新生儿便血.pdf

临床病例讨论新生儿便血王俊怡徐小静病例摘要患儿男，2 2h，主因生后2 1h 便血1次入院。患儿系第4 胎第2 产，孕3 7“周，母孕期身体健康，因疤痕子宫行剖宫产。否认胎膜早破、羊膜炎、宫内窘迫史。手术顺利，羊水。污染，胎盘正常，脐带绕颈1 周，生后A p g a r 评分：1m i n9 分，5、1 0r a i n1 0 分。生后给予配方奶喂养，每次1 0 2 0I n l，患儿吸吮无力、哭声弱、反应欠佳、自主活动少。生后2 1h 发现血便，呈鲜血，与胎便分离，量不多，无呕吐、腹胀、阵发性哭闹现象；无发热、气促、发绀、皮肤瘀点。以“新生儿便血原因待查”收入院。查体：体温3 6 7，呼吸4 0 次m i n，脉搏1 2 0 次I I l i n，血压5 4 3 2m mH g，体重2 6 5 0g，身长4 9c m。营养状况尚可，精神反应欠佳，面色红润，皮肤无苍白、瘀点瘀斑、黄疸。腹软，肝脏肋下1 5c m，质软，脾脏无肿大，肠鸣音正常。四肢无水肿，肌张力正常。拥抱、握持、牵拉反射引出不完全。实验室检查：W B C1 3 3 1 1 0 L，N0 5 2，L0 2 1，杆状核0 0 7，H b1 3 3g L，R B C3 4 1 0“L，P 1 2 4 1 0 L。粪便常规：人院时棕色软便，潜血阳性，W B C1+H P，R B C2+H P。血和粪便细菌培养阴性。凝血系列正常。C R P2 3 5m g L。胸腹联合片：入院时双肺透光度正常，腹部肠管积气。入院诊断：新生儿便血原因待查?(1)新生儿出血症；(2)新生儿坏死性小肠结肠炎(n e c r o t i z i n ge n t e r o c o l i t i s，N E C)；(3)消化道畸形。人院后给予禁食，胃肠减压，头孢曲松钠8 0m g(k g d)抗感染，补充维生素K。，肠道外静脉营养。人院当E t 下午和次日复查便常规，黑色糊便，潜血阳性，W B C3 5#H P，R B C1 2 4 0-个H P。人院第3 6 天复查粪便常规均为绿色或黄色软便，潜血阴性，镜检查到真菌两次，口服大扶康。患儿精神反应好，无血便、腹胀，肠鸣音正常。但在人院第7天又出现血便，呈棕褐色便，精神差，呕吐1 次，为胃内容物，腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，肠鸣音略弱。当日连续检查4 次粪便常规，前3 次结果为棕色软便，潜血阴性，镜捡正常。后1 次结果为棕色糊状便，潜血阳性，R B C1 0 个H P，W B C2 H P。胃作者单位：1 0 0 0 1 6 北京，清华大学第一附属医院儿科1 1 5 肠减压可见黄绿色胆汁样内容物，立位腹平片显示肠积气减少。转J L；I-科治疗，诊断新生儿坏死性小肠结肠炎，痊愈出院。北京协和医院儿科李冀医师：诊断分析：(1)感染：患儿出生时羊水。，以血便为主要表现，伴有肠鸣音减弱；哭声弱，反应欠佳；血像三系低，C R P增高，胸腹片示腹部胀气，首先考虑感染，血象及消化道出血为感染继发的表现，并注意感染引起N E C可能。关于病原体：细菌感染可能性大：临床表现、血常规和C R P 增高支持此诊断，另给予头孢曲松钠治疗有效，也支持细菌感染；细菌感染继发真菌感染：患儿在用3d 罗氏芬后病情好转，而后发现粪便真菌(+)，是否为细菌感染控制后继发的真菌感染?但临床上一般抗生素诱发的真菌感染其抗生素疗程平均为1 9 3d，早产儿最短的报道是3d 广谱抗生素后出现真菌感染。患儿用3d 头孢曲松钠就发生真菌感染的可能性并不大；真菌感染：若在出生2 4h 内既有感染，不排除先天性真菌感染的可能。新生儿真菌感染均无特征性表现，临床上拒乳、发热、发绀、气促、腹胀、呕吐、血便、黄疸均可发生，并为其主要表现。但先天性真菌感染发生率低，目前缺乏母亲感染证据；(2)消化道疾病：新生儿生后2 1h 出现血便，而后反复便潜血阳性。