从伤寒论厥阴病篇探讨临床休克的论治1.doc

从伤寒论厥证探讨临床感染性休克与低血容量休克的证治
郭江水 史哲新
1.天津中医药大学硕士研究生 (天津 300073） 2. 天津中医药大学第一附属医院 (天津 300073）
【摘要】 休克是临床危重病症，临床对感染性休克及低血容量休克病人的救治，往往遇到感染不能得到有效控制，体温持续或反复升高；液体复苏后，血压不能恢复或维持的情况。伤寒论厥阴病篇中热厥与寒厥的论述，与临床部分感染性休克与低血容量休克的临床表现有类似之处。通过对伤寒论热厥与寒厥理论与临床休克证治关系的探讨，有助于拓展中医药治疗感染性休克与低血容量性休克的临床新思路。
【关键词】 厥证 感染性休克 低血容量性休克
The Treatment of Septic Shock and Hypovolemic Shock by The Syncope Theory of Treaties of Febrile Diseases
1.Guo Jiang-shui Tianjin University of Traditional Chinese Medicine Tianjin ， 300073，China ，
2.Shi Zhe-xin﹡ ﹡The First Affiliated Hospital of
Tianjin University of Traditional Chinese Medicine Tianjin ，300073，China
【Abstract】: Shock is a clinical critical disease while when we cure septic shock and hypovolemic shock,we always meet this situation that Infections cannot be effectively controlled,high temperature continue or recure and even after liquid recovery,blood pressure can't be restored or maintained. The description about hot syncope and cold syncope in Treaties of Febrile Diseases is similar to the symptoms of septic shock and hypovolemic shock.It is useful to develop the train of thought of integrate to discuss the relationship between the hot syncope and cold syncope in Treaties of Febrile Diseases and septic shock and hypovolemic shock.
【Keywords】: Syncope Septic shock Hypovolemic shock
休克（shock）是由于各种致病因素作用引起的有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合症[1]。感染性休克是指病原微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血液循环，导致以休克为突出表现的危重综合症[2]。低血容量休克是指各种原因引起的循环容量丢失而导致的休克的病理生理过程[3]。血压降低是休克最常见、最重要的临床特征。神志淡漠或不清、末梢循环减低是休克常见的临床表现。
厥阴为三阴之尽，在六经病程传变中表现为寒热错杂、厥热胜复的病机特点，反映了疾病性质的转化。厥阴病主症表现为上热下寒症，随病情进展，手足逆冷的阴阳气不相顺接成为疾病的突出表现。这与临床中急危重症休克表现的周围循环障碍有诸多相似之处。通过探讨伤寒论厥阴病篇中热厥与寒厥的临床表现和病机特点，有助于我们对于临床中感染性休克与低血容量性休克救治的中西医结合治疗思路的拓展。
一、厥阴病篇厥证的论述
“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之利不止”[4]。邪陷厥阴，阴寒内盛兼有邪热，表现为寒热错杂之证，当用滋阴泄热，温阳通降的乌梅丸处之。“厥阴者，阴尽阳生之脏”[5]，“阳受气于四肢，阴受气于五脏”[6]，若邪入厥阴而失治、误治，则厥阴邪陷愈深，经脉隧道同受其患，则致厥。“凡厥者阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者也。”
二、热厥论治
