原发性肾上腺皮质功能减退症20例临床分析.pdf

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of primary adrenocortical insufficiencywere retrospectively analyzed.Re2sultsThere were 13 caseswith tuberculous adrenalitis,5 with idiopathic adrenalitis and 2 adrenectomy.Character2ized by hyperpigmentation of skin.Nonspecific symptoms presented earlier and were common.The confirmation of di2agnosiswas dependent on the corticotropin stimulation test and ACTH.Other hormone and biochemical indexeswereslightly changed.Marked enlargement of the adrenal glandswith orwithout calcifications in patientswith tuberculousadrenal insufficiencywas a sign of active infection.ConclusionPatients with primary adrenal insufficiency shouldbe replaced with pronison and were added the high dose of pronison temporarilywhen they are at stress.【Key words】Pri mary adrenocortical insufficiency;Pronison 原发性肾上腺皮质功能减退症,又称阿狄森病(Addison病),首次描述距今已有150年1。但由于早期症状缺乏特异性,再加上发病率低,临床医生关注不够,因此早期诊断率不高。如不早诊断治疗,将对患者生命造成严重威胁。1990年1月至2003年7月,我们对收治的20例患者临床资料进行回顾分析,旨在探讨西北地区慢性肾上腺皮质功能减退症的常见病因及其早期诊断的意义。1 临床资料1.1一般资料 20例患者中,男13例,女7例;年龄774岁,平均44.7岁。病程1个月 15年,平均2.2年。其中结核13例,特发性(原因不明性)5例(男3例,女2例),肾上腺切除术后2例(均男性)。1.2 临床表现 色素沉着,这是最突出的也是最特异的临床表现,本组20例中有19例(95%)。患822中国综合临床2005年3月第21卷第3期 ClinicalMedicine of China,March,2005,Vol 21,No.3 作者单位:710061西安,西安交通大学第一医院内分泌科者以暴露部位及关节伸曲面、皱纹等多受摩擦部位,如面部、肘关节、肩腋部、甲根部为主;口腔、唇、舌也可有点片状色素沉着;颜色可深浅不等。其中乳晕着色加深10例。疲乏无力17例(85%);消瘦明显11例(55%);表情淡漠9例(45%);肌痛3例(15%);低血糖8例(40%),但无因血糖过低而发生神经精神症状。以食欲不振为早期症状13例(65%);较重者有恶心、呕吐、腹泻9例(45%),3例症状重者2例消化道钡透、1例结肠镜检查均无器质性病变,仅1例出现烦渴(5%),可能为低钠所致(血钠125 mmol/L)。头昏、心悸、低血压9例(45%),其中体位性低血压4例(20%)。其他症状如阴毛、腋毛缺乏4例(20%),阳萎2例(19%)。无第二性征异常。轻度贫血8例(40%)。2例危象均有恶心、呕吐、腹泻、失水、烦躁不安,其中1例为初诊伴高热、低血压;另1例系泼尼松减量后所致,调整剂量后症状消失。1.3实验室检查 代谢紊乱:低钠血症10例(50%),均值127.5 mmol/L;高钾血症6例(30%),均值5.4 mmol/L;低 血 糖8例(40%),均 值3.98 mmol/L;轻度贫血8例(40%),均为正细胞正色素性贫血;OGTT试验反应低平7例;10例同步胰岛素释放均正常。