肌萎缩侧索硬化临床分析.pdf

华西 医学 2 0 1 0，2 5(1 1)We s t C h i n a Me d i c a l J o u r n a l，Vo 1 2 5，N o 1 1 No v 2 0 1 0 肌萎缩侧 索硬化 临床分析 青绍华，方登富，曾艳。2 009 论 著【摘要】目的探讨肌萎缩性侧索硬化(a my o t r o p h i c l a t e r a l s c l e r o s i s，AL S)的临床特点和诊断。方法分析 2 0 0 5 年 1 月一2 0 0 9年1 月收治的 5 7 例AL S患者，对其临床特点进行统计分析。结果AL S以5 0 6 0年龄段发病为 主，男性多见患者平均发病年龄 5 2岁，男女发病年龄无差别，男女比例 1 7：1，死亡 2 3例(4 0 4 )，平均生存时间 2 2 个月。结论发病年龄越晚，病后存活时间越短。临床表现隐袭起病，逐渐进展。其诊断主要依据临床表现，肌电 图检查对早期诊断有重要的价值。【关键词】肌萎缩性侧索硬化；临床特点；诊断【中图分类号】R 7 4 4 8 【文献标志码】A C l i n i c a l A n a l y s i s o f P a t i e n t s w i t h A my o t r o p h i c L a t e r a l S c l e r o s i s QI NG S h a o-h u a ，F ANG D e n g-f u ，Z E NG Y a h 1 De p a r t m e n t o f Ne u r o l o g y，S u i n i n g C e n t r a l Ho s p i t a l，S u i n i n g，S i c h u a n 6 2 9 0 0 0，P R C h i n a；2 Ne u r o b i o l o g y La b o r a t o r y C e n t r e，We s t C hi n a H o s p i t a l，Ch e n g d u，Si c h u a n，6 1 0 0 4 1，P R C h i n a Co r r e s po n di n g a u t h o r：Z ENG Y a h，E-mai l：z h a n g xi b o l u o O 0 7 i n a c o i n A b s t r a c t Ob j e c t i v e T o a n a l y z e c l i n i c a l f e a t u r e s a n d d i a g n o s i s o f p a t i e n t s w i t h AI S Me t h o d s F i f t y-s e v e n p a t i e n t s wi t h AI S we r e c o n s e c u t i v e l y f o l l o we d u p，a n d t h e i r c l i n i c a l c h a r a c t e r i s t i c s we r e c o l l e c t e d f r o m J a n u a r y 2 0 0 5 t o J a n u a r y 2 0 0 9 Re s u l t s Th e a v e r a g e a g e o f o n s e t o f p a t i e n t s wi t h ALS wa s a b o u t 5 0 6 0 y e a r s，a n d t h e ma l e wa s p r e d o mi n a n t Th e me a n a g e o f o n s e t wa s 5 2 y e a r s，a n d t h e r e wa s n o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e i n t h e me a n a g e o f o n s e t r e g a r d i n g t o g e n d e r Th e r a t i o o f ma l e a n d f e ma l e wa s 1 7 Twe n t y-t h r e e p a t i e n t s(4 0 4 04)d i e d d u r i n g t h e p e r i o d o f f o l l o w-u p，a n d t h e me a n d i s e a s e d u r a t i o n wa s 2 2 mo n t h s Co n c l u s i o n Th e o l d e r t h e o n s e t a g e i S，t h e