铜绿假单胞菌肺部感染236例临床分析.pdf

1 2 2 6临床肺科杂志2 0 0 9 年9 月第1 4 卷第9 期铜绿假单胞菌肺部感染2 3 6 例临床分析卢青刘领杨霁赵淑敏薛兵李秀业吴文杰熊鑫【摘要】目的观察铜绿假单胞菌肺部感染发生的高危因素及抗生素敏感性。方法对2 3 6 例发牛铜绿假单胞菌老年肺部感染患者临床资料进行综合分析。采用K i r b y-B a u e r 法测定该菌的体外药物敏感性。结果与铜绿假单胞菌肺部感染发生相关性较强的临床阂索有有创操作、高龄、结构性肺病、神志改变、免疫功能低下、广谱抗生素使用以及长期住院等。药敏显示对铜绿假单胞菌较为敏感的抗生素有哌拉西林一他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、头孢他啶、阿米卡星，相对敏感的有头孢哌酮一舒巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星，耐药较高的有头孢曲松、头孢噻肟、氨苄青霉素等。结论某些I 临床因素下容易发生铜绿假单胞菌性肺部感染。抗生素选择应允分考虑其对铜绿假单胞菌的敏感性，并依据病原学及时调整。铜绿假单胞菌不但是院内获得性肺炎以及呼吸机相关性肺炎处于首位的病原菌，在一般老年肺部感染中亦相当常见。由于头孢三代等广谱抗生素的大量使用、有创操作的增多以及皮质激素及免疫抑制剂的使用等原因，该菌耐药性也在发生着变化。对铜绿假单胞菌性肺部感染的临床研究具有重要的现实意义。对象与方法一、研究对象回顾2 0 0 4 年1 月至2 0 0 8 年1 月我院痰普通菌培养为铜作者单位：1 0 0 0 2 2 北京市垂杨柳医院绿假单胞菌的肺部感染患者病历资料，肺部感染诊断符合1 9 9 9 年中华医学会呼吸病分会制定的诊断与治疗指南(草案)，全部患者均为老年，年龄6 0 9 6 岁，平均年龄7 2 1 1 5岁。二、病原菌检测方法及确定标准病原菌检测方法：连续3 日清晨清水漱口2 次后深咳痰，取第二口痰标本立即送细菌室进行常规细菌培养。一次清晨清水漱口2 次后深咳痰，取第二口痰标本立即送细菌室进行处理，在痰标本中加入O t 糜蛋白酶，3 7 下使痰液液化，匀化，用于定量细菌培养。病原菌确定标准：连续2 日以上晨痰细菌培养均为同一优势菌，一次咳痰标本中细菌浓度1 07C F U m l所分离出的细菌采用K i r b y B a u e r 药敏q p o q p 吣声q p 吣p h 4 声崎妒、p 吣p、6 产毽声吣声吨p-，、s p、声p 吣声吣p 喝，、s p、d 喝p、d、s、9 p 吣p h s、一p 啮、p 吣p p、p 崎妒崎p h o。咕声吨沪啮，、p 毡，芦管解痉治疗后症状有改善。肺功能检查支气管扩张实验阳性，故早期诊断为“支气管哮喘”。然而经过正规的平喘及扩张支气管治疗后，患者喘息症状仍反复发作，结合血清总I g E lo o oI U m l，同时C T 见气管内钉突样隆起、右肺呈Y 形致密影及左肺野内侧段中心性支气管扩张影像表现，行气管镜检查见气管及右侧上叶支气管内附着粘液脓性痰栓，经纤维支气管镜保护性刷检，刷检物镜检见完整曲霉菌丝，培养见熏烟色曲菌，再次追问患者职业为仓库保管员。客观上有接触大量霉菌孢子的可能性，故最后诊断为变应性支气管肺曲霉菌病。因本院未开展曲霉抗原皮肤速发试验、血清抗烟曲菌沉淀抗体检查项目，故本例诊断为A B P A 的依据还不是很完善。