二尖瓣置换术后左室破裂-综述.pdf

国际心血管病杂志 2 0 0 9年 3月第 3 6卷第 2期 I n t J c a r d io v a s c !r c !I !：二尖瓣置换术后左室破裂 戚 晓通 陈 亦江综 述 吴 延虎 审校 8 1 【摘要】二 尖瓣 置 换 术 后 左 室破 裂 是 一 种 少见、但 后 果却 很 严 重 的 并发 症，其 发 生 率 约 为 1 2 (0 5 9 6 2 0)。大部 分 左室破 裂是 由医源性损 伤或二 尖瓣 瓣下结 构切 除过 多所导 致。左室破 裂后修 补 困难，死 亡率 高，往往 需要再 次建 立体 外循 环。对 于、型破 裂 多采 用心 外 修补，对 于 I型破 裂 多采 用心 内修 补，必要 时可以联合修 补和使 用 一些特殊修 补方 法。该病 的 有 效预 防 最为重要，包括 治疗活动性 风 湿、改善 营养、重视 左室小的 高龄 女性 患者，提 高手 术操 作技 术。术后 减轻 心脏前、后 负荷 等。左室破 裂患者 的预 后 尚缺 少大样本 随访资料。【关键 词】二 尖瓣 置换术；左 室破 裂；心 内修补；心外修补 二尖瓣 置换术 后左室 破裂是 一种严 重的并 发 症，其发生 率平均 为 1 2 (0 5 2 0 )，病 死 率 约为 7 5 。大部 分 左 室 破 裂 的 原 因 是 术 中 操作 不 当和不恰 当的切除 二尖瓣瓣 下结 构。一 旦 发 生左室破 裂，必 须重新 建立体外 循环，在心脏 停 跳 下修补破 裂心脏。1 二尖瓣 置换术后 左室破 裂的分 型和发 生原 因 1 1 按 左室破裂部 位分 型(见 图 1)I型破 裂位于左 室后壁 房室沟 部位。常见原 因为：(1)患 者风湿病 病程长 钙化严 重，后 瓣环 钙 化灶 侵入左 室心肌，剔 除 钙 化灶 过 多 而损 伤 左室 心 肌；(2)缝 线深入 左室心肌 或 因暴 露不佳 过分牵 拉缝线 而切 割左室后 壁心肌；(3)二 次手术 时心脏 暴露欠 佳，采 用钝性 分离 过 度牵 拉 或抬 高 心 尖 导 致 粘连的左 室后 壁 破 裂；(4)置 人 的瓣 膜 型号 过 大，强行置入导致 瓣 环撕 裂；(5)左 室按 压 或左 室 排 气抬高心尖 时，人工 瓣环导 致左室 破裂。型破裂 口位于二 尖瓣后 乳头肌 在左窒 后壁 的 附着 处。其 发 生原 因 为：切 除 二 尖瓣 瓣 下结 构 时，过 度牵拉乳 头肌；或 切除过 多，损 伤乳头 肌。型破裂位 于左室 后壁 房室 沟 和乳 头肌 后壁 的附着 处之 间。其发生 原因 为手术操作 的机 械损 伤，导致左 室后壁 薄弱处 心 内膜 和心肌 的损伤，心 脏复跳后左室容量负荷 和压力 负荷增加，使心肌 薄 弱处破 裂。混合 型 为一 种 以上 的 部 位 发 生 破 裂，包 括：作者单位：2 1 0 1)2 9 南京医科大学第一附属医院心胸外科(1)多部 位 同时或 先后 发生 破 裂；(2)破 口初始 为 一个，但 随着 时间 的延长而 向周 围扩 展，形 成多部 位破裂。临 床上往往 很难 区分到底 是哪种 类型 的 破裂，见 到 的多为混合 型。I I 图 1按 破 口 部位 分 型(摘 自：An n Th o r a c S u r g，1 9 7 9，2 8(1)：2 2 2 7)1 2按破 裂 时间分型 早期破 裂为体 外循环 停止后 发生在 手术室 的 左 室后壁破 裂，主要 表 现 为心 包腔 内大 量新 鲜血 液从 心脏后 部 溢 出。早 期 破 裂 约 占 2 3，尽 管积 极 治疗，但存 活率 仅为 5 0 。延 迟破裂 发生 在患者返 回监 护病房 数小时至 数天。主要表现为患者血压突然下降，心包纵隔 引流管 内大量 新鲜血 液涌 出。延迟 破裂约 占1 3，存 活率 约为 1 0 j。晚期破 裂 发 生 在 二 尖瓣 置 换 术 后 数 天 至 数 年，因表 现隐 匿，此 类 报道 较少，主要表 现 为左 室 假性室 壁瘤。患 者可 以无 症 状，一般 在 术后 复 查 8 2 国际心血管病杂志 2 0 0 9年 3月第 3 6卷第 2期 I n t J C a r d i o v a s c D i s，Ma r c h 2 0 0 9，Vo 13 6No 2 或 体检时 发现。