先天性肢体低流量血管畸形的介入治.pdf

作者单位:510630广州,中山大学附属第三医院放射科(姜在波、单鸿、沈新颖、黄明声、李征然、关守海、朱康顺);413000湖南省益阳市人民医院放射科(殷立华)?介入放射学?先天性肢体低流量血管畸形的介入治疗(附15例报告)姜在波,单 鸿,沈新颖,黄明声,李征然,关守海,朱康顺,殷立华【摘要】目的 分析经皮穿刺硬化治疗先天性肢体低流量血管畸形(LFVM)的临床疗效。资料与方法 15例肢体LFVM,男12例,女3例,平均年龄18岁。初诊10例,手术后复发5例。表浅型8例,较深型7例;无血供型10例,少血供型5例;蜂窝型9例,静脉型6例。均行经皮穿刺硬化术,硬化剂为无水乙醇和/或平阳霉素,对血供丰富者结合动脉栓塞。结果 经6个月3年随访观察,8例1个疗程治愈,一次性治愈率53.3%;4例、2例和1例分别经2、3、4个疗程治愈,总治愈率达100%。病灶平均消退时间为3个月。结论 经皮穿刺硬化术是先天性肢体LFVM的首选治疗方法。【关键词】血管畸形,肢体 介入放射学 硬化术 经皮穿刺Interventional Treatment of Congenital Low Flow V ascularMalformation in Limbs:A Report of 15 CasesJIANG Zaibo,SHAN Hong,SHEN Xinying,et al.Department of Radiology,No.3 Affiliated Hospital,Sun Yat2sen University,Guangzhou,Guangdong Province 510630,P.R.China【Abstract】ObjectiveT o evaluate percutaneous sclerotic therapy in the treatment of congenital lowflow vascular malformation(LFVM)in limbs.Materials and MethodsFifteen patients with LFVM(12 males and 3 females,mean age of 18 years),in2cluding 10 first2diagnosed cases and 5 reoccurred cases after surgery,were collected.The lesions site was superficial in 8 anddeep in 7 cases.Devascularized type was seen in 10 andflow2lacked type in 5 cases.The lesion was presented as honeycomb typein 9 and venous type in 6 cases.Using ethanol and/or pingyangmycin as sclerotic agent,sclerotic therapy was performed,addi2tional arterial embolization was carried out in patients whose lesion showed relatively abundant flow.ResultsDuring a follow2upperiod of 636 months,8 cases was cured with one session(53.3%),while 4,2 and one cases were cured with 2,3 and 4 ses2sions,respectively,with a total curative rate of 100%.The mean time of lesions fading way was 3 months.ConclusionPer2cutaneous sclerotic therapy is safe and effective,thus,it is the choice for the treatment of LFVM.【Key words】Vascular malformationLimbInterventional radiologySclerotic therapyPercutaneous puncture 先天性血管畸形是临床上非常棘手的难题,对范围大、位置较深或特殊部位的病灶无法行根治性切除或手术后留下瘢痕,对患者造成严重影响。