肾上腺皮质醇测定共18例(切除术后2例未行),节律异常者12例(67%);尿172羟、172 酮测定15例(男9例,女6例),基础值异常10例(67%)(男7例,女3例)。12例行常规法促肾上腺皮质激素(ACTH)兴奋试验,4例行快速法ACTH兴奋试验,皮质醇测定反应均异常(100%)。4例行醛固酮测定,其中2例正常,2例减低,且减低的2例均有显著低钠血症(109 mmol/L、98 mmol/L)。10例行泌乳素激素检测(男6例,女4例),9例升高(男5例,女4例),占90%;男性12.860.5U/L,均 值28.7U/L;女 性32.8111.9U/L,均 值87.7U/L,未达到泌乳素瘤诊断标准。1.4 影像学检查 本组1996年后11例行CT检查示8例肾上腺增大,其中肾上腺钙化4例,无变化4例。肾上腺增大与结核诊断符合率85%,钙化影与结核诊断符合率100%。CT检查无改变3例中1例后经病理证实为结核;2例患者在抗痨治疗后1年复查CT,均发现肾上腺明显缩小。2 讨论1855年,Addison首次报道了慢性肾上腺皮质功能减退症。引起Addison病的最常见原因在1950年前是结核,约占80%,1950年后西方国家报道约80%是伴有肾上腺萎缩的自身免疫性肾上腺炎引起,而结核引起者为10%20%。该病发病率较低约为(3960)/106,成人诊断平均年龄40岁,男 女=12.6。1956年,钟学礼等2 报道国内结核引起者为80%,本组占65%,说明结核仍是引起Addison病的重要原因。但随结核病的控制比例有所下降,钟学礼等2 报道,国内发病平均年龄35岁,男 女=21;本组平均年龄44.7岁,男 女=1.81,与报道相似2,3。从症状出现到确诊间隔半个月 15年,平均26个月,原因可能是早期症状不典型,易忽略或误诊,且有的患者为部分性肾上腺皮质功能减退,病程进展缓慢。本资料中诊断为特发性者5例(25%),其中1例男性7岁,肾上腺CT无异常,血沉20 mm/h,结缔组织测定均正常,TB2DNA阴性,本例测定血中的极长链脂肪酸(VLCFA),除外肾上腺皮质萎缩4,5。另1例男性26岁,合并白癜风,肾上腺CT示左肾上腺内侧增粗,血沉5 mm/h,结缔组织测定均正常,PPD试验阴性,免疫球蛋白电泳正常,诊断为特发性Ad2dison病。另1例无结核诊断依据,血沉正常,免疫学检查无异常,考虑为特发性。女性中约2%的1型糖尿病及3%的Grave病易合并Addison病,即自身免疫性多内分泌综合征(APS22),故应行212 羟化酶抗体检查,以对该两种疾病筛查4,5。本文中2例女性特发性Addison病均无糖尿病及甲状腺疾病,甲状腺抗体正常,不考虑诊断APS22。肾上腺抗体检测有助于自身免疫性Addison病的诊断,有条件的医院应积极开展。钟学礼报道,疲乏无力、体重下降是Addison病都会出现的症状,说明疲乏、无力、体重下降是Addi2son病重要且早期的临床表现,尽管本组症状的特异性不强,但对无其他原因存在者,临床医生应高度怀疑Addison病。本组病例中85%出现类似症状,与以往报道类似。老年患者及慢性病患者有类似症状,应进行基础皮质醇节律性检查加以排除,以免误诊。糖皮质激素替代治疗后,症状减退可能通过提高胰岛素样生长因子(IGF)、糖皮质激素的直接神经类固醇作用及在外周组织转化为性激素等途径6,7。Ad2dison病大多数都有消化道症状,食欲下降几乎见于所有患者,可进一步加重消瘦。随着肾上腺皮质功能进行性减退后可出现恶心、呕吐。本组中65%食欲不振,45%恶心、呕吐、腹泻。患者出现此系列症状后,医生应考虑到Addison病,因为此时如进行放射检查需导泻与禁食,常可诱发休克和循环衰竭。本组1例危象系恶心、呕吐致休克。色素沉着也是重要症状,大多数患者于肾上腺皮质损伤90%,直至出现ACTH增多,引起皮肤色素沉着才就医而确诊。这是因为ACTH的氨基端113个氨基酸与黑色素细胞刺激素非常相似,故可引起皮肤色素沉着。本组中95%患者出现此症状,国内文献报告为100%。但应注意无色素沉着并不能除外Addison病。