在感染以外，需要考虑是否有其他先天性疾病的可能，如M e c k e l 憩室、肠息肉、肠套叠、先天性肠扭转等疾病均可以以便血为首发症状，需要进一步行腹部B超、钡灌肠、结肠镜等影像学检查，排除上述疾病的可能；(3)血管畸形：肠系膜上动脉等肠血管畸形可以表现为生后血便，同时一些胃肠道血管瘤，毛细血管扩张都可以造成血便。可以通过B 超、肠镜等检查以排除；(4)过敏性肠炎：往往在母乳或牛奶喂养的新生儿中多见，早产儿发生率相对更高，可以表现为生后开奶数小时血便，停母乳或牛乳喂养后可好转。目前配方奶很多是基于牛奶的配方奶，所以不能排除过敏性肠炎的可能。患儿后期血便和开奶的时间并不完全平行，但是文献报道饮食和血便的时间最长可以间隔7d，所以不能完全排除。然而要诊断过敏性肠炎需要先排除感染和先天发育异常的疾 万方数据1 1 6 病后才能诊断。过敏性肠炎的患儿一般情况好，部分可以有湿疹，血I g E 水平高，结肠镜表现为结肠黏膜嗜酸细胞 6 H P，结肠隐窝或黏膜肌层嗜酸细胞浸润，另外可以做过敏试验。目前患儿症状不能完全用过敏性肠炎来解释，但是若C R P 正常后仍有便潜血阳性，需要考虑此种可能。血液系统疾病：由于没有更多的血常规资料，仅看病史中提供的血常规，三系同时减低，需要考虑是否有合并血液系统疾病的可能。目前首先考虑感染及出血继发的三系减低，但是若后期监测血常规，特别是消化道出血好转后若仍未改善，需要进一步做血涂片及骨穿排除血液系统疾病的可能。首都儿科研究所新生儿科宁慧娟医师：根据本病例的特点，诊断从两方面分析，首先消化道出血问题，我们认为本病例存在消化道先天性异常和感染，继发肠梗阻。全身因素考虑感梨，存在羊水o污染；临床表现精神反应差，喂养困难；实验室检查外周血白细胞总数偏低，C R P 增高。除外以下几种原因：(1)急性胃肠黏膜的病变，可由于感染和缺氧引起，但随着病情的好转应减轻；(2)出血性疾病，新生儿出血症可以表现以消化道出血为主，但是治疗补充维生素K。有效，检查凝血功能异常，与本病例不符合；弥漫性血管内凝血的特点病情重，严重出血倾向，存在凝血功能异常。消化道局部因素有以下几种可能，(1)新生儿坏死性小肠结肠炎：患儿有感染和出血，但是发病时无腹胀、呕吐、肠鸣音减弱或消失等，腹部x 线改变不支持；(2)感染性肠炎：可以表现便血，粪便镜检白细胞和真菌阳性，严重时发生麻痹性肠梗阻，但本病例抗感染后全身情况好转，不能解释病情突然加重；(3)消化道畸形可引起反复肠道出血：进行消化道造影明确诊断；(4)咽下综合征：多在生后发病，由于吞咽血性羊水或经产道吞咽母血，如吞咽血量大，发生便血。但其特点多伴呕吐、无贫血等。其次关于贫血问题，考虑为综合因素，以感染和失血为主，临床无证据存在宫内和产时失血，但是便血量少，不能解释贫血，所以与感染导致红细胞破坏过多和抑制骨髓造血功能有关。北京儿童医院王亚娟医师：根据患儿粪便为血便，便潜血阳性，大便常规可见红细胞，新生儿消化道出血可以诊断。分析原因：(1)新生儿坏死性小肠结肠炎：坏死性小肠结肠炎可以由于肠壁缺氧缺血如窒息缺氧、肠道内外感染等原因导致。该患儿生后2 1h 即出现血便，同时有吸吮无力=、哭声弱、反应欠佳、自主活动少，查体新生儿反射引出不完全。患儿为3 7“周择期剖宫产，而羊水度污染，不能用3 7+1 周择期剖宫产解释，并且不能解释上述表现。应进一步追问围产期情况，即有无围产期缺氧。另外，还应注意患儿有无官内感染，应追问母亲孕期有无感染史及产后有无感染史。目前倾向于围产期缺氧和或宫内感染所致新生儿坏死性小肠结肠炎可能性大；(2)消化道畸形：如血管畸形，美克尔憩室等可出现消化道出血，可进_ 步作造影协助诊断。北京大学第一医院新生儿病房汤泽中医师：诊断新生儿坏死性小肠结肠炎，分析原因与感染密切相关。