复发性多软骨炎12例临床分析.pdf

中国急救复苏与灾害医学杂志2 0 0 9 年4 月第4 卷第4 期2 2 9 复发性多软骨炎1 2 例临床分析张洪波张国强论著【摘要】目的总结复发性多软骨炎(R P)的临床特点。方法分析1 2 例R P 患者(男5 例，女7 例，发病年龄2 7 7 8 岁)的临床表现和治疗。结果耳廓红肿、疼痛，鼻梁塌陷，多发关节痛是主要症状。亦有的以喘息、咳嗽为首发症状。软骨活体检查，支气管镜检，胸部C T 有助于诊断。治疗包括免疫抑制剂(环磷酰胺)、糖皮质激素(强的松)、中药、气道内支架置入。1 2 例患者病情均缓解。结论耳、鼻软骨症状，多发关节痛是主要症状。恰当治疗后疾病可获缓解。【关键词】复发性多软骨炎气道狭窄；介入治疗d o i：1 0-3 9 6 9 j i s s n 1 6 7 3-6 9 6 6 2 0 0 9 0 4 0 1 3【中图分类号】6 8 1 3【文献标识码】A【文章编号】1 6 7 3 6 9 6 6(2 0 0 9)0 4-0 2 2 9-0 2C l i n i c a la n a l y s i so f 1 2p a t i e n t s、】I r i U lr e l a p s i n gp o l y c h o n d r i t i sZ H A N GH o n g-b o,Z H A N GG u o-q i a n g D e p a r t m e n to f E m e r g e n c y，C h i n a-J a p a nF r i e n d s h i pH o s p i t a l,B e i j i n g1 0 0 0 2 9,C h i n a A b s t r a c t O b j e c t i v eT oa n a l y z et h ec l i n i c a lc h a r a c t e f i s f i c so fr e l a p s i n gp o l y c h o n d r i t i s(a P)M e t h o d sT h ec l i n i c a ld a t ao f1 2R Pp a t i e n t sa d m i r e d1 9 9 9-2 0 0 6，5m a l e sa n d7f e m a l e s，w i t ht h eo n s e ta g e so f2 7-7 8，w e r em l a l y d R e s u l t sT h em a i nc l i n i c a lm a n i f e s t a t i o n so ft h e s e1 2p a t i e n t si n c l u d e dr e d n e s s，s w e l l i n g，a n dp a i no ft h ea u r i c l e，c o l l a p s eo fn 0 6 e d g e，a n dm u l t i p l ea r t h r a l g i a,B o m ep a t i e n t sh a dt h ef a s ts y m p t o m so fa s t h m aa n dc o u g h i n g B i o p s yo fc a r t i l a g e s，b r o n c h o s c o p y，a n dt h o r a c i cC Th e l p e dd i a g n o s e T r e a t m e n to fR Pi n c l u d e dc y c l o p h o p h a m i d e，a l li m m u n o s u p p r e s s i v ed r u g，p r e d n i s o n e，ag h c o c o r t i c o i dh o r m o n e，t r a d i t i o n a lC h i n e s em e d i c i n e，a n di m p l a n to fa i r w a ys t e n t A l lp a t i e n t ss h o w e dr e l i e fo ft h ec o n d i t i o n s C o n c l u s i o nT h em a i nc l i n i c a lm a n i f e s t a t i o n so fl