mo r e r a p i d t h e p r o g r e s s i o n o f t h e d i s e a s e a n d s h o r t e r t h e s u r v i v a l t i me a n e ALS i s c h a r a c t e r i z e d b y o n s e t s l o wl y a n d p r o g r e s s i v e mu s c u l a r p a r a l y s i s Th e d i a g n o s i s i s p r i ma r i l y b a s e d o n c l i n i c a l c h a r a c t e r i s t i c s，a n d e l e c t r o my o g r a p h y e x a mi n 7 a t i o n i n e a r l y d i a g n o s i s h a s i mp o r t a n t v a l u e K e y w o r d s l Amy o t r o p h i c l a t e r a l s c l e r o s i s；C l i n i c a l f e a t u r e s；D i a g n o s i s；肌萎缩侧索硬化症(a my o t r o p h i c l a t e r a l s c l e r o s i s，)是一种常见的同时累及脑和脊髓上、下运动神经 元的致死性神经系统变性疾病。是 由 C h a r c o t 于 1 8 6 9 年发现并报告 的，在欧洲称为 C h a r c o t 病，AI 在美 国 又称为 L o u G e h r i g病。本文对 2 0 0 5年 1月一2 0 0 9年 1 月收治的 5 7 例 A L S患者资料进行回顾性分析，以了 解我院就诊的 A L S患者的一般情况、症状、体征和实验 室辅助检查。报告如下。1 资料与方法 1 1 一般资料 5 7 例 AI S患者，诊断标准参照 1 9 9 4年世界神经 病学联盟颁布诊断标准_ l1 。排除其他疾病。所有资料 来源于患者病历记录和患者门诊登记表。1 2方 法 对 5 7例患者的临床特征包括发病年龄，发病症 状，诊断时间，存活状况，家族史，毒物接触史，肌束颤 动，骨骼肌萎缩，骨骼肌无力，肌电图，其他辅助检查。所有患者每半年体格检查或 电话 随访，对其临床特点 及生存 状况进 行分 析。1 3 统计学方法 采用 S P S S 1 3 0软件分析。临床数据数值用 均 数标准差或者中位数(M)表示，计量资料采用 t 检 验，计数资料采用。检验或者 F i s h e r 确切概率检验；【作者单位】1遂宁市中心医院神经 内科(四川遂宁，6 2 9 o 0。)；2四川大 学 P值0 0 5)；发病高峰为 5 O 6 0岁，共 5 1 例(4 4 3 )；首次诊断时间 2 8 5个月，平均 1 7 个月，各年龄段发病情况及病程时间见表 1。发病年 龄较早的患者首次诊断时间较发病较晚的患者更长。表 1 5 7例 A L S患者的发病 年龄及其病程情况 2 2既往史 有 内科 疾病 患 者 1 2例(2 1 1 )，其 中高 血压 3例，糖尿病 2 例，冠心病 2例，食管癌术后 1例，其他 疾病 4例。神经系统疾病 9例(1 5 7 )，其 中颈椎 间 盘突出 6 例，颈椎椎管狭窄、面神经炎、特发性震颤各 l 例。AL S家族史 2例(3 5 )，平均发病年龄 4 7岁。其他家族史 9例。2 3 首发 症状 肌无力或者肌萎缩 3 7 例，其中单侧上肢 2 1 例，双 上肢 4例，单侧下肢 5例，双下肢 7例，构音障碍、吞咽 困难、饮水呛咳等延髓麻痹症状者 l 1 例，肌束震颤者 5例，肌 肉痛性痉挛 3例，疼痛麻木或者僵硬感等感觉 异常 5 例，胸闷、呼吸困难 1例。2 4 主 要症状 和体征 5 8例均有不同程度的肌无力和肌萎缩，单纯累及 单侧肢体 6例(1 0 5 )，累及双上肢 1 6例(2 8 1 9 6)，累 及 双 下 肢 6例(1 0 5 )，四 肢 均 受 累 3 O例(5 2 6 )。舌肌 萎 缩 4例(7 O )，舌 肌 震 颤 5例(8 8 )，舌肌萎缩伴有 震颤 1 7例(2 9 8 )。肌束震 颤 4 0例(7 0 2 )，主要为四肢 的束 颤，也有背部，腹 部、面部的束颤。但部位不恒定，持续时间短。以束颤 为首发症状 5例，发病后出现束颤 3 8例，其 中 2 7例有 具体的出现时间为发病后 0 9-7 3 o个月，平均7 1 个 月。延髓麻痹症状者共 2 7例(4 7 4 )，锥体束症(肌 张力增高、腱反射亢进、踝、膑阵挛 阳性、病理征 阳性)5 7例(1 O 0 0 )。