笔者采用经皮穿刺硬化术治疗15例肢体低流量血管畸形(low flow vascular malformation,LFVM)患者,取得了较满意的效果,报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料1998年12月2002年5月经介入治疗的15例LFVM患者,男12例,女3例,年龄645岁,平均18岁。初诊10例,外科手术后复发5例。病灶位于上肢3例,下肢11例,臀部1例。诊断以临床表现及综合影像学资料为依据。按病灶位置分为表浅型8例与较深型7例;按动脉血供是否丰富分为无血供型10例与少血供型5例;按局部穿刺造影表现分为蜂窝型9例与静脉型6例。1.2 治疗方法主要采用经皮穿刺硬化术,有3种具体处理措施:(1)超声及CT均未发现明显动脉供血者,采用直接穿刺病灶造影并硬化治疗,一般需行多点穿刺造影。(2)怀疑有动脉供血者,先行病变动脉造影,233临床放射学杂志2004年第23卷第4期 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co.,Ltd.All rights reserved.明确病灶与毗邻动脉的关系、血供的丰富程度及引流静脉情况,如果血供不丰富,不做栓塞,只做经皮穿刺硬化治疗。(3)如果后者(2)中有较丰富动脉供血则行供血动脉栓塞后结合穿刺硬化治疗。栓塞剂采用明胶海绵和/或平阳霉素碘油乳剂。硬化剂选用无水乙醇和/或平阳霉素,以超液化碘油为载体,8 mg平阳霉素用10 ml生理盐水稀释,与碘油的比例为11配制,无水乙醇与碘油的比例为51。一般每个疗程平阳霉素的用量控制在16 mg以内,无水乙醇用量不超过20 ml。经皮穿刺硬化治疗时,对有粗大引流静脉和/或引流静脉血流速度较快者,用止血带或血压计袖带于引流静脉近端加压包扎阻滞血流。注射硬化剂前,尽量把病灶内血液抽出,使硬化剂对病灶内壁的作用更完全。缓慢推注硬化剂使其在病灶内均匀分布,不能有空腔残留。术后用弹性绷带加压包扎病灶1224 h,以延长硬化剂与病灶的作用时间。病灶近端仍用血压计袖带压迫,压力可适当减小,以不影响远端肢体血运。12个月为1个疗程。2 结果2.1 动脉造影与穿刺造影表现15例中无动脉供血者10例,仅见毗邻动脉受推移(图1);少量动脉供血者5例,动脉期表现为供血动脉略增粗,有轻度推移,见小点、片状畸形血管团显影,静脉期见局部不均匀染色,但不能显示真正病灶形态(图2),部分可见引流静脉。病灶穿刺造影表现为蜂窝型者9例,其内可见间隔(图1),无明显引流静脉;病灶边界清楚,边缘不甚规则;对比剂消散过程缓慢,可达数分钟。静脉型者6例(图2),病灶由多条粗大、迂曲畸形静脉组成,形态不规则,其中4例血流速度同正常静脉速度,2例血流速度较慢,另外可见引流静脉。2.2 临床疗效经6个月3年的随访观察,8例一次性治愈,一次性治愈率为53.3%,4例经过2次,2例经过3次,1例经过4次硬化治愈,总治愈率为100%。病变完全消退最短1个月,平均3个月。其中蜂窝型9例中7例1个疗程治愈,静脉型6例中只有1例1个疗程治愈。2.3 术中、术后患者的反应术中患者一般无严重反应,8例注射无水乙醇者均诉有一过性剧烈疼痛,持续时间约515 s。术后反应有:(1)局部肿胀、疼痛、发热。15例均有不同程度的反应,注射无水乙醇、病灶位置表浅者反应较重。所有症状经消炎、止痛处理后一般37 d缓解,完全消失一般需1个月左右。局部用50%硫酸镁湿敷有一定消炎、止痛效果。(2)局部皮肤颜色变深、脱落6例,均发生于病灶位置表浅者。3 讨论3.1 病变的分类先天性血管病变为一组由先天性血管发育异常引起的疾病,分类较混乱14,Mulliken等将其分为血管瘤(hemangioma)和血管畸形(vascularmalformation)两大类,又将血管畸形分成高流量和低流量两类,高流量血管畸形再分为动静脉瘘(arterio2venousfistula,AVF)和动静脉畸形(arterio2venous malformations,AVM)12。此分类法较适合介入治疗时选择病例,明确病变的性质,对于指导治疗和预后有重要333临床放射学杂志2004年第23卷第4期 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co.,Ltd.All rights reserved.意义。本组LFVM属于Mulliken分类之低流量血管畸形,相当于传统意义上的海绵状血管瘤3,病灶由充满血液的血窦和薄壁的静脉构成,其疗效高于其他类型先天性血管病变。