i pa l es y m p t o m so ft h ec a r t i l a g e so fe a ra n dn o s e，a n dm u l t i p l ea r t h r a l g i a T h ec o n d i t i o nC a nb er e l i e v e da f t e ra p p r o p r i a t et r e a t m e n t K e yw o r d s R e l a p s i n gp o l y c h o n d r i t i s；A i r w a ys t e n o s i s；I n t e r v e n t i o n复发性多软骨炎(r e l a p s i n gp o l y c h o n d r i t i s，R P)是一种反复发作的软骨及结缔组织的炎性疾病。其发病原因不明，可能与自身免疫功能紊乱有关。本病主要影响耳、鼻、关节、气管支气管树的弹性软骨结构，也可累及蛋白多糖丰富的结构如眼、肾、血管等，受累器官的炎性具有慢性、反复性、非特异性、破坏性等特征。现将1 9 9 9 年3 月一2 0 0 6 年8 月在中日友好医院诊治的1 2 例R P 病例总结分析如下。1 临床资料1 9 9 9 年2 0 0 7 年中日友好医院共诊治1 2 例R P患者，这些病例的诊断均符合D a m i a n i 诊断标准n，。其作者单位：1 0 0 0 2 9 北京卫生部中日友好医院急诊科通讯作者：张国强，E m a i l：z h a n g c h o t t 9 2 0 0 3 v i p s i n a c o m作者简介：张洪波，副主任医师中男5 例，女7 例，发病年龄2 7 7 8 岁。2 结果2 1 临床表现耳廓红肿、疼痛，鼻梁塌陷，多发关节痛是主要症状。亦有的以喘息、咳嗽为首发症状。予软骨活体检查，支气管镜检、胸部C T。结果显示，8 例有耳廓红肿、疼痛，7 例有鼻梁塌陷，7 例有多发关节痛，有2 例是以喘息、咳嗽为首发症状和主诉而就诊，2 例出现听力明显下降。有3 例出现眼部受累表现：巩膜炎、结膜炎、晶状体浑浊。1 例合并干燥综合征。2 2 实验室检查8 例出现血沉增快和C 反应蛋白升高等非特异性炎性表现，1 2 例抗可提取核抗原(e x t r a c t e dn u c l e a ra n t i g e n s，E N A)，抗双链D N A 抗体(a n t i b o d i e st od o u b l e万方数据s t r a n d e dD N A，a n t i d sD N A)，抗核抗体(a n t i n u c l e a ra n t i b o d y，A N A)，类风湿因子(r h e u m a t o i df a c t o r，R F)均阴性。2 3 特殊检查2 例以喘息、咳嗽为首发症状的患者接受了耳廓软骨活检和支气管镜、胸部C T 检查和肺功能检查。l 例接受鼻软骨活捡。耳廓及鼻软骨活检的病理表现为软骨细胞退变，核结构消失，细胞坏死，软骨基质黏液样变性；可见软骨基质嗜碱染色局灶性消失；淋巴细胞、浆细胞浸润，软骨陷窝减少，局灶可见囊性变。支气管镜检查发现主气管及各级支气管充血、水肿，可见分泌物，气管下段、隆突、双侧支气管及各级支气管呼气相明显狭窄、塌陷。2 例胸部C T 可见气管和或主支气管狭窄、塌陷，呈缝隙状，此2 例患者的肺功能检查均为阻塞性通气障碍。2 4 诊断和治疗1 2 例中有1 0 例在l 周1 个月诊断。2 例以喘息、咳嗽为首发症状的患者曾辗转就诊于其他多个医院，按支气管哮喘、支气管炎治疗无效，分别误诊8 个月和1 年。1 1 例患者接受了糖皮纸激素治疗，8 例应用了环磷酰胺。一般强的松用量为3 0 6 0m g d。2 例以喘息、咳嗽为首发症状的患者在服用强的松之前静脉滴注甲强龙4 0 1 2 0m g d 维持治疗1 周，环磷酰胺剂量为2 0 0m g。每周2 次，总量8 1 2g。l 例拒绝西药治疗的患者服用中草药。l 例气道严重塌陷患者在机械通气病情缓解后行气道内支架置人。1 2 例患者病情均缓解。3 讨论R P 最早是由J a k s c h W a r t e n h o s t 于1 9 2 3 年以多发性软骨病的名称来描述，以后曾被称为弥漫性软骨膜炎、软骨软化、慢性萎缩性多软骨炎、弥漫性软骨溶解和软骨发育障碍等。1 9 6 0 年由P e a r s o n 等命名为“复发性多软骨炎”，该名称逐渐被广泛接受。