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胃食管反流与咽喉部疾病
一、病因
胃食管反流(GERD)可引起多种临床表现，其中包括食管症状和食管外症状。食管症状主要为胸骨后烧灼感和反酸等。食管外症状主要是由于GERD引起咽、喉和肺部等器官的病损而致。
Cherry等（1968）首次描述了伴有咽炎的GERD，其观察到3例GERD病人存在咽喉部溃疡。此后，GERD与咽喉部疾病的关系引起日益广泛的关注。Delahunty（1972）曾将9例咽异感症的病人称为酸性喉炎，采用睡眠时抬高头位的治疗，经6～8周后症状基本消失。目前缺乏与GERD相关的咽喉炎的发病率的确切统计资料。Wong（2000）调查表明,约4％～10％的耳鼻咽喉科门诊病人与GERD相关。具体表现除咽喉炎外，尚有接触性溃疡、肉芽肿、喉气管狭窄、咽异物感、喉痉挛及喉癌。青岛大学医学院附属医院耳鼻喉科孙彦
晚近的研究表明，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）与GERD关系密切。Heimann等（1995）报道70％左右的OSAHS病人存在GERD。钟旭等（1998）观察到56％的OSAHS病人合并夜间胃食管反流，其中有67％合并夜间胃食管反流者在日间也存在胃食管反流。
慢性咽炎和慢性喉炎是耳鼻咽喉科常见疾病。慢性咽炎通常表现为咽异物感、痒感、灼热感、干燥感和（或）微痛。病人常感到有粘稠分泌物附着于咽后壁，使病人晨起时出现频繁的刺激性咳嗽，伴恶心。一般认为，慢性咽炎的病因包括：①急性咽炎反复发作；②各种鼻病及呼吸道慢性炎症、长期张口呼吸及炎性分泌物刺激咽部、慢性扁桃体炎和牙周炎的影响；③烟酒过度、粉尘与有害气体的刺激和辛辣食物的影响；④贫血、消化不良、下呼吸道炎症、心血管疾病、内分泌代谢紊乱和免疫功能下降等全身因素。慢性喉炎通常表现为不同程度的声嘶、喉部不适、喉干燥感、讲话时喉痛、喉分泌物增加形成粘痰、讲话费力等。一般认为慢性喉炎的病因包括：①用声过度，主要见于长期用嗓或在嗓音较大的环境中大声讲话者；②长期受到有害气体、粉尘的刺激和吸烟；③鼻腔、鼻窦及咽部慢性炎症可直接扩展到喉部；④长期鼻阻塞而张口呼吸，使外界空气未经鼻腔处理直接经口吸入导致喉粘膜受到刺激；⑤急性喉炎反复发作而迁延不愈；⑥下呼吸道有慢性炎症，导致长期咳嗽及脓性分泌物刺激喉部粘膜而导致炎症。
近年来研究表明GERD与咽喉部症状的关系十分密切，GERD导致病人表现为声嘶、咽异物感、慢性咳嗽和频繁清喉的动作等，目前将这类疾病称为喉咽反流（Laryngopharyngeal reflux），该病的名称尚未统一，其常用的同意语有反流性喉炎、喉反流、胃咽反流、咽食管反流、食管上反流、食管外反流等。国内有学者使用反流性咽喉炎、反流相关性咽喉炎等术语描述这类疾病。GERD引起咽喉损伤和出现症状的机制有以下3个方面：①抗反流防御功能下降：典型GERD的抗反流防御功能下降的关键是下食管括约肌功能异常，而在反流相关性咽喉炎的发病机制中，上食管括约肌（upper esophageal sphincter）起重要的屏障作用，胃内容物必须由食管喷门端反流至食管咽喉端并通过食管上括约肌进入咽喉部才可引起咽喉的损伤。Shaker等（1995）观察到反流性喉炎病人与健康人、典型GERD病人比较，远咽喉端的食管酸暴露时间并未增加，但返流达到近咽喉端食管的机会明显增加。②反流物对咽喉粘膜的损伤：胃酸、胃蛋白酶可与咽喉粘膜直接接触引起反流相关性咽喉炎。Ylitalo等（2001）对26例后部喉炎病人、17例喉部正常的可疑GERD病人和19例健康人进行咽喉部pH监测，观察到69.23％后部喉炎病人存在咽食管反流，而健康志愿者中只有26.32％存在咽食管反流，提示胃酸－胃蛋白酶对咽喉粘膜的直接接触是引起本病的重要损伤因素。③迷走神经刺激：迷走神经末梢在酸性物质的刺激下可引起反射性清嗓、慢性咳嗽，发生慢性难治性咽喉炎。有研究表明，食管病变产生咽异物感取决于两侧迷走神经在解剖和功能上与食管的密切关系，咽与食管有着共同的反射中枢和通路。已知在食管下1/3段做气囊压迫试验，病人感到胸骨后灼热；在食管中1/3段行做气囊压迫，则有25％的病人出现胸骨上窝不适；另有研究观察到食管下1/3段的感觉可广泛传播。在反流性咽喉炎病人中，各种机制可能同时存在。在导致咽喉炎的其他致病因素存在的情况下，GER更易导致咽喉部的损伤和症状。研究表明，以下3种情况可使GER更易发生：①上食管括约肌压自发性降低；②进食后打嗝；③夜间平卧时，吞咽使上括约肌压降低，滞留在食管近端的胃内容物溢入喉咽部。