有症状 者 主要 为 由于左 旋支 受压 导致 的心肌 梗死，瘤 体 增 大影 响左 室 收缩 导 致 的 左心衰症状、血栓形成和假性室壁瘤 的破裂等。晚期破 裂若 在心 肌 梗死 之 前 发 现，并有 明确 的影 像学定 位，可早 期手 术治疗，死 亡率较 低 。2 二 尖瓣置 换术后 左室 破裂修 补方 法 左 室破裂 大 多发 生 在手 术 后 体 外循 环 停 止、心脏 复 跳 后，应 该 迅 速 建 立 体 外 循 环 2 ，实 施 修 补。2 1 经典修补 方 法 I型破裂倾 向于心 内修补，一般要 先拆 除机械 瓣膜，采取带 垫片无创伤缝线褥式缝 合若 破 口较 大，可用 自体 心包 补片 修补，将 人 工瓣 膜缝 在 瓣膜 及心包 补片上。修 补时 切勿 损伤 房室 沟 内 的左冠 状动脉左旋 支和冠状静脉窦，否则会 造成 医源性心 肌梗死。因此，术 中要监 测患 者心 电图 S T变化 及心肌 收缩情 况，一 旦发 现损 伤 冠状 动脉，要及 时 行冠状动脉旁路搭桥 手术。T e r a d a等_ 3 j 报道，单纯 心 内修补不能 完全 阻止 出血 时，可行 心 内、心外 联 合修补，残余渗血可 以用生 物蛋 白胶外敷。型 和 型 左 室破 裂暴 露 较 充分，可直 接 采 取心外 修补，缝合 时在 距 破 口约 0 5 1 0 c m 的 正常 心肌上进 出针，外 壁 两边 用 长 条涤 纶 补 片 加 固全层 缝合，再在 中间加 一层 补片，呈“夹 心饼 干”式 的修 补。2 2其他 有效 的修补 方式 Ya k u等H 用 半月 形 牛 心包 补 片 在 原 后 瓣 环 上 方再 造后瓣 环，然 后将 人 工 瓣 膜连 续 缝 合 在新 瓣 环上，最后再 用带 垫 片缝线褥 式缝 合破 口两侧，一端在 心室肌 层，不 穿透 心室肌 层全层，另 一端 固 定在原 后瓣环 上(见 图 2)。这 种修 补 方 法能 避 免 人工瓣 膜对 原破 裂 心 室处 造 成 剪切 力，有 效 地 预 防再次 出血，同时避免损伤冠状动脉左旋支。F a s o l 等l_ 5 采 用 Ad v a S e a l和 聚 四氟 乙 烯 补 片，以夹心式修补的方法，可以预防修补后再次出 现破裂 出血 等致命 的并 发症。具 体方 法为 在心 室 破 口内 壁 衬 以 聚 四氟 乙 烯 补 片，外 壁 放 置 两 层 Ad v a S e a l，破 口两 边 置 放 长 条 聚 四氟 乙 烯 补 片。两 层 Ad v a S e a l 与长 条 聚 四 氟 乙烯 补 片 呈 夹 心方 式，然后 以双 头 针缝 合(见 图 3)。Ad v a S e a l 是 一 种可 以有 效粘 贴 干 湿创 面、且 无 潜 在致 癌 作 用 的 生 物胶。这种方 便、快 捷、有效 的方法在 今后 的破 口外 科修 补 中可 以考 虑使用。图 2 Y a k u等 的修补方法(摘 自：An n T h o r a c S u r g，2 0 0 4 7 8(5)：1 8 5 1 r 1 8 5 3 )图3 R o l a n d等的修 补方法 注：P为聚 四氟 乙烯补 片，S为 Ad v a S e a l，Vw 为心 室壁(摘 自：An n Th o r a c S u r g，2 0 0 4 7 7(3)：1 0 7 0 1 0 7 2 )Ma s r o o r 等 6 采 用牛心 包跨 过破 口和 瓣环 制 作一 个 口袋，口袋 中用 聚 四氟 乙烯 补 片 粘 着生 物 蛋 白胶 覆 盖破 口表 面，待 胶 凝 固后，再 植 入瓣 膜。这种 方法对 修补 脆弱心 肌 比较有 效。C a mp a n e l l a 和 We i 等 报 道，自体 心脏 移 植可 用于 暴露 困难 和 技 术要 求 高 的 左 室破 裂，但 要求 术者熟 练 掌握心 脏移 植技巧。左室 破裂 修补成 功后 尽量 不要抬 高心 尖观察 是否 渗血，这样 极 有 可能 导 致 修 补好 的心 室再 次 破裂。