专家笔谈：消化系统疾病所致胸痛的诊治原则.doc

专家笔谈：消化系统疾病所致胸痛的诊治原则
中国医学论坛报 2014-01-21 发表评论 分享
作者：首都医科大学附属复兴医院消化科 胡景

消化系统疾病引起的胸痛发作时间长短不一，常伴有消化道疾病的症状，与进食有一定关系，源于胃食管反流性疾病的胸痛呈烧灼痛、刺痛或钝痛，发作与进食、体力活动、体位改变（如弯腰、卧位等）有关，进食牛乳、饮水、抑酸剂可缓解；源于食管运动障碍的胸痛多为慢性、间隙性发作，疼痛剧烈或表现为绞痛，与进食或摄取刺激性食物、精神、心理因素有关，服硝酸甘油、钙离子拮抗剂可缓解症状。
食管源性胸痛的特点
食管黏膜上皮的化学、物理或温度感受器受到刺激时引起的胸痛为食管源性胸痛，以胃食管反流性疾病最常见，其他食管动力障碍性疾病（例如弥漫性食管痉挛、胡桃夹食管、贲门失弛缓症等）亦可导致胸痛。由于食管与心脏的感觉纤维在体壁和皮肤上投影定位相互重叠（食管为第8颈神经~第10胸神经，心脏为第1~4胸神经），因此食管源性胸痛严重时与心绞痛的症状极为相似。
胃食管反流病（GERD）
过多的胃十二指肠内容物反流入食管，引起反酸、烧心、反食等症状，并伴有非心源性疼痛、支气管哮喘、慢性咽喉炎等食管外的表现。
西方报道GERD占非心源性胸痛的40%~60%，我国报道称该比例为28.7%~82.7%。GERD主要的危险因素是年龄增长（特别是＞50岁）、男性、超体重、吸烟或被动吸烟、饮酒等。
ERD临床症状包括：反流症状（反酸、反食、反胆汁）、食管刺激症状（烧心、胸痛、吞咽困难或吞咽疼痛）、食管外刺激症状（咳嗽、哮喘、呛咳等支气管炎或吸入性肺炎的症状、咽喉炎、鼻窦炎等）、反流并发症（食管出血、食管狭窄、食管腺癌等）、重叠症状（消化不良、肠易激综合征、便秘等）、心理障碍状态（焦虑、抑郁、睡眠障碍等）。胸痛多呈烧灼痛、刺痛或钝痛，且胸痛发作与进食、体力活动、体位改变（如卧位和弯腰）等有关，进食牛乳、饮水、制酸剂可使胸痛缓解。
符合下列条件之一，临床上可诊断GERD：①有典型的反流症状及反流引起的刺激症状（反食、反酸、烧心感），而排除其他疾病（如硬皮病、结缔组织病等）引起的继发性食管运动障碍；②诊断性治疗试验（对有反流症状，或食管外症状可能和反流相关者，又无继发因素，应用标准单剂量的质子泵抑制剂（PPI），如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑或埃索美拉唑，2次/日，治疗1~2周）有效，胸痛等症状消失或减轻。
弥漫性食管痉挛
弥漫性食管痉挛是一种原发性食管运动障碍疾病，临床特征表现为高幅、持续时间较长、非推进性、重复性收缩，致使食管呈串珠状或螺旋状狭窄。
该病临床较少见，任何年龄均可发病，病因及发病机理尚未完全明确。以慢性、间歇性胸痛和吞咽困难为主要症状。常因情绪激动或进冷食诱发，也可在无诱因的情况下发作，发作时间数分钟至数小时不等，含服硝酸甘油或镇静剂、饮水可缓解。发作间歇期患者可无任何不适。
胡桃夹食管
该病为原因不明的原发性食管运动障碍性疾病之一，发病机制尚未明确。典型的症状是位于胸骨后或剑突下的慢性、复发性或间断发作性胸痛，精神、心理因素或酸性刺激性食物可诱发，硝酸甘油、钙离子拮抗剂可使症状缓解。
贲门失弛缓症
该病为一种病因尚未完全明确的食管神经肌肉功能障碍性疾病，主要特征是食管缺乏蠕动，临床以吞咽困难、食物反流、疼痛、体重减轻为主要表现。吞咽困难可突然发生或间歇发作，时轻时重，常因情绪波动、发怒、进食过冷或辛辣食物而诱发；随着病情进展，食道内潴留物可在腹内压力增加（咳嗽、屏气、持重物）或改变体位（上身低位时如弯腰、卧位等）时自动流出来。疼痛部位多位于胸骨后及中上腹，也可在胸背部、右侧胸部及左季肋部；呕吐后或含硝酸甘油可缓解胸骨后疼痛，体重减轻、吞咽困难等表现与食物摄取有关。
胆囊疾病所致胸痛的特点
由于胆囊的感觉神经纤维定位于胸膜壁，因此急、慢性胆囊炎时可有前胸下部、心前区和上腹部程度不等的疼痛。
出现以下症状特点时应考虑胆囊疾病的可能：
·急性发作或慢性反复发作的右上腹疼痛，呈持续性疼痛，向心前区、前胸下部、右肩部和右肩胛下部放射。
·常因饱餐或高脂肪饮食后诱发。
·严重时随体位改变或呼吸运动而加剧，呕吐后腹痛不减轻，可伴畏寒发热、黄疸。
·体征上有右上腹压痛和（或）肌紧张，墨菲氏征阳性。
·B超显示胆囊增大（＞6cm）、囊壁增厚（＞3.5mm）、胆囊双边征、胆囊胆管结石等。
胃病所致胸痛的特点
胃部疾病很少出现胸痛，但有时会伴食管运动功能异常而出现胸骨后不适或疼痛，或咽喉异物感，常同时有胃痛特点，如中上腹痛反复发作，常与进食有关，有季节性、规律性，痛时喜按，按压后腹痛减轻或呕吐后减轻。这些特点有助于识别胃痛。须进行一系列心脏方面检查以排除心源性胸痛。
关键词： 消化系统疾病 胸痛 胃食管反流病