内镜在鼓室成形术中的辅助应用.pdf

第 1 3卷第 5期 2 0 0 7年 5 月 中国内镜杂志 C h i n a J o u r n a l o f E n d o s c o p y V 0 1 1 3 N o 5 Ma y2 0 07 文章编号：1 0 0 7 1 9 8 9(2 0 0 7)0 5 0 5 2 6 0 2 内镜在鼓室成形术中的辅助应用 李春艳，舒畅，彭志林，陈建超(江苏省无锡市第四人 民医院 耳鼻咽喉科，江苏 无锡 2 1 4 0 6 2)摘要：目的探讨耳内镜在鼓室成形术中的作用。方法2 0 0 1 2 0 0 4年慢性化脓性中耳乳突炎患者 3 0例、中耳胆脂瘤患者 1 7 例手术中应用耳 内镜。结果术后一期干耳 4 4 例，余 3 例二期探查术后均获干耳；平均语 言频率听力提高 1 5 d B以上者4 0 耳。结论耳内镜能够弥补耳显微镜的不足，明显提高中耳病灶清除率及手 术成功率。关键词：耳 内镜；耳显微镜；乳突根治术；鼓室成形术；中耳疾病 中图分类号：R7 6 4 2 文献标识码：B Ap pl i c a t i o n o f o t o-e nd o s c o pe o n t y mpa no p l a s t y L I Ch u n y a n，S HU C h a n g，P ENG Z h i-l i n，C HE N J i a n-c h a o (D e p a r t me n t o f O t o l a r y n g o l o g y,Wu x i F o r t h H o s p i t a l,Wu x i,fi a n g s u 2 1 4 0 6 2，P R C h i n a)A b s t r a c t：【0 b j e c fi v e】I n o r d e r t o e x p l o r e th e e f f e c t o f o t o e n d o s c o p e o n a u r a l m e d i a o p e r a t i o n【Me t h o d s】F r o m 2 0 0 1 t o 2 0 0 4 o t o e n d o s c o p e w a s u s e d i n o p e r a ti o n f o r 4 7 e a r s，a mo n g the s e，3 0 c a s e s s u ff e r e d f r o m c h r o n i c p u r u l e n t o t i ti s ma s t o i d e a r，1 7 c a s e s s u ff e r e d f r o m m a s t o i d e a r c h o l e s t e a t o ma【Re s u l t s】A f t e r o p e r a ti o n，4 4 c a s e s we r e r e c o v e r e d s u c c e s s f u l l y，o the r 3 w a s c u r a ti v e a f t e r s e c o n d o p e rat i o n 4 0 c a s e s i mp r o v e d a u d i ti o n i n l a n g u a g e t u n e for 1 5 F B o r mo r e 【C o n c l u s i o n】O t o-e n d o s e o p e c a n c o m p e n s a t e o t o-mi c r o s c o p e i n a u r al o p e r a t i o n a n d i m p r o v e e l e mi n a t i o n o f d e s e as e Ke y wo r ds：o t o-e n d o s c o p e；o t o mi c r o s c o p e；ma s t o i d e c t o my；t y mp a n o p l a s t y；mi d d l e e a r d i s e a s e 为进一步探查耳内镜在中耳手术 中的优势与应 用前景，我们在 2 0 0 1 2 0 0 4年应用耳内镜代替耳显 微镜或辅助耳显微镜对慢性 中耳炎患者施行乳突根 治一期鼓室成形术。现报告如下：1 资料与方法 1 1 临床资料 4 7例患者。男性 2 5例，女性 2 2例；年龄 2 l 2 9 岁。其中慢性化脓性 中耳乳突炎 3 0例(耳次)，中耳 胆脂瘤 l 7 例(耳次)。术前干耳 2 5 例，少量黏液分 泌物 2 0 例，长期流脓经正规抗炎药物治疗无显效 2 例。