3左室破 裂 的预 防措 施 左室破裂大多为手术操作不当引起 的，只要 在 围手术期 采取 正 确 的 预 防措 施就 会 减 少其 发 生。(1)对 于术 前伴有 风湿 活动、感染 或营养 较差 的患 者，术 前要 积极控 制感 染，改 善体 质。这 类患 者往 往心肌 水肿 严重，容易 造成 缝线 撕裂。(2)破 裂大 多 发生在 女性、高龄、二尖 瓣严 重狭 窄伴 左室 国际心血管病杂志 2 0 0 9年 3月第 3 6卷第 2期l n t J C a r d i o v a s c Di s Ma r c h 2 0 0 9 Vo 1 3 6，N o 2 较 小 的 患 者。有 研 究 表 明，左 室 舒 张 末 期 内 径 5 0 mm其破 裂可能性 增加 。对这 类患 者手 术 时要提 高警惕注意动 作轻柔，避免不 必要 的心 肌 损 伤。(3)尽量 在腱索 与乳头肌 的交界 处剪除，多 保 留乳头 肌末 端 心 内膜。有 资料 证 实，保 留全 部 或后瓣 及其瓣 下结构，保 护 了乳 头肌一 二 尖瓣环 的 连续性，避免左 室后壁 纵行襻状 支持结 构 的破 坏，有利 于 心 肌 保 护，提 高 术 后 心 功 能，提 高 存 活 率_ 1”。对 于钙化严 重侵入 瓣环 者 如像 长期 透 析 者，钙质沉 积瓣环 严重 者 一，不得不 切除 全部瓣 下 结 构时，可 以行 腱 索再 造 术。(4)对 于 左 室 小 的患者，选 择人工瓣 膜 时，应选择 比测瓣 器小一 型 号 的瓣膜，避免过 大的瓣环 压迫 房室环，导致心 肌 缺 血l_ 1。(5)避 免室 壁张 力过 大引 起 破裂。术 中 加 强左室 引流，心脏 复苏 时心脏 按摩要 轻柔，机 器 回血不能过 快过 多，否 则 易导 致左 室 过度 膨 胀 增 加 室壁张 力。行 左 房折 叠 术 的患 者，左房 和 左 室 间张力增 加也 容 易导 致 破 裂。(6)术后 应 注 意 保持 血流动 力 学 的稳 定，避免 血 压 过高。可 以用 镇静 药物减 轻患 者 的烦 躁情 绪，同时 避免 应 用 大 剂量 儿茶酚胺 类药物。瓣膜 术后 常规安装 临时心 脏 起搏器，保 持患者 心率在 8 0次 分 以上，有利 于 左 室排空，减 轻 容 量负 荷。有 条件 的 医 院可 以 在 体 外循环停 止前 即采 用 主 动脉 内球 囊 反搏，减轻 心脏 后负 荷”。一旦 发 现 血 压 突 然 下 降或 者 出 现室性 心律失 常，要 警惕左室 破裂 的发生。4二尖瓣置 换术 后左 室 破 裂抢 救成 功 患 者 远期 转归 大多数二尖 瓣置换 术后左 室破裂 患者立 即死 于严 重出血 和术 后 低 心排。后 者可 能 与 输 血 过多 和主动脉 阻断 时 间过 长、心 肺 功能 严重 损 害 有关。关 于左室 破裂远 期成活率 的报道 尚缺 乏大 规模 的随访 资料。阜外 医院对 5例存 活者随访 观 察 4年，其 中 2例 为纽 约心 功能 分级(NYHA)I 级，3例为 级。Ho s o n o等 对 4例存 活者 随 访 1 6年，除 1例 发生 晚期 假 性 室 壁 瘤 而手 术 外。其余 3例均未发生心脏事件。1 参 考 文 献 L a n j e wa r C，Th a k k a r BKe r k a r，P e t a t S u b mi t r a l l e f t v e n t r ic u l a r p s e u d o a n e u r y s m a f t e r mi t r a l v a l v e r e p l a c e me n t：e a r l y d i a g n o s i s a n d s u c c e s s f u l r e p a i r J I n t e r a c t 2 3 4 5 6 7 8 9 1()1 1 1 2 E 1 3 3 1 4 1 1 5 1 8 3 Ca r d i o v a s c Tho r a c S u r g2 0 0 7，6(4)：5 05 5【1 7 Ch e n g I CCh i u CS，Le e J W I e f t v e n t r i c u l a r r u p t u r e a f t e r mi t r a l v a l v e r e p l a c e me n t J J C a r d io v a s c S u r g(T o r i n o)，1 9 9 9。