OSAHS为近年来引起高度关注的疾病，OSAHS与GERD的关系也日益受到广泛的重视。OSAHS是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足，伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病征，其特点是鼻和口腔无气流，但胸腹式呼吸仍然存在。每夜7小时睡眠过程中，呼吸暂停和低通气反复发作30次以上，或睡眠呼吸暂停低通气指数大于5次/小时。流行病学调查表明，在我国本病的发病率约为3％～4％。OSAHS是具有一定潜在危险的疾病，除可导致或加重呼吸衰竭外，还是高血压，冠心病，心肌梗死及脑血管意外等发病的独立危险因素，是临床上猝死的常见原因之一。多导睡眠监测是目前国际公认的诊断OSAHS的金标准，睡眠呼吸暂停低通气指数大于5次/小时是诊断本病的国际标准。鼻阻塞、咽腔阻塞、口腔及颌面颈部异常、喉部疾病和喉的塌陷度升高、多种先天性畸形、神经肌肉疾患、内分泌疾病、肥胖、慢性肾功能不全、自身免疫性疾病、饮酒及遗传因素等可导致本病。Samelson（1989）认为OSAHS与GERD的直接关系有以下2点：①食管下括约肌功能不全，不能很快清除反流物，使食管中的酸反射性引起气管收缩而导致呼吸暂停；②OSAHS病人夜间呼吸暂停过程中食管下括约肌跨压差的增大，当其超过食管下括约肌张力时，则可由于“吮吸”作用使胃内容物进入食管。OSAHS病人白天胃食管返流可能与夜间频繁的胃食管返流导致食管下括约肌功能失调有关，或在原来即有胃食管返流的基础上合并OSAHS后更为加重。胃食管返流是OSAHS的高危因素，胃食管返流时的酸性物质的刺激也可反射性引起呼吸暂停。胃食管返流和阻塞性呼吸暂停可相互并存、相互加重。
二、症状
（一） 反流性咽喉炎
1、症状
反流性咽喉炎的主要症状包括咽异物感、声嘶、慢性咳嗽、反复清嗓、吞咽不适。龚齐等（2001）对130例以咽异物感、干咳、声嘶、夜间突发性阵咳、吞咽不畅为主要症状的顽固性慢性咽喉炎病人进行观察，其中12例（9.2％）同时具有返酸、嗳气或胸骨后热灼感；结果表明，在持续不愈的慢性咽喉炎病人中，患GERD者达34.6％，但同时具有返酸、上腹部烧灼感等消化系统症状者却仅占9.2％。Aviv等（2000）也指出，喉咽反流病人的典型症状有声嘶、异物感、慢性咳嗽和频繁清喉动作，一般没有胃灼热感或呕吐的典型GERD症状。Koufman等认为多达1/2的喉及发声紊乱者存在喉咽反流。许多学者认为GERD是以咽异物感为主诉的病人的最常见病因之一，例如Batch（1988）对32例咽异物感的病人进行研究，采用24小时食管pH监测发现65％的病人存在GERD，与其他方法结合检查则发现84％的病人存在GER。Woo（1996）认为1/4的GERD病人无消化紊乱和食管症状，而仅诉咽异物感就诊于耳鼻咽喉科。多年来，在GERD导致咽喉部病变引起广泛关注，认为GERD是导致顽固性慢性咽喉炎的重要因素的同时，也有学者存在不同观点，如Wilson(1989)通过对97例后部喉炎的研究显示，只有17例（17.5%）伴有过度的酸暴露或食管炎，因而认为GERD造成咽喉炎等疾病的危险性不宜过分强调。
近年来小儿GERD导致咽喉部损害引起重视。Gumpert等（1998）对21例声嘶持续3个月以上的儿童进行观察，注意到GERD是声嘶的发病因素，认为对慢性声嘶的患儿进行24小时食管pH监测常能发现GER的存在。此外，GER还是小儿声门下狭窄的重要因素。
2、体征
反流性咽喉炎的主要体征为杓状软骨表面粘膜、杓会厌皱襞、杓间区粘膜充血、水肿，喉粘膜红斑，声带肉芽肿、溃疡、糜烂及渗出，咽部红斑及粘液过多等。