5 0 0、1 0 0 0和 2 0 0 0 H z 平均语言频率听阈为 3 0 4 0 d B者 3 5 例，在4 0 d B以上者 l 2 例；气骨导差 在 l 5 3 0 d B不等。术前 V a l s a v a 法测咽鼓管功能，对 咽鼓管功能不良者予 l 呋麻液滴鼻或导管吹张改 收稿日期：2 0 0 6 1 2 2 3 善咽鼓管功能后施术。手术前行中耳乳突高分辨C T 检查 了解病变范围。耳内镜采用德 国 S t o r z 公司生产 0。和 3 0。镜，内径 4m m。1 2 手术方法 4 7例中 4 5例(耳)在局部麻醉下手术，2例在 全身麻醉下手术。根据术前 C T检查情况，对 2 l 例 病灶局 限于上鼓室、鼓窦人 口处的患者(其 中单纯 化脓性中耳炎 l 7 例、胆脂瘤型中耳炎 4 例)施行耳 内切口，掀起外耳道皮瓣及残存鼓膜后，经耳道插入 内镜，在镜下清除上鼓室、鼓窦人口的病变黏膜或胆 脂瘤，同时探查后鼓室、咽鼓管鼓口、听骨链及两窗 情况，根据听骨链腐损程度分别采取 2、3、4 型鼓室 成形术。若术中发现病灶已累及鼓窦和乳突(共 l 9 例，其 中单纯性 中耳炎 l 3例、胆脂瘤 6例)则改行 5 2 6 维普资讯 http:/ 第 5 期 李春艳，等：内镜在鼓室成形术中的辅助应用 完壁式乳突根治加鼓室成形术。对病变范围以后鼓 室为主或累及大部分乳突气房的7 例患者(均为中 耳胆脂瘤)，行耳后切 口或联合进路，在耳显微镜下 清理乳突气房，开放鼓窦，削低外耳道后壁，打开后 鼓室。然后经耳后切 口插入耳内镜，在 内镜下进一 步检查并清理后鼓室、窦脑膜角及乳突尖部气房病 变组织，施行完壁式乳突根治同时一期鼓室成形术。2 结果 4 7例患者均一期鼓室成形，术后 1 个月耳 内镜 下复查，鼓膜色泽红润，术后 3 个月复查，3 9例鼓膜 色泽红润干燥，有一定活动度，7 例鼓膜稍内陷，活 动差，1 例有内陷袋形成，少许黏液分泌物。加强咽 鼓管通气处理，术后 6 个月复查，4 4例干耳，鼓膜色 泽正常，3 例有少量清性溢液，其中 1 例鼓膜内陷袋 形成，另 2 例鼓膜内陷伴小穿孑 L。对该 3 例患者行 2 次耳 内镜下乳突探查，解除中耳粘连，清除乳突残留 小气房病灶。术后均获干耳。听力情况：术后 3 个月测语 言频率 5 0 0、1 0 0 0 和 2 0 0 0 H z 平均听阈，听力提高 1 5 d B以上者 4 2 耳，其 中听阈 1 5 2 5 d B者 2 6例，听阈在 2 5 d B以上 者 6 例；5 例听力提高低于 1 5 d B或无明显变化。术 后 6 个月和 1 2 个月复查听力，有 2 例听力稍下降，其余 患者无明显变化。术后 1 2个月鼓室成形术组：单纯性中耳炎 1 7 例，干耳 1 7例，听力提高 1 5 d B 1 6例，胆脂瘤型中 耳炎 4例，干耳 4例，听力提高 1 5 d B 2例；完壁式 乳突根治加鼓室成形术：单纯性 中耳炎 1 3例，干耳 1 3例，听力提高 1 5 d B 1 0例，胆脂瘤型 中耳炎 1 3 例，干耳 1 3例，听力提高 1 5 d B 1 2例。3讨论 自 1 9 6 7年 M E R等首先运用内镜进行中耳检 查以来，相继有耳科学者将耳内镜引入各类中耳手 术中，总结出耳内镜在 中耳手术中的应用经验。较 之传统耳科显微镜，耳 内镜具有术野宽广、多角度、毗邻结构清晰的优点，能够较好显示耳显微镜下不 易暴露的中耳隐蔽部位，如面隐窝、鼓室窦、两窗、上 鼓室、下鼓室、咽鼓管咽口及听骨链活动情况，使中 耳乳 突病灶 清 除更彻 底，提高 手术 成功率。T H O MAS S I N等报告耳 内镜用于 1 期原发性胆脂瘤 手术时残留病变发生率可以从传统手术的4 5 降 到 6 m。Y O U S S E F报告 内镜乳突探查术可完全代替 开放的显微镜下乳突根治术1 2 。ME S E L AT Y将数例 胆脂瘤患者分组，实行开放式、闭合式、开放式加 内 镜辅助手术、闭合式加 内镜辅助手术，随访 1 2 4 8 个月，相应胆脂瘤复发率为 3 0、5 0、5 和 2 5，显示 内镜在清除病灶 和减少复发方 面的优越性 3】。本文通过耳内镜在中耳炎手术 中的应用，体会到几 方面的优势：协助耳显微镜行完壁式根治术或封 闭式胆脂瘤手术：完壁式乳突根治术在清除中耳病 灶 的基础上，保留外耳道后壁完整，较之开放式根治 术具有保持外耳道正常解剖状态、术后听力效果满 意的优势，但手术条件要求高，难度较 大，术后胆脂 瘤复发及不干耳机会多。根据临床观察，大多数胆 脂瘤位于中鼓室后部，常波及后鼓室(鼓室窦和面 隐窝)。袁伟等在总结中耳乳突根治术后不干耳原 因时，得 出肉芽组织增生多位于鼓窦人 口、上、后鼓 室、乳突前及咽鼓管鼓口等，胆脂瘤复发多位于鼓 窦、上后鼓室、鼓室、乳突腔等处的结论。杨正光等 分析乳突根治术后再手术 的原 因时，认 为上鼓室、后鼓室、乳突 的病变残留是导致手术失败 的主要因 素问。