4(3)：3 3 9 3 4 2 Te r a d a H，Ka z u i T Ya ma s h i t a K Re p a i r o f d e l a y e d l e f t v e nt r i c u l a r r u p t u r e a f t e r mi t r a l v a l v e r e p l a c e me n t：r e p o r t o f a c a s e J S u r g T o d a y 2 0 0 4。3 4(1 1)：9 5 8 9 6 0 Ya k u H Sh i ma d a Y，Ya ma d a Y，e t a 1 Pa r t i a l t r a p a l o e a l i o n f o r r e p a i r o f l e f t v e n t r i c u l a r r u p t u r e a f t e r m i t r a l v a l v e r e p l a c e me n t J An n Th o r a c S u r g，2 0(J 4。7 8(5)：1 8 5 1 1 8 5 3 Fa s o l R W l i d T。E1 Ds o ki S I e f t v e n t r i c u l a r r u pt u r e a f t e r mi t r a l s u r g e r y：r e p a i r b y p a t c h a n d s e a l i n g J An n Th o r a c Su r g。2 0(1 47 7(3)：1 0 7 0 1 07 2 Ma s r o o r SS c h o r J，Ca r r i l l o Re t a 1 Po c k e t r e p a i r o f t y p e I my o c a r d i a l r u p t ur e a f t e r m i t r a l v a l v e r e p l a c e me nt：a n e w t e c hn iqu e u s i n g p e r i c a r d i a l p a t c hTe f l o n f e l t，a n d Bi o Gl u e E J An n Th o r a c S u r g 2()0 4 7 7(4)：1 4 3 9 1 4 4 1 C a mp a n e l la C，S i n c l a i r C。Ca me r o n EEx p l a n t a t i o n r e p a i r，a n d r e i mp l a nt a t i o n o f t h e h e a r t f o r l e f t v e n t r i c u l a r r u p t u r e a f t e r mi t r a l v a l v e r e p l a c e me n t J J He a r t L u n g T r a n s p l a n t，1 9 9 3，l 2(1 Pt 1)：5 0 1 5 1 W e i J W u CHo n g G，e t a 1 Au t 0 t r a ns p l a n t a t ion o f h e a r t f o r r e p a i r o f l e f t v e n t r i c ula r r u p t u r e a f t e r mi t r a l v a l v e r e p l a c e me n t J Tr a n s p l a n t P r o c，2 O 0 1，3 3(7-8)：3 5 5 3 3 5 5 4 Ho s o n o M，S h i b a t a T S a s a k i Y e t a 1 L e f t v e n t