(二)阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征
1、症状
OSAHS的主要症状按发生频度由多到少依次为打鼾、白天嗜睡、憋醒、记忆减退、晨起头痛、乏力、睡眠行为异常（惊叫恐惧、抽搐、呓语、夜游、幻听、幻视）、遗尿、阴茎勃起功能障碍、性欲减退、性格急躁、反应迟钝及昏迷等。
有研究表明，59％的OSAHS病人伴有明显的GERD症状。Heinemann(1995)观察到OSAHS病人约70％存在病理性胃食管返流。郭兮钧等（1998）观察到伴有GERD的OSAHS病人表现以卧位（夜间）发生GER为主，占24小时总GER次数的69.4％。GERD症状较重者，病人睡眠时可有呛咳、憋醒，严重者可诉有窒息感而恐惧睡眠。
2、体征
    头颈部可见小颌畸形及其它颌面部畸形，鼻腔检查可见鼻瓣区狭窄及其他原因造成的鼻阻塞等,咽部及口腔检查可见扁桃体、腺样体肥大，软腭、悬雍垂及咽侧壁组织肥厚臃肿，腭咽间隙狭窄，舌体及舌根肥厚、舌扁桃体肥大等。喉部检查可见会厌囊肿等。全身检查有高血压、肥胖等。     
OSAHS病人的GER常发生在较长呼吸暂停的末期和恢复通气的早期，可伴有醒觉反应和睡眠结构紊乱。最长反流持续时间多发生在睡眠呼吸暂停最频繁的时期。由于OSAHS病人的GER难以通过常规体格检查发现，故需进行多导睡眠监测和24小时食管内pH监测才能得以了解。OSAHS伴GERD病人经内镜检查食管粘膜病变较单纯的GERD更为严重。
三、诊断和鉴别诊断
（一） 反流性咽喉炎
目前尚缺乏公认、可靠和明确的诊断标准，诊断仍主要依靠病史、体格检查和对治疗的反应。对长期治疗效果不佳的慢性咽喉炎应考虑到本病的可能。Aviv（2000）认为喉部水肿被认为是喉咽反流的临床标志。对可疑本病的病人应行内镜和24小时食管pH监测以助诊断。对可疑反流性咽喉炎的病人应先行内镜检查和24小时食管pH监测，还是先用质子泵抑制剂进行实验性治疗尚存在争议。Fraser等（2000）认为先行内镜检查和24小时食管pH监测为好，这样可避免长期不适当的试验性药物治疗。关于喉咽反流的诊断，美国耳鼻咽喉－头颈外科学会下属专委会的意见为喉咽返流的诊断除临床表现特征外，其诊断的金标准为门诊24小时双探头（喉咽和食管内）pH连续监测，该法亦可用作疗效评估的客观标准，凡在未进食情况下记录到食管pH<4即可诊断，其他如食管钡餐和食管镜检查多仅用于鉴别诊断。
（二）阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征
OSAHS的诊断目前国内依据中华医学会耳鼻咽喉科学分会和《中华耳鼻咽喉科杂志》编委会2002年制定的《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准曁悬雍垂腭咽成形术适应证（杭州）》。该标准中OSAHS的诊断依据为：①症状：病人通常有白天嗜睡、睡眠时严重打鼾和反复的呼吸暂停现象。②体征：检查有上气道狭窄因素。③多导睡眠监测法（polysomnography,PSG）检查每夜7小时睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上，或睡眠呼吸暂停和低通气指数≥5次/h。呼吸暂停以阻塞性为主。④影像学检查：显示上气道结构异常。⑤OSAHS需与下列疾病鉴别：中枢性睡眠呼吸暂停综合征；其他伴有OSAHS症状的疾病，如甲状腺功能低下、肢端肥大症等。
四、治疗
（一）反流性咽喉炎
反流性咽喉炎采用一般的治疗咽喉炎的药物效果多不明显。可采用以下方法：
1、睡眠时抬高头位
睡眠时抬高头位10～20cm。
2、药物治疗
反流性咽喉炎的药物治疗采用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂及胃动力药物，详见有关章节。