而这些隐匿部位在耳显微镜下较难完全暴露，故在常规耳显微镜手术步骤结束后，用内镜通过显 示系统进一步检查可能藏匿病灶的部位，彻底清除 显微镜下残留病变，尤其从后鼓室进路能较彻底清 除隐藏于鼓室窦和面神经隐窝的病灶，故术后干耳 率明显提高。代替显微镜完成局限于上鼓室、鼓 窦的胆脂瘤：对术前 中耳 C T片显示病灶局限于上 鼓室、鼓窦人 口处的中耳炎或胆脂瘤，可在保留上鼓 室外侧壁的基础上，通过 内镜清除病灶，从而避免损 伤中耳鼓室结构，利于后期听力重建。术后复发 患者的探查与再手术：通过较小的耳 内或耳后 切 口，清理复发的胆脂瘤，切除粘连带等，具有创伤小、患 者易接受的优点。所以，作者觉得耳内镜在中耳手 术中能较好地弥补传统显微镜的不足，在清晰显示 病灶、保留中耳传音结构、避免迷路及面神经损伤方 面具有较好的应用前景。但是由于耳内镜在耳科手 术应用的时间不长，具体手术操作中尚有诸多不便，如需单手操作、止血要求高、器械较难 固定等，目前 尚需配合显微镜共 同作用啕。在今后的实践中，进一 步探讨手术方法，改进器械配置，必能不断提高其实 用价值。参考文献：(下转第 5 3 0页)5 2 7 维普资讯 http:/ 中国内镜杂志 第 1 3 卷 小结节样改变多数见于、期患者(9 1 1)。提示 气道浸润与肺实质病变为本病的不同受累部位的表 现，并且两者有较好的相关性。但有报道，胸片表 现正常，而支气管黏膜已有充血及小结节样改变，如 表 3，气道有小结节样病变组 T B B阳性率为7 1 4 3 (5 7)，而气道无结节样病变组 T B B阳性率为 2 1 7 4(5 2 3)，两组比较差异有显著性(P=0 0 0 2)。这些气道改变特征，预示纤支镜直视下活检有较高 阳性率，但 即使气道黏膜无典型结节改变，黏膜活检 仍对结节病诊断有一定帮助，临床应提倡 T B B联合 TBLB。虽然对胸内结节病获取病理组织的方法有纵隔 镜、电视辅助胸腔镜活检、开胸肺活检、经皮肺穿刺 等，但这些方法创伤大，并发症多，费用高。本组 T B B及 T B L B检查总阳性率 7 2 7 3，诊断阳性率较 高，且简便、安全，是结节病组织学诊断的重要选择。本 组 I期 患 者 T B B 和(或)T B L B 阳 性 率 达 6 0 7 1，说明支气管镜检查不仅对 期期患者有 效，即使对 x线胸片阴性而仅有肺 门淋巴结病变的 I 期患者亦能获得较高阳性率。另外，肺部结节病 不同阶段(肺泡炎、肉芽肿形成及肺问质纤维化 3 个阶段)，病理检出率不同。文献报道阁，1 V 期患者因 肺实质广泛纤维化，阳性率减低。本组 5 5 例患者，未 见期患者，可能与活检组织中不 能发现结节病 肉 芽肿从而没能确诊结节病有关，对肺部已纤维化的 患者，纤支镜诊断结节病甚为困难。肺结节病的诊断过程除了须提供组织学证据，还应该评估结节病 的活动性 以指导治疗。测定 A C E 浓度及 B A L F 淋巴细胞百分比是目前评估结节病活 动性的主要指标。A C E由上皮样肉芽肿分泌，活动 期结节病 A C E增高，反应了体内总的“肉芽肿”负 荷。结节病活动期还表现为淋巴细胞、巨噬细胞浸 润为主的肺泡炎症反应。活动期结节病，灌洗液中 的淋巴细胞比例明显增高，C D 4 C D。比值 3 5，并与 病情相关，可作为判定疗效的指标。本组分析显示，灌洗液中淋巴细胞比例多数明显升高，4 7 例患者中 仅 7例低于 1 0，占 1 4 8 9。淋 巴细胞计数 2 8 占 5 3 4 9(2 3，4 3)。K E O G H等【句 根据 B A L F淋 巴细 胞计数，将结节病分为低度活动(2 8)。如表 4 所示，灌洗液 A C E值与 淋巴细胞百分比有明显相关性，共同反应了结节病 活动程度。临床上应可用灌洗液 A C E与淋巴细胞百 分比的联合检测来判定结节病的活动性。参考文献：【1】中华医学会呼吸病学分会 结节病诊断及治疗方案(第三次修订 稿草案)中华结核和呼吸杂志，1 9 9 4，1 7(1)：1 9 1 0 【1】T h e r e s p i r o l o g y b r a n c h o f t h e c h i n a m e d i c a l a s s o li a t i o n T h e t h ir d e di ti o n o f a d v i s al d r a f t Ch i n e s e J o u rnal o f Tu b e r c u l o s i s and R e s p i r a t o r y D i s e a s e s，1 9 9 4，1 7(1)：1 9 1 0 C h i n e s e 2】HU H，Z HU Y Y Th e n e w a d v a n c e m e n t t o b a s i c and c li n i c al s t u t y of s a e ed o s i