虽然G、G M 实验在临床工作中并没有广泛开展，但本病例诊断过程仍提示我们，在临床中(1)由于哮喘的患者中部分存在A B P A 可能，因此不能单纯凭借支气管扩张实验阳性就作出支气管哮喘的诊断，凡是支气管哮喘患者经正规系统治疗后效果欠佳者，均应把A B P A 做为鉴别诊断，并及时作相关检查以免误诊；(2)由于环境因素的变迁，特别是抗生素的滥用及空调的广泛使用，使得肺真菌感染在健康人群中的发病率呈增高趋势，特别是有特殊的职业接触史患者，如餐饮、仓库、皮革加工、空调维修等相关的人员伴喘息及血嗜酸及I g E 升高者要高度怀疑A B P A 可能；(3)粘液痰栓、中心性支气管扩张及游走性浸润阴影等影像学表现是A B P A 较特征的临床表现，一旦存在要高度怀疑A B P A 可能；(4)我国尚缺乏关于肺真菌感染特别是A B P A 诊治方面详细的循证医学资料，也是导致容易误诊的原因，因此临床医师特别是呼吸科医师要充分认识A B P A 特点，以免误诊。参考文献 1 K F W H i n s o n，A J M o o n，e ta 1 B r o n e h o p u l m o n a r y p e r g i l k8 i 8 T h o r a x，1 9 5 2，7：3 1 7 3 3 3 2 K u m a rR，G a u rs，e ta 1 P r e v a l e n c eo fa l l e r g i cb r o n c h o p u l m o n a r y*p e r g i l l o s i si np a t i e n t sw i t l lb r o n c h i a la g t h l n a A s i a nP a cJA l l e r g yl m m u n o l，2 0 0 0。1 8(4)：1 8 1 1 8 5 3 M i c h a e lV A l l e r g i cb r o n c h o p u l m o n a r y p e 哂L l o s i s：au n i q u ep r*e n t s t i o ni nap e d i a t r i cp a t i e n t P e d i a t rR a d i o l，2 0 0 8，3 8：8 7 9 8 8 3 4 D a n iSZ a n d e r A l l e r g i cb r o n e h o p u l m o n a r ya s p e r g i l l o s i s：a no v e r-v i e w A r c h i v e so fP a t h o l o g y L a b o r a t o r yM e d i c i n e，2 0 0 5，1 2 9(7)：9 2 4 9 2 8 5 S u s a nJ，D a f i dM A s p e r g i l h si nt h el u n g：d i v e r s ea n dc o i n c i d e n tf o r m s E u r R a d i a l，2 0 0 3，1 3：1 7 8 6 1 8 0 0 6 S a n t i a g oM，L a u r aE，e ta 1 M u c o i dI m p a c t i o n s：f i n g e r-i n-s i e v es i g na n do t h e rC Ta n dr a d i o g r a p h i cf e a t u r e s R a d i oG r a p h i c s，2 0 0 8，2 8：1 3 6 9 1 3 8 2 7 R a y m o n dG，P a t r i c i aS，e ta 1 A no v e r v i e wo fa l l e r g i cb r o n c h o p u l m o-n a r ya s p e r g i U o s i s 而t l ls o m en e wi m i g h t s A l l e r g ya n dA s t h m aP r o c 2 0 0 4，2 5：3 9 5 3 9 9 8 T h o m a sJ，W a l s h，e ta 1 T r e a