美国耳鼻咽喉－头颈外科学会下属专委会认为H2受体拮抗剂（如雷尼替丁）和质子泵抑制剂已用于治疗GERD和喉咽反流，且喉咽反流需更为积极而长期的治疗，根据喉咽反流的严重程度、症状和治疗反应，除轻症、症状间歇出现者可用饮食疗法、改善生活方式、内服雷尼替丁外，大多数喉咽反流病人需每日至少2次服质子泵抑制剂（因其制酸作用时间约小于16.8小时），有些病人需使用质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂，治疗2～3个月后症状可有明显改善，但其喉部表现多需6个月才能消除，故喉咽反流病人的疗程至少应6个月甚至更长，然后逐渐停药。
EI-Serag等（2001）通过随机对照双盲法研究，将患有慢性咽喉炎的病人随机分为两组，分别服用兰索拉唑30mg每日2次和安慰剂3个月。分组前，所有病人接受食管镜检查、24小时食管pH监测、喉镜检查，并接受关于GERD和喉部炎症的系统问卷调查。结果表明，使用兰索拉唑治疗对缓解喉部炎症症状较安慰剂组有效。认为使用质子泵抑制剂是治疗的一线选择，质子泵抑制剂应连续使用8周以上。
3、其他治疗
近年来认为胃底折叠术治疗喉咽反流有效，但应严格选择适应证。内镜治疗、心理治疗等尚在探索之中。

（二）阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征
1、抗反流治疗对OSAHS的疗效
由于OSAHS和GERD关系十分密切，通过抗反流治疗有效地缓解GERD以提高OSAHS的疗效的研究近年来受到重视。肖高辉等（2000）对OSAHS病人采用西沙比利10mg每日4次、奥美拉唑20mg每日2次治疗1周后，病人的睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）从38.9±17.6次/小时下降到11.2±12.3次/小时，差异有极显著性意义。抗反流治疗抑制阻塞性睡眠呼吸暂停低通气的机制为：①可能通过提高食管体部平均基础压力使胸内负压下降，有利于防止气道塌陷，从而降低睡眠呼吸暂停低通气；②可能通过改善食管体部有效蠕动收缩，加快了对反流物的清除，防止反流物吸入呼吸道而引起呼吸道粘膜炎症、渗出、水肿，从而降低上呼吸道阻力；③可能通过改善食管中迷走神经输入的反馈作用，防止气道痉挛收缩。
2、经鼻持续气道正压通气治疗对GER的影响
GER是OSAHS发病过程中的一个不可忽视的问题。单纯采用抑酸治疗的作用是有限的，常不能完全缓解其夜间的GER症状。
1981年, Sullivan等最早报道使用持续气道正压通气(CPAP)治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,并取得满意疗效。随后经鼻CPAP通气机（nCPAP）在临床得到广泛应用，性能得到不断完善，成为治疗OSAHS最为有效的非手术治疗方法。nCPAP该机使用一个空气泵，其泵出的空气经滤过、湿化后，经鼻面罩与病人的鼻腔和上呼吸道相连。在自主呼吸时，于吸气和呼气过程中人为地施以一定程度的气道内正压，从而达到防止气道萎陷、增加功能残气量，改善肺的顺应性及扩张上气道等的功能。长期使用可使中枢系统对低氧及二氧化碳的呼吸调节敏感性提高，改善其呼吸调节功能。通过胸壁及迷走神经传入及其反馈作用，亦可使上气道开放肌群作用增加，从而使上气道保持开放。
钟旭等（1998）对7例合并GRED的OSAHS病人进行nCPAP治疗，1例不能耐受nCPAP治疗，另外6例治疗后返酸程度明显降低，食管pH<4的时间百分比从14.6％±9.8％降至2.9％±3.9％，最长反流时间从18.2±8.2分钟降至5.3±7.7分钟，反流次数从14.4±9.3次/晚降至2.2±3.5次/晚，差异均有显著性意义。
nCPAP治疗GER的可能机制主要是：①使上呼吸道在睡眠中维持一定的正压，以气流撑开上呼吸道，借此可提高食管内压，从而对胃内容物形成压力屏障，防止GER的发生；②通过打消呼吸暂停可减少醒觉极躯体活动的频率，有助于减少夜间GER的发生；③有学者推测nCPAP还可能引起食管下括约肌的反射性收缩，从而达到抗反流的作用。
由于OSAHS与GER的关系复杂而多方面的，故有学者建议在nCPAP治疗的同时加用抗反流治疗，认为抗反流治疗可有助于降低nCPAP的压力滴度，从而使病人对nCPAP的耐受性得以提高。这些问题尚在日益深入的探索之中。

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