s Ch i n e s e J o u rnal of I n t e rnal Me d i c i n e，2 0 01 4 0：51 21 Ch i n e s e 3】3 HU Z ，L U O WC The ana l y s i s o f 3 8 C S q e S ofp u l mo n a r y s a r c o i d o s i s Ch i n e s e J o u rnal o f I n t e rnal Me d i c i n e，1 9 9 7 1 7：2 1 1-21 2 Ch i-nese WA N G X H，YA O WZ，D I N G Y L e t a1 En d o b r o n c h i al l e s i o n s o f s a r c o i d o s i s J C h i n e s e J o u rnal of R e s p ir a t o ry and C r i t i c al C a r e Med i c i n e 2 0 0 4，4 0：51-5 2 C h i n e s e 【5】L Y N C H J L K A Z E R OO N I E A G A Y S E P u l mo n a r y S c o i d o s i s C l i n i c s i n C h est Me d i c i n e，1 9 9 7，1 8(4)：7 5 5 7 8 5 【6】C A I B Q，X U K F P UMC R e s p ir o l o g y M P e k i n g U n i o n Medi c al Co l o g e P r ess，2 0 0 4：1 2 7 4-1 2 9 8 Ch i n e se(申海菊编辑)(上接第 5 2 7页)【1】T HO MA S S I N E n d o s c o p i c o t o l o g i c s u r g e ry【J O t o l a r y n g o l C li n U n i v e r s i t y J o u rnal，2 0 0 2，2 3(6)：F 0 0 3 C h i n e s e 【5】杨正光 徐志文 乳突根治术后再手术的原因分析 J 广西医科大 N 0 n l 1 A m 1 9 9 6 2 9(2)：2 9 1 3 0 0 学学报，2 0 0 2，1 9(2)：2 9 4 f 2】T AR AB I C HI ME n d。s c o p i c mi d d l e e a r s u 唱e r y J A r u 1 O t o l R 一 5 1 Y AN G Z G XU Z WR e a s 0 n a n a l y i 0 f 叩e r 叽 a n e m a s h i n d hr y n g o J，1 9 9 9,1 0 8：3 9-4 6 t。i d e c t。my Gu a I 1 g Xi Me d c a l U I l i v e r s i y J。u ma l，2 o o 2，1 9(2)：3 1 E I-ME S E。L A T Y I L B AD R E I D I N E MMA N D 0U R Me t a1 2 9 4 一E d。p e a t s d e c i i。m a l【i n g i 。h 0 I e s l e a t。m 。r g e r y J 【6】谢永汉，彭解人 耳内镜下应用生物蛋白海绵行鼓膜修补术的临 0 t。L a r y H e a d n e c k s u r g，2 o o 3，1 2 9(5)4 9 0-4 9 6 床研究J 中国内镜杂志，0 o 4，o()：8 6-8 f 4 袁伟 孙建军，李厚恩，等 中耳乳突根治术后不干耳的原因分析【6】x I E Y H，P E N G J R c l i a l。h 0 n “d i“g h e p e f 。i。“M】第二军 医大学学报，2 0 0 2，2 3(6)：F 0 0 3 0 f c ard m w i h b i。l。百。p i“p o“g e“n d u I i d。o p y J Y u A N w，s u N J J，L I H E,e t a 1 R e a s 0 n a n a l y s i s of l e a k a g e a f-c h i n a J。u ma l 0 f E n d 。p y 2 0 o 4 1。(1 2)：8 6-8(7申C海h菊i n e 编辑)t e r o p e r a t i v e t r e a t m e n t o f mi d d l e e a r M S o n d Mi li t o ry M edi c a l 一 。维普资讯 http:/