t m e n to fa s p e r g i l l o s i s：c l i n i c a lp r a c t i c eg u i d e l i n e so ft h ei n f e c t i o n sd i s e a s e ss o c i e t yo fA m e r i c a C l i n i c a li n f e c t i o nd e s e a s o s，2 0 0 8，4 6：3 2 7 6 0 收稿日期：2 0 0 9-0 1 2 2 万方数据临床肺科杂志2 0 0 9 年9 月第1 4 卷第9 期1 2 2 7纸片法判断药物敏感性，判断标准依据美国(N C C L S)标准(1 9 9 4 年)，最低抑菌浓度采用琼脂二倍稀释法。三、临床资料l2 3 6 例患者中，年龄6 0 6 9 岁7 9 例(3 3)，7 0 7 9岁1 2 6 例(5 3)，8 0 9 6 岁3 1 例(1 3)。2 3 6 例患者中，行有创机械支持通气7 8 例(3 3)，其中气管插管6 7 例(2 8)，气管切开l l 例(5)。行纤维支气管镜检查及活检5 例(2)。2 神志改变2 3 6 例患者中，患脑血管病后遗症5 6 例(2 4)，老年阿默森病1 1 例(5)，帕金森氏病8 例(3)，患肺性脑病2 4 例(1 0)。3 结构性肺病2 3 6 例患者中，合并支气管扩张5 6 例(2 4)，陈旧性肺结核3 4 例(1 4)，肺间质纤维化1 7 例(7)，多发性肺囊肿8 例(3)，矽肺7 例(3)，变态反应性支气管肺曲菌病3 例(1)。4 免疫功能降低2 3 6 例患者中，合并糖尿病4 2 例(1 8)，肺内及肺外恶性肿瘤1 5 例(6)，低蛋白血症1 2 例(5)，再生障碍性贫血3 例(1)，有超过1 周以上皮质激素使用使者2 1 例(9)。广谱抗生素使用2 3 6 例肺部感染患者在发生铜绿假单胞菌感染前，曾有抗生素使用史者7 9 例(3 3)，其中单用5 4 例(2 3)，二联1 6 例(7)，二联以上例6 例(3)。5 长期住院与医院获得性感染2 3 6 例患者依其发现铜绿假单胞菌感染的时间，住院时发现者例3 5 例(1 5)，37d 内发现者4 3 例(1 8)，7 1 4d 内发现者7 8 例(3 3)，2 周以上发现者8 0 例(3 4)。药敏结果一、2 3 6 株铜绿假单胞菌对常用抗生素的敏感性结果如下对铜绿假单胞菌敏感率在7 0 以上的抗生素有哌拉西林一他唑巴坦(2 0 2 株)8 5 6 0、阿米卡星(1 9 5 株)8 2 6 3、头孢吡肟(1 9 0 株)8 0 5 1、亚胺培南(1 8 9 株)8 0 0 8、头孢他啶(1 6 7 株)7 0 7 6，敏感率在3 0 5 0 的有头孢哌酮一舒巴坦(1 3 9 株)5 8 8 9、环丙沙星(1 2 7 株)5 3 8 1、左氧氟沙星(1 2 4 株)5 2 5 4，敏感率在3 0 以下的有头孢曲松(5 6株)2 3 7 3、头孢噻肟(3 2 株)1 3 5 6、氨苄青霉素(1 8 株)7 6 3。二、药敏变迁根据四年间铜绿假单胞菌对常用抗生素的敏感性变迁分析发现，头孢他啶对铜绿假单胞菌的敏感性一度下降至5 1，但近年又有恢复的趋势。亚胺培南对铜绿假单胞菌的敏感率从4 年前的9 3 跌至目前的6 8。头孢哌酮一舒巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星敏感性均呈下降趋势。哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星、头孢吡肟仍维持较高敏感性。讨论前已述及，铜绿假单胞菌在老年肺部感染中相当常见。一方面由于该菌膜孔蛋白通透性降低或缺失、生物被膜形成、抗生素主动外排系统、细菌产酶等原因，细菌容易耐药，另一方面又由于临床医生对该细菌感染的警惕性不够高以及不合理抗生素使用等原因，这种类型的肺部感染治疗效果常不满意。