个别病例由于黑色素细胞缺陷,可能不出现色素沉着3。本组1例合并白癜风,虽有皮肤变黑,但面部及双手背因白癜风,无色素沉922中国综合临床2005年3月第21卷第3期 ClinicalMedicine of China,March,2005,Vol 21,No.3着。该症状在糖皮质激素替代后可减轻,替代非完全时色素沉着再次加重,故可作为疗效观察指标。文献报告认为,确定诊断应进行有关肾上腺皮质储备功能的检查但我们认为,血基础皮质醇水平及节律仍然是一项简单、省时、花费少的基础实验室检查。本组18例行基础皮质醇节律检查,其中12例异常,阳性率67%。但应该注意血基础皮质醇正常不能除外Addison病,因为不完全性肾上腺皮质功能减退时,血中基础皮质醇可以是正常的。有关肾上腺皮质储备功能的检查:ACTH兴奋试验有常规3日法及快速法,本文中除4例基础皮质醇值小于55.2 nmol/L诊断已明确,不必行ACTH兴奋试验外,13例行ACTH兴奋试验,12例行常规法,4例行快速法,其中3例两种方法都采用。试验结果均异常,阳性率达100%,且常规法和快速法的结果一致,提示ACTH兴奋试验诊断Addison病准确率高;快速法省时、简便,且诊断阳性率与常规法相似,有利于基层医疗单位采用。以往有关Addison患者催乳激素(PRL)的变化报道较少。Hangaard等8 观察Addison病患者PRL水平及可的松对其影响,认为可的松抑制基础PRL分泌,低可的松状态时(使用安慰剂时)平均PRL显著增加,氢化可的松替代治疗时PRL降低。本文中测定PRL者约90%患者PRL轻度升高,与文献相符。糖皮质激素对PRL的调节作用通过抑制PRL基因转录,改变泌乳素细胞对促甲状腺素的敏感性及在下丘脑水平降低 2 内啡肽的释放,并由其介导的促甲状腺素的释放,降低PRL的分泌8,9。了解PRL升高水平可反映脑内神经类固醇的作用同时也是Addison病诊断的一个辅助指标。肾上腺的CT检查对Addison病的病因鉴别诊断很重要。以往一直认为Addison病肾上腺缩小,直到CT广泛应用于临床后,20世纪80年代Oelkers报告25例结核所致的Addison病,双侧肾上腺均有不同程度的增大,而自身免疫性肾上腺炎时肾上腺多无增大;现在认为,结核所致Addison病如果肾上腺增大,则提示结核活动期,是抗痨治疗的指征。而肾上腺钙化强烈提示结核,但应除外肾上腺出血。本组中肾上腺增大与结核诊断符合率85%,钙化影与结核诊断符合率100%,其中2例患者在抗痨治疗后1年复查CT,均发现肾上腺明显缩小。治疗方面,应在病因治疗基础上给予皮质醇替代治疗,剂量要求个体化。虽然皮质醇的产生并不随年龄而明显减少,但其他参数,如糖皮质激素代谢及皮质醇肾上腺受体功能均随年龄增长而改变,故维持量需适当调整。青年较老年生理需要量多,可适当加量。给药方式许曼音等建议按晨2/3、午1/3给药,以模拟正常生理节律;但Arlt等6 认为,长效型泼尼松5 mg/d,小剂量顿服不易引起血药浓度波动。本组患者均给予泼尼松2.57.5 mg/d或2.55 mg/d,多采用清晨顿服;7.5 mg/d以上则按晨2/3、午1/3给药;无需另外补充盐皮质激素,均取得良好的效果;血压、电解质水平大致正常,皮肤色素沉着减轻。但应注意手术及内科疾病时应适当增加剂量,具体剂量应据应激强度而定,如中等手术,每天氢化可的松用量不超过100 mg。然而过量及延长使用并无更多益处,因为手术仅暂时抑制皮质醇的产生,应激于术后2448 h恢复8。本组中1例因其他疾病自行泼尼松减量,症状加重,按应激情况处理后病情缓解。提示临床医生应重视该类患者的各种应激状态及时调整剂量,以更好的模拟生理状态。但也有报道认为,急性重症患者血皮质醇水平越高,则病死率越高,因为可通过下丘脑 2 垂体反馈抑制甲状腺激素的合成及分泌8。故有人建议,每日维持量小于5 mg,则手术及慢性疾病时不需额外加量。总之,对于不明原因的乏困、消瘦、低钾等,内科医师应考虑Addison病,以提高其早期诊断率,改善患者的预后。参考文献:1WolfgungOelkers.Adrenal 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