杓状软骨内移联合喉返神经修复术治疗单侧声带麻痹.pdf

中国耳鼻咽喉头颈外科12 0 07年4 月，第14卷，第4 期构状软骨内移联合喉返神经修复术治疗单侧声带麻痹陈世彩，郑宏良，周水森，李兆基，陈刚，张贤，荆建军，陈东辉，施剑斌(第二军医大学长海医院耳鼻咽喉科，上海 2 0 0 4 3 3)【摘 要】目的 探讨构状软骨内移联合颈拌喉返神经吻合术治疗长期喉返神经损伤单侧声带麻痹的疗效。方法 病程3 一2 2 年外伤性喉返神经损伤单侧声带麻痹患者12例，行患侧构状软骨内移的同时，作颈拌喉返神经吻合术。治疗前后以电子喉镜、频闪喉镜、声音评估、嗓音声学参数分析和喉肌电图检查等评价治疗效果。结果所有患者构状软骨内移术后即刻声嘶均明显好转，但无恢复正常者，声学四参数频率微扰、振幅微扰、标化噪音能量和最长发声时间分析均明显好转，差异均有显著性意义(尸值均 0.0 5);喉镜检查见构状软骨明显内移，声门后裂隙消失9 例，缩小3 例。术后12个月时声音恢复正常、明显好转、好转、无改善分别为9、3、0、0 例;声学四参数较术后即刻又有明显好转，差异均有显著性意义 沪值均 0.0 5);术侧声带虽未恢复运动，但肌张力和肌体积与健侧基本对称。肌电图检查显示术后12个月声带肌恢复与健侧同步的密集型自发电位。结论构状软骨内移联合颈拌喉返神经吻合治疗长期喉返神经损伤单侧声带麻痹能恢复患者的正常发音功能。哄键词声带麻痹;神经再生;构状软骨;外科手术AP r i m a rys t u d y o f a ry t e n o i d w it h i n 一 s h iffc o m b i n i n gw i t hr e c u r ren t l a ryn g e a I n e rve t ran s P o s it i o nC H E NS h i c a i，2 月 E N GH o n g l i a n g，Z H O US h u i m i a o，L I Zh a oj i，C H E NG a n g，Z H A N GXia n，J I N GJ 泊 nj u n，C H E ND o n g h u i，S H I J ia n b in(D e P a r t m e n t o f o t o l a r y n g o lo g y，C h a n g h a i H o s P it a l，S e c o n dM Il it a ryM e d ic a l U n iv e r s it y，S h a n g h a i，2 0 0 4 3 3，C h i n a)C o r r e s P o n d i n ga u t h o r:Z H E N GH o n g l i a n g(E ma i l:z h e n g h ls m m u.e d u.c n)AB S T R A C T O B J E C T IV E To s t u d y t h e t h e r a P e u t ice 能c t o f a ryte n o idw it h i n 一 s h iftc o m b i n in g w it hre c u r r e n tla ry n g e a l n e rv e(R L N)a n a s t o m o s ist oa n s ac e rv ic a l isf o r P a t i e n t sw i t hl o n g 一 t e r m u n i l a t e r a l v o c a l c o r dP a r a ly s is(U V C P).ME T H O D S T w e lv eP a t ie n t s w jt ht r a u m a t ic R L N s P a r a iy s is w e res t u d ie d.T h ec o u r s e s o fin i u ryv a r ie d f ro m3 t o 2 2 y e a rs.R L N w a s a n a s t o m o s e dt oa n s ac e rvic a lisa n da ry t e n o idw a s w it h i n 一 s h i什 e do niP s ila t e r a l s id eina ll P a t je n t s.T h e raP e u t ic e ff ic a c y w a se v a lu a t e db y la ry n g o s c o P e，s t r o b e 一 Ia ry n g o s c o P e，v o jc ee v a l u a t io n，v o i c ea c o u s t ic sP a r a m e t e r a n a ly s is，a n dIa ry n g e a l e le ct rom y o g r a P h y(L E M G).R E S U LTS T h ev o ic e w a sim P ro v e dina ll c a s e sa ft e r a ryte n o idw it h in-s h iffi m m e d ia t e Iy.T h em e a nv a Iu e so f v o ic ea c o u s t ic sP a r a m e t e r SO it t e r，s h imm e r，N N E)w e r es i g n if ic a n t lys ma l l e r a n dma x i mu mP h o n a t io nt i m e(MP T)w e r es i g n if i c a n t IyI o n g e r a f t e r o P e r a t i o nc o m P a r e dw i t ht h o s eo f b e for et r e a t m e n t.L a ry n g o s c o P es h o w e dt h a ta r y t e n o i dw a ss ig n if i c a n t lyw it h in 一 s h ift e d.T h eg lo t t icP o s t e r io r c h