R P 是少见病，发病率尚不清楚。截止到2 0 0 1 年，国外报道6 0 0 多例，截止到2 0 0 3 年，国内2 4 0 例忙。发病年龄为5。8 4 岁，诊断时的平均年龄为4 4 5 l 岁。R P 发病男女大致相等，比例约为l：l 一1：1 3。本病的病因及发病机制尚不明确，多认为与机体对型胶原的免疫反应有关 3 1。细菌或病毒与软骨中的硫酸软骨素和蛋白质形成某种抗原物质，诱发机体产生自身抗体，抗体作用于软骨细胞，使其破坏而形成自身抗原，自身抗原与抗体结合，可能有补体参与，使软骨细胞释放微粒体酶，从而造成软骨基质中酸性黏多糖损耗，软骨破坏。目前认为，本病病变主要发生于各器官的结缔组织，结缔组织基质的变性引起对软骨糖蛋白、弹性蛋白的自身免疫反应。R P 的临床表现主要为全身多处软骨的炎症破坏所引起。以耳、关节、鼻、喉和气管受累最为多见(大约分别为9 0、7 5、6 0、5 0)1 4 1。这与我们的报道基本一致。耳部受累的表现为由单侧发展为双侧的耳廓红肿，耳道塌陷、肿胀，听力下降，分泌性中耳炎。鼻部受累的表现为红肿触痛，鼻软骨塌陷，出现鞍鼻畸形。关节受累的表现为发作性、游走性、非对称性、非侵蚀性关节炎，可有疼痛、关节腔积液、关节周围软组织肿胀。以掌指(趾)关节、远端指(趾)间关节、膝关节最常见。喉气管软骨受累表现为声嘶、气促、咳嗽、喘息等，由于炎症或瘢痕造成气道结构及黏膜上皮细胞的破坏咳嗽、排痰能力下降，容易继发肺部感染。气道严重塌陷可引起窒息、死亡。R P 还可引起眼部角膜、结膜、巩膜的炎症以及肾脏、心血管系统、神经系统。M c A d a m 于1 9 7 6 年提出了R P 的诊断标准：双耳复发性软骨炎；非侵蚀性关节炎；鼻软骨炎；结膜炎；喉和或支气管软骨炎；耳廓和前庭蜗器受损。上述6 条中具备3 条以上即可确诊，简称M c A d a m氏征。1 9 7 9 年D a m i a n i 提出了新的诊断标准”j，旨在早期诊断而不增加假阳性率，具备以下1 条即可确诊：具备3 条以上M c A d a m 征表现；l 条以上M c A d a m 征表现加病理检查证实；2 条M c A d a m 征表现，且对肾上腺皮质激素及氨苯砜治疗有效。由于其首发症状、临床表现的多样性，实验室检查无特异性，临床医师的经验不足，本病很容易误诊。并发严重气道狭窄时，医生往往首先考虑重症哮喘或慢性阻塞性肺症的急性加重。本组2 例以呼吸道症状为主诉的R P 即为明显例证。急诊科、呼吸内科医师在遇到喘息、咳嗽的患者按哮喘、支气管炎进行规范的治疗无效时应考虑R P 的可能，多询问患者是否合并有耳、鼻、关节、喉等处的软骨炎表现，对可疑病例进行、支气管镜、胸部C T、耳鼻软骨活检等相应检查，可避免误诊。f u P 的治疗药物包括非甾体抗炎药、糖皮质激素、氨苯砜、免疫抑制剂等。中草药也能取得一定疗效，我院有l 例多发关节痛的R P 患者，只服用中草药症状即获得了明显缓解。f u P 病情缓慢进展，可累及多个器官，预后不良。其主要死因为肺部感染、气道塌陷引起的窒息、系统性血管炎、心血管并发症四，文献报道平均病程5 8 年。因此呼吸道受累时应引起高度重视。并发严重气道狭(下转第2 3 9 页)万方数据中国急救复苏与灾害医学杂志2 0 0 9 年4 月第4 卷第4 期2 3 9 球菌以金黄色葡萄球菌(9 株)为主，其中甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(M e t h i e i l l i nr e s i s t a n ts t a p h y l o c o c c u sa u r e u s，M R S A)为5 株。本次因为革兰氏阳性球菌数量少，故未对其耐药性进行统计分析但尚未发现耐万古霉素的葡萄球菌。目前对于革兰氏阳性球菌的治疗越来越困难，不但可以选择的抗菌药物越来越少，而且耐万古霉素的葡萄球菌和肠球菌不断被临床发现报道。链阳霉素、恶唑烷酮类及新糖肽类抗生素的开发应用，是治疗耐万古霉素革兰阳性球菌的新希望。总之，加强急诊科病房病原学方面监测及耐药性监测，了解其流行菌株分布和耐药趋势，对指导临床合理用药、减少多重耐药菌产生、降低医院感染率、提高患者抢救的成功率都具有重大意义唧。参考文献【l】李景云，马越。