“伤寒，一二日至四五日，厥者必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”“伤寒热少厥微，指头寒，默默不欲饮食，烦躁。数日，小便利，色白者，此热除也。欲得食，其病为愈；若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血。”此为热邪内陷厥阴所致热厥。热甚则气滞壅塞，诸阳不能行于四末，手足逆冷而生厥证。正如程郊倩所论“此证孤阳操其胜势，厥自厥，热仍热，厥深则发热亦深，厥微则发热亦微，而发热中兼夹烦渴不下利之里证，总由阳陷于内，菀其阴于外而不相接也”[7]。原文讲“厥应下之”，后又有论述“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”此处“厥应下之”不能概以通腑逐下论之，若热厥伴见阳明肠腑燥实的，自宜治以攻下，方以大柴胡汤，内泄肠腑热结，外解厥阴气滞阴阳不接之证；若腑实未见，而是无形邪热内郁，当以甘寒清泄，方以白虎汤，里热得清，阳气得通，肢厥可愈。
临床感染性休克可见于热厥的病症表现。感染性休克可有感染病史，临床发作时，可见有意识烦躁或不清，高热、呼吸急促、心慌、呕吐，四肢皮温减低，尿量减少，血压下降，类似于热厥病证所论述的发热、肢厥、烦躁、呕而烦满、小便不利或肠腑燥实的病症表现。患者本自内虚，猝感外邪，邪入未深，正气尚可缓得一时之势，若因失治邪积愈深，正气反而不支，或临床误治，或助邪势，或害于衰微之阳气，使得热邪深伏，阳气内郁，不能外达于四肢而致厥。邪热炽于内，故高热不已，传邪热甚于里，心神浮动故心慌、烦躁，肺气不能沉纳于肾而呼吸急促，胃气失于和降故呕吐，至于小便少、大便结，即为热灼津液所致。感染性休克西医治疗以液体复苏为早期重要处理措施并抗感染，升压，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。暗合于热厥证不可发汗，当急下之的处理原则。热盛于里，津液已损，若使发汗，势必劫夺津液，使邪热更炽，火热上炎而生“口伤烂赤”；厥应下之是指当用清泄里热或攻下泄热的方法使热邪得去、厥症自除。故临床感染性休克而见有热厥的临床见证可参考伤寒论热厥证论述，无使津液受损，并积极采用现代补液的治疗方法；如高热不退而肢厥，伴见大便不行，则急用攻下和解的大柴胡汤，以泄代清并和解四肢不得交接之阴阳之气，使腑实得除，四肢阳气得布；若高热反复而四肢失温，仅见气促、烦躁而大便得下，则以泄热清里的白虎汤为主，邪热得清，郁阳得伸，肢厥自复。中西医结合的方法治疗临床感染性休克而见于热厥之证，采用中医攻下和解或清泄里热的方法有助于改善患者的感染及水、电解质、酸碱平衡紊乱的状态，共同挽救病势于水火之中。
二、 寒厥论治
“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。”“大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。”此为汗法误治，阳气大伤而邪不解所致寒厥。厥阴病证本有内寒，尚存心肾之阳可与之争，若见上有邪热而过用汗法，而犯虚虚之弊，使阳气愈损而阴邪独盛，阴有余便成寒。寒性凝滞而脏腑经脉失于温煦，故可见腹中拘急，四肢疼痛甚则周身恶寒而肢厥。胃阳虚衰，腐熟无权，故可见下利清谷而不止之证。正如尤在泾所述“大汗出，热不去者，邪气不从外解，而阳气反从汗亡也。阳气外亡，则寒冷内生，内冷则经脉拘急而不舒也。四肢者，诸阳之本，阳虚不足，不能实气于四肢，则为之疼痛也。甚则下利厥逆而恶寒，则不特无以内守，亦并不为外护矣”。[8]所以应以回阳驱寒为急务，方以四逆汤，回阳救逆，固汗止利。待阳气得固，虞候得缓，则续以缓急补里之法。
临床低血容量性休克可有寒厥的临床见证。低血容量性休克，可因大量失血、失水、严重灼伤或创伤引起，临床常见于严重贫血病人因发热，应用退热药物处理后，因出汗过多所致。贫血发汗病人所致低血容量休克发生时，可出现神志淡漠、口渴、呼吸急促、心慌、四肢皮温减低，贫血性腹痛，心率加快、血压下降。与伤寒论寒厥论述，大汗后，内拘急，恶寒而肢厥相一致。贫血病人本自邪存于内、阴阳俱虚，医者见其邪热盛于外，而用过汗之法或误用苦寒攻下，大汗则亡阳于外，大下利则阳亡于内，邪虽不去，津液阳气反为中伤。正如尤在泾所论“大汗者若大下利，表里虽殊，其亡津液损阳气一也。”[8]阳气衰微，无以濡养心神故神志淡漠，津损气微，不得濡润故口渴，心肺之气不足故呼吸急促而心慌，“阳气外亡，寒冷内生，内冷则经脉拘急而不舒”[8]，表现为腹痛、四肢皮温减低甚则肢厥。西医治疗以迅速补充血容量、升压、吸氧为主。中医强调有形之血不能速生，无形之气所当急固，故予四逆汤固护阳气，阳气得复，心神得养故精神可为振奋，四肢阳气得充，则肢厥之证得缓，阴阳之气复以循环无端，乃可后图之。临床应用中，低血容量休克而见有寒厥的临床特点可采用中西医结合的方法，中医益气温阳方剂的使用有助于休克病人血压的恢复与维持，减轻低血容量对心脑脏器的损害。
现代医学在血液动力学、机体代谢指标监测下应用液体复苏、抗生素、血管活性药物、纠正代谢障碍药物，对临床感染性休克及低血容量休克的救治取得了很大进展，但感染性休克与低血容量休克的处理往往遇到在强效足量抗生素使用和液体复苏的情况下，感染不能得到有效控制而高热不退或反复；血压不能恢复或维持。若临床感染性休克或低血容量休克的病人而出现中医热厥或寒厥的病证表现，则应适时采用中西医结合的方法，迅速纠正患者感染及高热状态，恢复或维持血压，减少细胞代谢紊乱、组织灌注不足对脏器的损害，提高休克的救治率。
参考文献：
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