本病例的临床特点不典型，而且腹部x 线改变为肠道充气减少，属于少气型肠道急腹症，这种改变提示有肠梗阻存在和消化道畸形，意味病变严重，发现此征象需要外科观察和手术治疗。在对N E C 的检查手段方面腹部B 超检查值得临床注意，可以显示门脉积气、肠壁积气和水肿等征象，并且方便动态观察。鉴别诊断注意除外假性便血，由于产程中有宫内窘迫、胎盘早剥使胎儿吞入血性羊水或产道血液刺激胃黏膜所致，以呕血为主，生后即吐，开奶加重，吞人量多时为新鲜血便，量少时为咖啡样物或黑便，生理盐水洗胃后呕吐即止，患儿无贫血貌，凝血机制正常。注意局部疾病所致便血，如憩室、息肉、肛裂等。清华大学第一附属医院儿科徐小静医师：本病例有以下特点：(1)围产病史不典型：是否存在胎心、胎动异常等宫内缺氧因素不明确。据患儿生后A p g a r 评分和羊水污染推测可能存在官内窘迫，但不是严重的宫内缺氧。是否存在胃肠黏膜损伤无法考证；(2)无高渗液喂养史：患儿生后虽曾人工喂养，但入量不多、浓度不高。人院后采取积极禁食措施；(3)临床表现不典型：发病早，生后2 4h 内发生，症状以非特异表现为主，消化道症状、体征少，无呕吐、腹泻、腹胀，肠呜音正常；(4)检验结果不典型：白细胞及其分类不高，无血小板减少，C R P 升高2 3 5m g L。血、便培养为阴性；(5)腹部x 线片：早期无典型肠壁积气，肠间隙增厚，肠袢固定扩张等N E C 表现；(6)恢复过程中虽两次便常规有真菌，但患儿反应好，吃奶佳、肠鸣音正常、无腹胀、呕吐、血便、鹅口疮表现。诊断分析：(1)新生儿出血症：入院时首先考虑到本病，依据为发生在生后2 7d便血，不伴腹胀，腹平片检查正常。但是无凝血时间及 万方数据凝血酶原时间延长不支持此诊断。还应除外其他内科性疾病引起的消化道出血，应激性溃疡可以在生后1 2d 发病，其特点常有围产期窒息、感染史，呕血量不多或为咖啡色混有黏液，黑便少见，大量出血少见，内镜检查有助诊断，溃疡多浅表易愈合。血液系统疾病包括血小板减少性紫癜、血友病、先天性凝血酶原缺乏、纤维蛋白原缺乏、D I C 等均有相关病史、家族史、原发病表现。(2)新生儿坏死性小肠结肠炎：以血便为主要表现，伴反应差、纳奶差、便潜血阳性，但是无腹胀、呕吐、腹泻等，腹部X 线平片无肠扩张、肠梗阻、肠壁囊样积气等特征。而且发病时间早，本病在生后2 4h 之内少见。围产史缺乏诱因，如早产、缺血后再灌注损伤、感染等高危因素。(3)消化道畸形：支持依据为发病早，便血为主，无明显诱因。肠重复畸型可以出现消化道出血，反复的呕血、便血、有间歇性腹痛、呕吐、腹胀肠梗阻表现，腹部触及圆型、活动性肿块，钡餐及钡灌肠见肠腔充盈缺损，钡剂进入重复的肠腔内显示畸形界限；超声显示较大肿物。美克尔憩室是卵黄管退化不全形成，多发于远端回肠壁，突然大量便血，偶伴有呕吐及腹痛，X 线平片肠系膜附着对面见到憩室，同位素9 9 m T c 扫描有助诊断。胎粪性腹膜炎表现一般状态不良，少量胎粪排出或呈黏液血便，多伴有呕吐，发生在第1 次喂奶后，呕吐物为陈旧性血液含胆汁，腹胀明显可触及坚硬钙化块，叩诊鼓音、移动性浊音，肠鸣音减弱、消失，x 线腹部平片：特征性的钙化阴影，穿孔者可见气腹。肠旋转不良发生肠绞窄时表现便血，本病与胚胎期中肠的发育有关，生后3 5d 开始出现胆汁性呕吐，呈间歇发作，时轻时重，钡灌肠显示盲肠及升结肠位于上腹部或左侧。回顾患儿整个病情发展：生后从有非特异症状表现至病情控制至病情反复到胃肠道典型表现及手术所见，诊断明确为新生儿坏死性小肠结肠炎。清华大学第一附属医院儿科王俊怡医师：本病例最后诊断新生儿坏死性小肠结肠炎，分析病因与官内感染和缺氧有关，在足月儿发生N E C 多伴有感染、缺氧缺血、红细胞增多和先天性心脏病等多因素相关，很少是单一因素致病。由于感染所致的发病机制为细菌毒素直接损伤肠道黏膜，炎性介质如血小板活化因子和肿瘤坏死因子参与了发病过程：由于缺氧缺血所致的发病机制为机体的“防御反应”，血液发生重新分布，肠系膜血管强烈收缩，造1 1 7 成黏膜组织细胞缺血坏死，肠黏膜的损伤。