张力，等临床5 2 家医院常见分离菌株的药物敏感性监测中华检验医学杂志，2 0 0 6，2 9(5)：4 5 2 4 5 7【2】C l i n i c a la n dL a b o r a t o r yS t a n d a r d sI n s t i t u t e P e r f o r m a n c es l s n d a l d 暑f o ra n t i m i c m b i a ls u s c e p t i b i l i t y t e s f i n g W a y n e，P a：N C C L S，2 0 0 5：3 9 p】文细毛，任南徐秀华，等全国医院感染监控网医院感染病原菌分布及耐药性分析中华医院感染杂志2 0 0 2，1 2(4)：1 4 2 1 4 4【4 1R n p i n gM J，V e h r e s c h i l dJ J C o r n 由O A P a t i e n t sa th i 曲r i s k0 fi n v a s i v ef u n s a li n f e c t i o n s：w h e na n dh o wt oU C a t D I 啤，2 0 0 8，6 8 0 4)：1 9 4 l 一1 9 6 2【5】C o r o r l l tA，K a i m o n d iF P r e v e n t i o no fn o c o n d a i n f e c t i o ni nt h eI C Us e t t i n g M i n e n aA n e s t e s i o l，2 0 0 4，7 0(5)：3 2 9 3 3 7(收稿日期：2 0 0 8-1 1-2 6)【上接第2 3 0 贝)窄时可进行气管插管、气管切开造口进行机械通气以保证患者氧合。病情缓解后可进行其他介入治疗进行气道重建。自上个世纪7 0 年代中期多种介入疗法应用于临床。气管一主支气管弥漫塌陷时可行气道支架置人，如硅橡胶支架、金属合金支架。支架置人的并发症有支架移位致窒息、支架腐蚀穿透支气管造成大出血、肉芽组织形成、继发感染等。文献报道可扩张的金属支架置人简便，支架柔韧性好，5 周左右整和入支气管壁中被上皮细胞覆盖，对纤毛功能影p f l d,L l；支架有倒钩可防止移位。但此类支架不能避免异物反应及肉芽组织形成。鉴于以上支架置入的种种问题，笔者认为，R P 并发严重气道塌陷时支架置入是挽救患者生命的最后手段，仅在药物治疗不能控制，只能靠机械通气维持氧和时才是最佳指征。因此，R P 对于临床医师来说应立足提高认识，早期诊断，警惕呼吸道受累，及时进行气道介入治疗。参考文献【l】D a m i a n iJ M，L e n i v eH L R e p l a s i n gp o l y c h o n d r i t i s-r e p m to ft e nc a s e 6 L a r y n g o s c o p e，1 9 7 9，8 9：9 2 9-9 4 6【2】马鑫，余力生以突发听力下降为首发症状的复发性多软骨炎听力学及言语疾病杂志，2 0 0 6，1 4：3 0 1 3 0 3【3】L e t k oE，Z a f i r a l mP，B a h a t z i sS，税a LR e p l a s i n gp o l y c h o n d r i t i s：ac l i n i c a lr e v i e w S e m i nA r t h r i t i sR h e u m，2 0 0 2，3 1：3 8 4-3 9 5【4】F r a n c e sC，B a s s iR，L a p o r l eJ L，e ta I D 姗岫l o l q 咖m a n i f e s t a t i o na f职1 叩面gp o l y c h o n d r i t i s：矗咖d yo f2 0 0c a 瞒a taB i I I g l ec e n t e r M e d i c i n e(B a l 6 m o 呐，2 0 0 r 7，幻：1 7 3 1 7 9【5】M g h jM K，A n d r e w sJ，H i g g e n sC S K a p o s i 88 8 r e O l M i nBp a t i e n t“t I l 删r e l a p s i n gp o l y c h o n d r i t i s B h e u m a t o lI n t，2 0 0 4，2 4：3 0 9-3 1 1【6】白彦，林耀广复发性多软骨炎五例分析中华结核和呼吸杂志，2 O。2 3：1 5 5 1 5 7(收稿日期：2 0 0 9-0 2 1 0)万方数据