临床上亟待回答的问题是哪些患者更容易出现肺部铜绿假单胞菌感染?抗生素应如何选择?为此，我们对2 3 6 例发生铜绿假单胞菌老年肺部感染患者临床资料及药敏结果进行了综合分析。结果发现，高龄、有创操作、神志异常、合并结构性肺病、免疫功能低下、广谱抗生素使用、长时间住院等情况下，较容易合并肺部铜绿假单胞菌感染。铜绿假单胞菌在医院环境中广泛分布，是一种条件致病菌，高龄、合并糖尿病、肿瘤、低蛋白血症、皮质激素使用等增加了铜绿假单胞菌机会致病的几率。神志改变误吸、咳痰障碍以及气管插管吸痰护理不力不但易致该菌感染而且此种情况下生物被膜形成。细菌耐药更容易发生支气管扩张、肺囊肿以及囊性肺纤维化等情况下铜绿假单胞菌常常终生定植，反复感染。医院较之社区获得性肺炎铜绿假单胞菌感染的机会明显增加，有研究就表明铜绿假单胞菌感染的几率随住院时间的延长而增加。广谱抗生素尤其是头孢菌素的使用可诱导细菌A m p C 酶的产生，耐药铜绿假单胞菌选择性生长旧-。回顾2 3 6 例铜绿假单胞菌肺部感染患者痰细菌学资料发现，对该菌敏感率7 0 以上的抗生素有哌拉西林一他唑巴坦、阿米卡星、头孢吡肟、亚胺培南、头孢他啶，敏感率3 0 7 0 的有头孢哌酮一舒巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星，敏感率低于3 0 的的有头孢曲松、头孢噻肟、氨苄青霉素。结果与文献报道的较为一致J。通过近4 年来该菌药敏动态观察我们还发现不同抗生素对它的敏感性也在发生着变化。例如头孢他啶对铜绿假单胞菌的敏感性一度下降至5 1，但近年又有所恢复，这可能与近年该药的较少采用使得药敏一定程度上得以恢复有关，这一结果与有关报道相同”。与文献报道相似b 1 我们也发现，亚胺培南对铜绿假单胞菌的敏感率从4年前的9 3 跌至目前的6 8，耐药率甚至超过3 0，这一现象应当引起充分重视，耐碳青霉烯铜绿假单胞菌易产生多药耐药，给治疗带来严峻挑战。近年来哌拉西林一他唑巴坦以其维持较高的敏感性似有取代头孢他啶抗绿脓之势冲。阿米卡星对铜绿假单胞菌耐药虽然较少，但单独使用效果较差，一般为辅助用药H】。氟喹诺酮对铜绿假单胞菌耐药率虽有上升趋势，但由于其良好的亲肺性以及较高的组织浓度，其对于肺部铜绿假单胞菌的抗炎作用并未完全失去，因单用容易诱导耐药，一般也主张与其他抗生素联用以获得较强的抗绿脓活性H】。此外，大环内酯类据信有抑制细菌生物被膜形成的作用，其与其它抗生素联合抗铜绿假单胞菌的作用也在观察中【7。参考文献 1 姚正国，范秋莲，郭华国，等老年患者铜绿假单胞菌医院感染的危险因素与耐药性分析中华医院感染学杂志，2 0 0 7，1 7(9)：1 1 6 3 1 1 6 4 2 吴立峰，方强，苏群非发酵菌致危重患者获得性肺部感染1 1 8例分析中国急救医学，2 0 0 4，2 4(8)：5 5 3 5 5 5 3 肖征，呜坚，赵莉萍对1 0 5 5 株病原菌抗生素耐药性的分析中万方数据1 2 2 8临床肺科杂志2 0 0 9 年9 月第1 4 卷第9 期B i l e v e l+纳洛酮治疗A E C O P D 并中度重度型呼衰的疗效戢文利黎晓兰张骅黄汉林【摘要】目的探讨B i l e v e l l+纳洛酮治疗A E C O P D 并中度一霞度型呼衰的疗效。方法我院1 9 9 2 2 0 0 8 年共收治A E C O P D 并中度一重度型呼哀6 8 例，把2 0 0 2 年以前收治的病人作为A 组，2 0 0 3 年元月以后收治的病人作为B 组。A 组采用有创方法进行机械通气，通气模式选择S I M V 模式。B 组采用无创方法进行治疗，选择B i l e v e l 模式。观察两组治疗2 4h 后的血气变化，及两组治疗7 2h 后的有效率和两组的上机时间、住I C U 时问。