肌 肉痛性痉挛 9例(1 5 8 )，有麻 木，僵硬、疼痛等感觉异常 5例(8 8 9 6)。自主神经异 常 7例(1 2 3 )，1 0例 患者在患病后体重明显减轻，体重下降 5 1 O k g。临床表现累及 3 个及 3个以上部位的患者 3 2例，2个部位者 2 5例。病变部位 中颈髓、腰骶髓、延髓、胸 髓 各 占 2 7 例(4 7 4 )、1 8例(3 1 5 )、1 1例(1 9 3 )、1 仍(1 8 )。2 5 实验室检查 2 5 1 肌电图5 O例行 四肢肌电图检查均呈神经源 性损害，其 中双上肢 1 O例，双下肢 1 3例，四肢 4 0例。5 1例行胸锁乳突肌肌电图检查，9例呈可疑神经源性 损害，6例为肯定神经源性损害。2 5 2 血肌酶3 9例行血肌酶、乳酸脱氢酶(L D H)、肌酸激酶(C K)检查 1 8例血肌酶增高，C K增高 9例(2 2 6 7 1 4 U L)，L DH 增高 4例(2 2 0 3 5 6 U L)，C K、L D H 均 增高 7例。其 中 7例轻度 增 高(2 2 0 6 0 0 U L)，2例显著增高(C K 6 O O 6 5 0 0 u i ，L DH 6 0 0 1 0 0 2 8 U L)。2 5 3 MR I 4 6例中 2 3例未见异 常，4例脑萎缩，7 例脱髓鞘改变，7 例缺血病灶，其他 5例。颈椎 MR I 3 3 例，6例正常；2 7 例颈椎间盘突出或退行性改变，其 中 5 例相应椎管平面不同程度的椎管狭窄。2 5 4 脑脊液4 6例行腰穿脑脊液检查，全部压力 正常。1 6例生化常规、脱落细胞查肿瘤细胞、抗酸、墨 汁、染色涂片均阴性。6 例有核细胞数增加，1 7例蛋 白 增高(0 4 6 O 9 9 g L)，氯离子下降 5 例。2 5 5 肿瘤标记物 4 1 例行肿瘤标记物检查，均未 见异常。2 5 6 肌肉活检4例肌 肉活检，肌束内部分肌纤维 萎缩，肌核链状增生，部分肌纤维肥大，均符合神经源 性肌萎缩。2 5 7 肺功能检查4例行肺功能检查，均有不同程 度的肺功能受损。2 6 治 疗 患者 使 用 利 鲁 唑 治 疗 1 1例，剂 量 为 5 0 mg，2次 d，开始服药 时间为发病后 1 2个月，平均服药 时 间为 1 8 7个月。中药针灸康复理疗 1 6例。1 5例服 用维生素 B 、B 。、肌酐片、辅酶 Q。等营养神经药物，另 1 5 例未进行任何治疗。2 7 回访 回访所有患者，截至 2 0 0 9年 6月，死亡 2 3例，生 存 3 4 例。两组性别、首发部位无差别，死亡组 的生存 时间为 2 2 个月。见表 2。表 2 生存 组和 死亡组 比较(例)3 讨 论 AL S是一种成年发病、选择性侵犯大脑皮质、脑 干、脊髓运动神经元及锥体束的神经变性疾病。是一 种最常见 的运动神经元病。临床主要表现为逐渐进展 华西医学 2 0 1 0，2 5(1 1)We s t C h i n a Me d i c a l J o u r n a l，V o 1 2 5，No 1 1 No v 2 0 1 0 2 0 1 1 的肌无力、肌萎缩、肌束震颤和锥体束征等，一般在发 病后 3 5年因呼吸衰竭而死亡。目前病因尚不明确，可能与氧化应激、兴奋性毒性有关。在世界各地总发 病率为(1 2 5)1 0 万人，9 0 9 5 9 6 为散发病例，而 家族性 的 AI S仅 占 5 1 0 _ 2 。目前 尚无特 效 治疗。本组发病年龄 2 4 7 4岁，平均 5 2岁，男女发病年 龄无统计学差异，发病高峰为 5 O 6 O岁，较相关报道 发病年龄稍大 。本组患者 以肌无力、肌萎缩和延 髓球 麻痹 为首发症 状，所 有患 者 均 有不 同程 度 的肌 无 力和肌萎缩症状，但绝大多数患者是在 出现肌无力后 才发现有肌肉萎缩，这与 AI S初期主要累及远端的肌 肉相关。以四肢受累为主 3 0例(5 2 6 )，肌束震 颤 4 0例(7 O 2 )，与近年来报道一致。目前一般认为肌 束震颤是脊髓前角细胞慢性刺激的表现。一般认为前角细胞病变时，肌 肉在放松状态下常 见纤颤电位，柬颤 电位。纤颤电位 的产生被认为与肌 肉失去神经支配后肌纤维的束性萎缩和散布的束 内萎 缩有关；轻度收缩时出现运动单位电位时程延长、波幅 增高，并可见巨大电位。运动单位电位时程延长、波幅 增高是因为残存的运动单元有侧支芽生形成；巨大电 位虽是前角细胞损害的特征性表现 5 ，但在本组出现 率较低(2 9 9 6)。本组患者早期症状不明显时肌电图确 诊率不到 1 0 ，待病程约 1年临床症状 明显 时，确诊 率提高到 6 7 5 。因此在疾病演变过程 中肌 电图检 查对疾病的诊断及鉴别诊断尤为重要。脑脊液检查有 6 例有核细胞数增加，l 7例蛋 白增高，这些变化的意义 尚不清楚，可能与脊髓运动前角神经受损有关。AI S早期症状不典型，易误诊为颈椎病、脊髓病 变、脑血管病、重症肌无力等疾病。