国内李彦豪4将此类病变定义为静脉畸形,其所指范围较本文LFVM偏窄。3.2 治疗方案的选择经皮硬化治疗症状性LFVM相对于外科切除是一种安全、有效的方法,创伤小、可重复治疗更是其优点。对于病灶较局限者外科手术可以根治,同样硬化治疗也能根除。而弥漫地累及大片组织,特别对于病变位于颜面部或在软组织(如肌肉、神经和血管)之中生长,给手术切除增加了难度,是外科治疗的难点,即使采取大范围的切除也难取得满意的结果。此时硬化治疗显示出优势,动脉栓塞结合经皮穿刺硬化治疗对治疗有动脉供血的混合性病变有一定临床意义,对于动脉供血不丰富者,经动脉栓塞是达不到治疗目的的,而且可能出现严重的副作用5。对于年龄较小不配合治疗者,可待患者年龄稍大后再行治疗6。3.3 硬化剂的选择通常采用的硬化剂有无水乙醇、鱼肝油酸钠及平阳霉素。平阳霉素对异常血管内皮有明显的抑制、破坏作用,使其发生变性坏死继而在血管内形成血栓、闭塞畸形血管腔4。因药物作用过程相对缓慢,即使误注入病灶外所造成的损伤也较无水乙醇轻微。平阳霉素与碘油混合成乳剂,配制比例应根据病灶引流静脉显影时间而定。引流静脉出现的时间越早,碘油的比例越大4。无水乙醇具有发挥作用快、硬化彻底的特点,但副作用相应也大,因此一般用于治疗范围大或血流速度较快的病灶。为了使并发症减少到最小程度,准确地注入适量的乙醇是必需的,注射时保证乙醇未溢入引流静脉系统及软组织中。在病灶有分隔、乙醇碘油乳剂充盈不完全的情况下,需要多点穿刺和注射。在注射乙醇过程中,所有患者均有显著的局部疼痛,但可在几秒几分钟内减退。其预防措施是提前应用吗啡或度冷丁等强力止痛药或局部使用利多卡因。3.4 临床疗效及术中、术后注意事项需注意以下几点:(1)治疗前的影像学检查不仅能准确观察病变的范围、深度、是否累及重要组织、器官以及供血动脉的情况,而且对于指导治疗有很大帮助。(2)局限性LFVM经硬化治疗后一般1个月433临床放射学杂志2004年第23卷第4期 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co.,Ltd.All rights reserved.可缩小,36个月病灶基本愈合,对于缩小不完全的患者可于术后12个月重复治疗。病变范围广泛者,可多点、多次穿刺治疗,切不可过度治疗,以免出现严重并发症7。术后用弹性绷带局部加压包扎24 h,保证硬化剂作用充分。(3)应根据病变部位、范围以及类型来选择治疗径路及硬化剂。对于病灶弥漫、无明显血管结构的肌肉内静脉畸形,因其不良反应非常严重4,8,需权衡治疗的利弊。(4)动脉内栓塞时切忌发生异位栓塞,因肢体组织的供血动脉多为终末支,侧支循环不丰富,异位栓塞后易产生坏死。笔者遇见1例阴道内壁LFVM,因过度栓塞导致栓塞剂返流至臀下动脉支,导致臀部肌肉坏死。动脉造影在先天性血管病变的诊断与鉴别诊断中起着重要作用,局部穿刺造影在LFVM的诊断和治疗上有重要的临床价值。以平阳霉素、无水乙醇作为硬化剂的经皮穿刺硬化治疗是肢体LFVM的首选治疗方法。参考文献1Mulliken JB,G lowacki J.Hemangiomas and vascular malformation ininfants and children:a classification based on endothelial characteris2tics.Plast Reconstr Surg,1982,69:4122Chung JW.Radiological interventionfor hemangiomas and vascular mal2formation.In:Han MC,Park JH,ed.Interventional Radiology,1999,603 吴阶平,裘法祖,主编.黄家驷外科学.第6版 北京:人民卫生出版社,2000,5714 李彦豪,主编.实用介入诊疗技术图解.北京:科学出版社,2002,4025Dubois J,Gare L.Imaging and therapeutic approach of hemangiomasand vascular malformations in the pediatric age group.Pediatr Radiol,1999,29:8796Villavicenicio JL,Scultetus A,Lee BB.Congenital vascular malforma2tions:when and how to 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