两组治疗后临床症状均明显改善，P a、P H 逐渐卜升，P a C 0 2逐渐下降，但两组差异不具有显著性。P 0 0 5。A 组自效率与B 组自效率接近，但两组差异不具有显著性。P 0 0 5。A 组上机时问为4 5 3 2d，B 组卜机时间为，两组差异具有显著性。P 0 0 5。A 组住I C U 时间为1 0 5 6d，B 组为84-2 5d，两组差异具有娃著性，P 0 0 5。结论B i l e v e l+纳洛酮治疗A E C O P D 并中度重度型呼衰具有与有创通气相同的效果，但上机时间、住I C U1 日,J f n J 明显缩短。A E C O P D 并中度一重度型呼衰是I C U 常收的病种。A E C O P D 患者由于气道阻力增加，气流受限及内源性P E E P 的影响，导致呼吸功耗增加和呼吸肌疲劳，有效通气量下降，二氧化碳潴留，如不及时抢救将危及生命。近几年我科购买r 数台高档呼吸机，这几款高档呼吸机具有B i l e v e l 模式，能通过口鼻面罩对病人进行无创通气。本文就口鼻面罩+无创+B i l e v e l 模式+纳洛酮治疗A E C O P D 并中度一重度型呼衰的疗效进行报道。材料与方法一、一般资料我院1 9 9 2 2 0 0 8 年共收治A E C O P D 并中度一重度型呼衰6 8 例，所有患者均符合中华医学会呼吸分会A E C O P D合并呼衰的诊断标准。1 9 9 2 年2 0 0 2 年1 2 月底共收治A E-C O P D 并中度重度型呼衰3 4 例，其中男2 0 例，女1 6 例，平均年龄5 6 4 岁。所有患者6 0m m H g P a C 0 2 1 0 0m i l l H g，7 2 0 p H 6 0m m H g，P a C 0 2 6 0 m m H g，P a C O：6 0m m H g。无效：治疗7 2h 后患者症状无改善或恶化，改行气管插管，P a 0 2 6 0m m H g，P a C 0 2 6 0m m H，或凶M O D S 死亡。总有效率为显效和有效之和。五、统计学处理采用S P S S1 1 5 软件，统计分析采用t 检验和x 2 检验，以P 0 0 5 为具有统计学意义。结果表1两组治疗后血气的变化与A 组比较，1)P O 0 5，2)P O 0 5菌的体外抗菌活性研究中国药物与临床，2 0 0 7，7(5)：3 4 6 3 4 8 7 方向群，刘又宁细菌生物被膜与难治性感染性疾病中华结核和呼吸杂志，1 9 9 9，2 2：1 8 6 1 8 7 收稿日期：2 0 0 9 0 2 2 5 万方数据铜绿假单胞菌肺部感染236例临床分析铜绿假单胞菌肺部感染236例临床分析作者：卢青，刘领，杨霁，赵淑敏，薛兵，李秀业，吴文杰，熊鑫作者单位：北京市垂杨柳医院,100022刊名：临床肺科杂志英文刊名：JOURNAL OF CLINICAL PULMONARY MEDICINE年，卷(期)：2009，14(9)被引用次数：0次 参考文献(7条)参考文献(7条)1.姚正国.范秋莲.郭华国 老年患者铜绿假单胞菌医院感染的危险因素与耐药性分析期刊论文-中华医院感染学杂志 2007(09)2.吴立峰.方强.苏群 非发酵菌致危重患者获得性肺部感染118例分析期刊论文-中国急救医学 2004(08)3.肖征.呜坚.赵莉萍 对1055株病原菌抗生素耐药性的分析 1998(02)4.陆放 铜绿假单胞菌肺部感染64例临床分析期刊论文-辽宁医学杂志 2004(02)5.吴伟元.陈升汶.何林 铜绿假单胞菌对10种抗生素药物敏感分析 2005(05)6.王静.徐修礼.苏明权 常用抗菌药物对101株铜绿假单胞菌的体外抗菌活性研究期刊论文-中国药物与临床2007(05)7.方向群.刘又宁 细菌生物被膜与难治性感染性疾病期刊论文-中华结核和呼吸杂志 1999 本文链接：http:/