发病机制逐渐明晰，已经形成 T I P技术治 疗失眠的操作规范，目前正在不断补充和完善过程中。参考文献 1 唐 孙思邈原著 药王千金方 M 高文 柱 北京：华夏出版社，2 0 0 4，1 8 2 李 明，徐嵘明 刍议中医问诊 的意义和临床应用 J 广州 中医药 大学 学报，2 0 0 3，2 0(1)：2 5 2 7 3 齐颖 浅谈 中 医“问诊”与 医患关 系 的沟 通 J 中外 医疗，2 0 0 9，(2 3)：1 7 0 4 汪卫东 低阻抗 意念 导人疗 法一“T I P技 术”的理论 与实 践 M 北 京：人民卫生出版社，2 0 1 1：6 4 5 D a v i d A K a tz，C o l l e e n A Mc Ho me y C l i n i c a l C o e l v e s o f I n s o m n i a i n P a t i e n t s Wi t h C h r o n i c I l l n e s s J A r c h I n t e m me d 1 9 9 8，1 5 8(1 0)：1 0 9 9 1 1 0 7 6 T u n g P i n g S u，S h u a n gR u a n g H u a n g，e t a 1 P r e v e n c e a n d ri s kc t o r s o f i n s o mn i a i n c o mmu n i t yd we l l i n g Ch i n e s e e l d e dy：a T a i wa n e s e u r b a n a r e a s u e y J A u s t r a l i a n a n d N e w Z e a n d J o u m o f P s y c h i ，2 0 0 4，3 8 (9)：7 0 67 1 3 7 陈前 基层 医院神经科 门诊患者 失眠原 因分析 J 中国实用 神经疾 病杂志，2 0 1 2，1 5(1 7)：9 49 5 8 张香芝，于俊 丽 失 眠症 的 心理 治疗 临床 分析 J 医药 论坛 杂 志，2 0 1 0，3 1(4)：6 56 6 9 叶人，袁拯忠，戴春秀，等 归脾汤结合睡眠卫生宣教对心 脾两虚型亚 健康失眠干预作用的临床研究 J 中国中药杂志，2 0 1 1，3 6(1 6)：2 2 8 5 1 O 李岩，周凤翔，陈嘉峰 失眠的原因及相关因素 J 中国老年学杂 志，2 0 0 9，2 9(1)：l 1 5一l 1 7 1 1 钟海平，张光霁 失 眠的病 因与发病机制 J 浙江中医药大学 学报，2 0 0 9，3 3(3)：3 0 7 3 0 8 1 2 曾欣虹 急性失 眠的国外研究述评 J 江汉 大学学报，2 0 1 3，4 1(1)：9 69 9 1 3 徐碧云，李艳，欧碧 阳，等 心理应 激性失 眠患者焦 虑抑郁情 绪分 析 J 中国康复，2 0 0 9，2 4(1)：4 7 1 4 马会斌，孙丽娟 失眠症患者 M M P I 测试结果分析 J 中国民康医 学，2 0 1 0，2 2(1)：1 21 3 1 5 许晓琳 失 眠症患者 5 3例社会 心理状况分析及 护理对策 J 齐鲁 护理杂 志，2 0 0 9，1 5(2 1)：2 22 3 1 6 孙元锋，宁玉萍，唐向东 矛盾性失眠症的研究进展 J 中国心理卫 生杂志，2 0 1 0，2 4(1 2)：9 1 7 9 1 9 1 7 汪卫东 发展治疗学一基于异常发展的心理治疗理论体系 M 北 京：人民卫 生出版社，2 0 1 1：1 2 5 (2 0 1 3 0 2 0 4收稿责任编辑：徐颖)