r i c u l a r r u p t u r e a f t e r mi t r a l v a l v e r e p l a c e m e n t：r i s k f a c t o r a n a l y s i s a n d o u t c o me o f r e s u s c i t a t i o n J J He a r t Va l v e D i s，2 0 0 8，1 7(1)：4 2 4 7 De n iz H，S o k u l l u 0，S a n i o g l u S，e t a 1 Ri s k f a c t o r s f o r p o s t e r i o r v e nt r i c u l a r r u p t u r e a f t e r mi t r a l v a l v e r e p l a c e me n t：r e s u i t s o f 2 5 6(3 p a t i e n t s J E u r J C a r d i o t h o r a c S u r g 2 0 0 8 3 4(4)：7 8 0：7 8 4 Ch e i kh a o u i Y，Ama h z ou n e B，Ou k e r r a j I e t a 1 Ru p t u r e s o f t h e p o s t e r ior wa l l o f t h e l e f t v e n t r i c l e a f t e r mi t r a l v a l v e r e p l a c e me n t：s u r g ic a l r e p a i r a n d p r e v e n t io n J An n C a r d i o l Ang e i o l(Pa r i s)2 0 01 5 0(3)：1 4 6 1 5 0 Ka ma d a M，Oh s a k a K Na g a mi n e S L e f t v e n t r i c u l a r r up t u r e f o l l o wi n g mi t r a l v a l v e r e p l a c e me nt du e t O o v e r s i z e p r o s t h e s i s J J p n J Th o r a c C a r d i o v a s c S u r g，2 0 0 4，5 2(1 2)：5 8 9 5 9 1 Ab i d QRa o PS，Ke n d a l l S WUs e of i n t r a a o r t i c b a l l o o n p u mp i n l e f t v e n t r i c l e r u p t u r e a f t e r mi t r a l v a l v e r e p l a c e me n t J An n Th o r a c S u r g 2 0 0 2，7 4(6)：2 1 9 4 2 1 9 5 Ku n i t o mo R，Ka wa s u j i M L e f t v e n t r i c u l a r r u p t u r e f o l l o w i n g mi t r a l v a l v e r e p l a c e me n t J Ky o b u Ge k a 2 0 0 4，5 7(8 S u pp 1)：6 4 9 5 65 Z h a n g HJ Ma W GXu J P，e t a 1 Le f t v e nt r ic u l a r r u p t ur e a f t e r mi t r a l v a l v e r e p l a c e me n t：a r e p or t o f 1 3 e a s e s J As i a n Ca r d i o v a s c Th o r a c An n，2 0 0 6，1 4(1)：2 6 2 9 (收 稿：2 0 0 8 1 1 1 0修 回：2 0 0 9 0 1 0 6)(本文编辑：丁嫒嫒)