按照国际上N E CB e l l 的分期标准，本病例人院时临床症状和体征不典型，为I 期(可疑病例)，主要是非特异性症状和胃肠道的症状。由于早期N E C 的临床症状、体征、放射学改变多为非特异性，给早期诊断带来困难。我们体会如下：(1)病史中详细了解患儿有无异常分娩史，如羊水污染、窒息、感染、高浓度喂养因素等。(2)临床应警惕患儿腹胀、呕吐、便血、体温波动等，但一旦发现便血、潜血阳性应高度重视，腹泻也常是不可忽略的症状。(3)重视分析实验室检查的结果，C R P 常用于判断感染与炎症，对N E C 的诊断有帮助；血小板的减少对判断病情有一定意义；血浆中胃肠型脂肪酸粘合蛋白(I-F A B P)的早期明显升高者提示N E C 程度较重；肝型脂肪酸粘合蛋白(L F A B P)的早期增高是N E C 的敏感指标；动物试验证明肠系膜缺血后血B 葡萄糖苷酶(C B G)上升较肠壁出现组织学变化更早，可作为肠缺血损伤的早期生化指标。(4)腹部X 线是确诊N E C 的重要条件，怀疑本病，即拍腹平片，6 1 2h动态观察。早期可正常、肠扩张、轻度肠梗阻典型改变为肠壁囊样积气、门静脉积气，严重进展病例发生气腹。(5)彩色多普勒超声可探测到肠壁血流、肠道活力。N E C 时肠壁局部血流及多处血流灌注不良。关于N E C 高危因素有早产儿、感染、缺氧；其他有使用广谱抗生素，较长时间使用机械通气，留置导管，使用激素，长期使用肠道外营养等。感染时常见病原菌为大肠埃希菌、梭状芽胞杆菌、绿脓假单胞菌、沙门菌、克雷伯菌、产气荚膜杆菌等；病毒和真菌也可引起本病；有霉菌感染引起N E C 的报告。该患儿病史中曾有粪便中检出真菌，但入院时及随后查粪便中无真菌，患儿无真菌感染表现如鹅口疮等，真菌可能参与病变过程，但不考虑为原发病原。总之。通过复习本病例，使我们进一步全面认识新生儿消化道出血的诊断和鉴别诊断，由于新生儿消化道出血常与消化道畸形和急腹症等外科情况密切相关，早期症状和体征不典型，病情变化快，又涉及急诊手术的时机，很容易误诊。所以当I I 缶床遇到以呕吐、便血、腹胀等症状就诊时，应当高度警惕病情的动态变化，迅速进行内外科的鉴别诊断，完善检查，重视及时复查。(收稿日期：2 0 0 7-0 6-2 6)万方数据新生儿便血新生儿便血作者：王俊怡，徐小静作者单位：清华大学第一附属医院儿科,北京,100016刊名：中国新生儿科杂志英文刊名：CHINESE JOURNAL OF NEONATOLOGY年，卷(期)：2008,23(2)本文读者也读过(10条)本文读者也读过(10条)1.黄宁.吴南海.胡晓红 婴儿晚发维生素K缺乏症预防方法探讨期刊论文-华西医学2003,18(1)2.王玺.陈同辛 第7例新生儿反复便血伴面色苍白期刊论文-中国循证儿科杂志2007,2(6)3.王梅.晏玲.薛媛 新生儿坏死性小肠结肠炎的护理体会期刊论文-重庆医学2006,35(21)4.陈晓玲 64例上消化道出血病人的护理期刊论文-全科护理2010,08(32)5.单珍珠.周留勇.SHAN Zhen-zhu.ZHOU Liu-yong 中西医结合治疗慢性下消化道出血的护理期刊论文-中华现代护理杂志2008,14(26)6.李晖 新生儿全换血术治疗急性肾功能衰竭期刊论文-小儿急救医学2002,9(2)7.景钰.单丹丹 儿科ICU应用有创动脉压监测的护理体会期刊论文-中国实用神经疾病杂志2010,13(4)8.吴华.张文莉 有创动脉压监测及护理期刊论文-工企医刊2007,20(4)9.王孝女 胃管注入凝血酶治疗新生儿上消化道出血的护理期刊论文-现代中西医结合杂志2007,16(2)10.孙雪玲.宋香 脐静脉插管法与常规穿刺法抢救新生儿窒息的对比研究期刊论文-中国实用护理杂志2004,20(18)本文链接：http:/