本组患者误诊为颈 椎病 6 例，腔隙性脑梗死 2例，重症肌无力 1例，误诊 率为 l 5 8 。早期鉴别颈椎病应注意有无延髓症状 和下肢肌束震颤，体检有无舌肌萎缩，胸锁乳突肌肌电 图检查具有重要意义，AL S的胸锁乳突肌肌 电图阳性 率可达 9 4 ，颈椎 病几乎 为零。故对怀疑 AL S的 患者可早期行肌电图检查。本组 回访死亡 2 3 例，平均生存时间 2 2个月。表 明发病年龄越大，患者的生存时间越短，两组比较有统 计学意义。两组在性别和发病部位上无差别。因此对 疾病的早期诊断，早期治疗有助于延长患者生存时间。目前对 AL S治疗，利鲁唑仅能对部分患者延长生 存时间 3 9 个月，不能改善和提高生活质量。目前动 物研究和部分临床试验提示干细胞对神经变性疾病的 治疗有潜力，但是将其应用于临床还有很长 的一段路 要 走l 7 8 。4 参考文献 1 B r o o k B R E 1 E s c o r i a l wo r l d F e d e r a t io n o f N e u r o l o g y c r i t e r i a f o r t he d i a g n o s is o f a my o t r o p h i c l a t e r a l s c l e r o s i s S u b c o mmi t t e e o n Mo t o r Ne u r o n Di s e a s e s Amy o t r o p h i c La t e r a l S c l e r o s i s of t h e W o r l d F e d e r a t i o n ot7 Ne u r o l o gy Re s e a r c h Gr o u p o n Ne u r o mu s c u l a r Di s e a s e s a n d t he El Es c o r i a l”Cl i n i c a l l i mi t s o f a my o t r o p h i c L a t e r a l s c l e r o s i s”w o r k s h o p c o n t r i b u t o r s J J Ne u r o l S c i，1 9 9 41 2 4(Su p p 1)：9 6 1 0 7 2 Wi j e s e k e r a L C，L e ig h P NAmy o t r o p h i c l a t e r a l s c l e r o s i s J Or ph a ne t J Ra r e Di s，2 0 0 9，1 1(4)：3 5 3 姚晓黎，张成，盛文利肌萎缩 性侧索 硬化的诊 断及病 因分 析(附 2 3 8例病例报告)I J 中华神经精神疾病杂志，2 0 0 1，2 7(3)：2 l 8 2 2 0 4 缑元冲，郭艳苏，李春岩，等肌萎缩侧 索硬化 6 O例 临床 分析 J 脑与神经疾病 杂志，2 0 0 7，1 5(1)：6-9 5 刘明生，崔丽英肌萎缩侧 索硬化的诊 断依 据及诊断级别 E J 中国实用 内科杂志，2 0 0 9，2 9(2)：1 0 2 1 0 5 6 闰立荣，郑菊阳，张俊，等运动神经元病患者胸锁乳突肌肌电 图的特征 J 临床神经病学，2 0 0 7，1 5(1)：4 2 0 2 2 7 刘强，卢锡林，姚 晓黎肌萎缩 侧索硬 化症的于 细胞 治疗 与进 展 _ J 中 国组 织 工 程 研 究 与 临 床 康 复，2 0 0 9，1 3(1 0)：1 9 4 2 1 9 4 7 8L i n d v a l l O，Ko k a i a z S t e m c e l l s i n h u ma n n e u r 0 d e g e n e r a t i v e d i s o r d e r s t i me f o r c l i n i c a l t r a n s l a t i o n E J J Cl i n I n v e s t，2 0 1 0，I 2 0(1)：2 9 4 0 (收稿：2 O 1 O O 2 O 3 修 回：2 0 1 0 0 7 2 7)(本文编辑：张世 雯)关于文献标志码 的使用说 明 致作者 读者 为便于文献 的统计和期刊评价，确定文献的检索 范围，提高检索结果 的适用性，每一 篇文稿应标 志一个文献 标志码，放在 中文 关键词之下。文献标志码有 5种，A：理论与应用研 究学 术论文(包括综述 报告)；B：实用性 技术成果 报告；C：业务指导 与技术管 理 性文章(包括领导讲话、特约评论等)；D：一般动态性信息(通讯、报道、会议活动、专访等)；E：文件、资料(包括历史资料、统计资料、机构、人物、书刊、知识介 绍等)。不属于上述各类的文章以及文摘、讯息、补 白、广告、启事等不加文献标 志码。本刊编辑部