颅脑损伤护理常规.doc

颅脑损伤护理常规
【病情观察要点】
1. 观察患者神志、瞳孔、生命体征，有无头痛、呕吐。
2. 观察受伤局部有无口、鼻、外耳道出血或脑脊液外漏发生，眼眶有无皮下淤血，眼球是否突出。
3. 观察呼吸道有无血液、异物阻塞或舌根后坠引起的梗阻。
4. 观察有无其他合并伤：黑便、血尿、关节肿痛、活动障碍。
5. 并发症的观察：外伤性癫痫、消化性溃疡、角膜溃疡、关节挛缩、肌萎缩等。
【主要护理问题及相关因素】
1． 清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清有关。
2. 有受伤的危险：与意识障碍及疾病导致躁动不安有关。
3. 营养失调——低于机体需要量：与意识障碍不能进食有关。
4. 有皮肤完整性受损的可能：与意识障碍、肢体局部长时间受压有关。
5. 有颅内压增高的可能:与脑缺氧、脑水肿、脑出血、脑血液回流障碍有关。
6. 潜在并发症——颅内感染、脑疝、消化道出血、癫痫发作。
【主要护理问题及相关措施】
1. 确保呼吸道通畅：绝对卧床休息，意识清楚血压平稳者，可抬高床头15°—30°。昏迷患者取侧卧位或俯卧位，及时清除呼吸道分泌物及血污，开放气道，抬起下颌或放置口咽通气管，必要时行气管插管或气管切开或使用呼吸机辅助呼吸。给予高流量吸氧4-6L/min。
2. 迅速建立静脉通路。对脑疝病人立即快速静脉滴注脱水药，有休克者取平卧位，补充血容量。需要手术者，积极做好术前准备，如备皮，备血等。
3. 病情观察和记录。按医嘱定时严密观察和记录病人的意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征等情况，及时判断病人是否出现休克、脑疝，警惕颅内血肿的发生。
4. 确保病人安全。密切观察、分析躁动的原因，加床栏，必要时专人守护，适当约束，约束带不可过紧及缠绕肢体，以免造成末梢血液回流障碍，以约束后能容纳一个手指为宜。遵医嘱适当使用镇定药，并观察用药效果。妥善固定，保护各种管道，防止管道扭曲、脱出、折叠。剪指甲，必要时给患者戴手套，防止抓伤。
5. 加强营养。评估患者的营养状况，尽量选择适合患者口味的食物，少量多餐。意识障碍患者，伤后24小时鼻饲流质饮食。有颅底骨折者，鼻饲推迟3-5天。
6. 并发症的预防和护理。昏迷患者定时翻身，每1次/2h，按摩骨突处，每天擦浴1-2次，保持皮肤清洁干燥，预防压疮。导尿者，严格执行无菌操作，引流袋1次/日，会阴护理2次/日，防止泌尿系感染。口腔护理2次/日，用氯霉素眼药水滴眼，眼睑不能闭合者涂眼膏。保持肢体功能位，防止足下垂、关节僵硬。脑脊液外漏时不可强行堵塞、冲洗，可抬高床头30°-60°，使脑组织移向颅底而封闭漏口，保持口、鼻、外耳道清洁，不经鼻吸痰、插胃管，勿用力咳嗽、摒气、挖耳、抠鼻，保持大便通畅，以免颅内压增高。遵医嘱合理使用抗生素和破伤风抗毒素，防止颅内逆行性感染。中枢性高热时应及时给予物理降温，必要时行亚低温冬眠疗法，定时测量体温，防止冻伤。
【健康指导】
1. 心理指导：消除紧张恐惧心理。意外伤害、疼痛的刺激及伤后可能致残甚至死亡的威胁，使病人产生及家属产生紧张恐惧心理，应予以心理安慰和鼓励。轻型脑损伤病人应尽早自理生活。对恢复过程中出现的头痛、耳鸣、记忆力减退的病人多解释和宽慰，使其树立信心。
2. 饮食指导：伤后清醒无手术指征者，给予高蛋白、高热量、高维生素易消化的饮食。术后1-2天给流质，逐步改成半流、普食。昏迷及吞咽困难者，术后3-5天开始给鼻饲饮食，先喂米汤、每日4-6次、每次200-300ml，逐渐改为混合奶、蒸蛋、适当添加去油的鸡汤、鱼汤、排骨汤，给予新鲜果汁如桔子汁、西瓜汁、菜汁。温度38-40℃，防止烫伤。告知家属食物要防止变质，以免引起腹泻。喂食前要证实鼻饲管是否在胃内，避免窒息。喂食时可抬高床头15-30°喂完后半小时内勿改变体位，以防食物反流。胃管内抽出咖啡色液体或出现便血时，提示有消化道出血时，应暂禁食，经止血后方可进食，并避免辛辣刺激，以免加重消化道出血。
3. 用药指导：甘露醇是减轻脑水肿、降低颅内压的首选药物。作为小分子晶体必须快速滴入才能起作用，输入250ml需20分钟左右，同时穿刺部位不能随意乱动，以防外漏引起组织坏死。服用抗癫痫药物如苯妥因钠、丙戊酸钠等时应遵医嘱按时、按量服用，不可将2次用量1次服下，应按剂量顺延、将药补服，不能私自停药、换药、减量，以免诱发癫痫。服药期间如出现恶心呕吐、眼球震颤、共济失调，应及时报告医生，长期服用抗癫痫药物，应按时查血药浓度。使用冬眠合剂后，注意平卧，以防体位性低血压。
4. 气管切开术后护理指导：①保持呼吸道通畅：避免异物进入气管导管内，不要用毛巾等物品人为的堵管，导致呼吸困难，金属气管内套管煮沸消毒4次/日，目的是清除内套管中的分泌物，防止分泌物结痂堵塞内管及预防切口和肺部感染。②神志不清、全麻未醒病人应有专人守护，防止拔除气管导管引起气管塌陷、气道阻塞而危及生命。③出现呼吸急促、烦躁不安、气管切开处流血，颈部、胸部肿胀明显并有捻发音、气管套管脱出等情况，要立即告诉医护人员处理。④堵管、拔管指导：呼吸困难已解除，痰液明显减少时试行堵管24-48小时，如果呼吸平稳、夜间入睡安静，说明呼吸道梗阻已解除，可以拔管；如果呼吸急促、出冷汗、说明暂时不能拔管；气管套管拔除后，仍应注意呼吸情况。⑤语言交流：对神志清楚的人可用手指轻压在气管导管口上，形成暂时性堵管，再简单地发声表达自己的意愿。
5. 康复训练指导：制定康复计划进行废损功能训练，如语言记忆方面训练，以改善生活自理能力，每天2-3次四肢关节被动活动和肌肉按摩防止肌肉挛缩和畸形，辅助高压氧、针灸、中医药等治疗。

【出院指导】
1. 颅骨缺损的病人，应注意保护缺损部位，尽量少去公共场所，外出带安全帽，手术后3-6个月作颅骨成形术。
2. 有癫痫发作者不能单独外出、攀高、游泳、骑车，指导长期定时服用抗癫痫药，随身携带疾病卡，并教给家属癫痫发作时紧急处理方法。
3. 轻型病人应鼓励其尽早自理生活和恢复活动，注意劳逸结合。瘫痪病人进行康复训练，以提高生活自理能力和社会适应能力。
4. 如发现原有症状加重，头痛、头昏、呕吐、抽搐、手术切口发炎积液，应及时就诊。
5. 3-6个月后门诊复查。