in k v a n is h e din9c a s e sa n dr e d u c e din3c a s e s.T h ev o ic eres u m e dn o r m a l，o b v io u s ly im P ro v e d，i m P r o v e da n dn oi mP r o v e dw e r ef o u n di n9、3、0 0c a s e sr e s P e c t iv e ly1 2m o n t h sa ft e r o P e r a t i o n.T h em a s sa n dt e n s io no f a l l t r e a t e dv o c a l c o r d sma yb e C 0 met h e S 8 m68 St h eC O n t r s l s t e F S!n O F ma l V O C a lc o r d s，t h u sr e s u m in gs y m m e t r ic v i b r a t io no f t h ev o c a lc o r d s.T h erein n e rv a t io no f t h eR L N s w e r ea P P r o v e db y L E M Gin t h e s e P a t ie n t s w h o s eR L N s w e r er e s t o r e d.C O N C L U S 1 0 N A ryte n o idw it h in 一 s h iftc o m b in in gw it hRL N a n 8 S t o m0 S ISt 08 n s aC e 四i C a l C 8 nr e s t o 陀dn o r ms lv o ic e i n P a t ie n t s w it h lo n g 一 t e r mU V C 只 K e ywo r d s V o c a l C o r dP a r a l y s i s;N e r v eR e g e n e r a t i o n;A r y t e n o i dC a r t i l a g e;S u r g i c a lP r o c e d u res，O P e r a t iv e第一作者简介及通讯:陈世彩，女，湖北人，医学博士，副主任医师，主要专业方向为喉外科。E m a i l:d o c c h e n 5 7 7 5 y a h o o.c o m.c n通讯作者:郑宏良(E m a il:z h e n g h l s m m u.e d u.c n)c H l NA R c H0 T O L A R Y N G O L H E A oN E c Ks U R G IAP r i l 2 0 0 7，V O 1.1 4，N o.4 2 2 3中国耳鼻咽喉头颈外科/2 0 07年4 月，第14卷，第4 期 喉返神经损伤声带麻痹为喉科较常见外伤性疾病。作者对肌电图检查判断无望恢复喉功能的喉返神经损伤患者尽早进行神经探查11，对被缝线结扎或瘸痕粘连压迫的神经予以减压，不仅恢复了正常嗓音，而且还恢复了声带的运动功能2“。采用颈拌主支替代修复喉返神经，治疗喉返神经断裂伤或病程6 一2 4 个月的声带麻痹患者，使声带内移处内收位，发音时声带突内收，恢复了正常嗓音34 。但不少患者就诊时病程在3 年以上，失去了最佳神经修复治疗时间。以往采用声带内移、构状软骨内收或声带注射术治疗，均能改善发音，但嗓音少有恢复正常者5。作者探索 采用构状软骨内 移联合喉返神经修复治疗病程3 年以上的喉返神经损伤声带麻痹，效果满意，现报告如下。j，一般资料。1 9 9 8 年1 月一2 0 0 4 年，2 月我科共采用构状软骨内移联合颈拌喉返神经吻合术治疗单侧外伤性喉返神经损伤1 5 例，其中2 例失访，1 例资料不完整。有完整随访资料的1 2 例中，男性5 例，女性7 例，年龄2 4 一6 3 岁，平均41岁。病程3 一2 2 年。声带麻痹原因:甲状腺手术6 例，胸部手术2 例，颈部外伤4 例。临床表现为不同程度的声音嘶哑，饮水呛咳。喉镜检查显示患侧声带固定于旁中位至中间位不等，发音时声门闭合后裂隙为lm m 一3m m，环构关节不同程度固定。肌电图检查显示所有患 者均为喉返 神经 神经源性 损害 11。1.2手术方法。1.2.1构状软骨内移术。双侧颈部颈丛麻醉后，于原甲状腺手术切口 或在环状软骨下缘水平切开皮肤、皮下组织，分离颈前带状肌，暴露甲状软骨板后缘，分离喉上神经并加以保护，切断环咽肌，紧贴甲状软骨板后缘分离私骨膜，将梨状窝牵向后方，暴露构状软骨肌突，切断肌突处环构后肌，剪开环构关节囊少许，用5 一 0 无创缝线穿入肌突，从关节面穿出，缝线的两端再从甲状软骨板中前1/3处平于肌突平面从声门旁向外穿出，在甲状软骨板外出针。收紧缝线，让患者发音，调整缝线张力，直至发音最为满意时为止，在甲 状软骨板上打结固定缝线。1.2.2 颈拌神经喉返神经吻合术。完成上述步骤后，全身麻醉，如能耐受颈丛麻醉，则继续以下手术。按作者先前报告方法手术3，4 ，于环甲关节后方暴露喉返神经逆行探查，追踪喉返神经至神经损伤处，切断喉返神经。在颈动脉鞘内找到颈拌主支，如无主支或主支长度不足时可取2 一3 个分支，如同侧颈拌有外伤，可取对侧颈拌。作颈拌喉返神经端端吻合术，在手术显微镜下使用，1 一无创缝线缝合神经外膜4 一5 针。1.3 手术效果评价方法。术前、术后1 周、术后每隔2 一3 个月作以下检查，随访12个月以上。1.3.1 电子喉镜及频闪喉镜检查。观察声门、声带体积和运动情况、声带振动及声带私膜波。1.3.2声 音评估4“。作发音录音，供3 名有经 验的嗓 音医师分析。术后发音按音质、音量及声时等情况分为正常、明显改善、改善、无改善4 个等级。1.3.3嗓音声学分析。让患者舒适、自 然、平稳、持续地发“e 元音，将声信号输入频谱分析仪(上海Ti g er公司)，进行以下声学参数分析:频率微扰(ji t t er，正常 0.5 0%)、振幅微扰(shimm er，正常 3%)和标化噪音能量(n o r m a l iz e dn o is ee n e r g y，N N E，正常 1 5 秒)14，5 。，.3.4 喉肌电图检查。按先前报道的方法进行，记录自发及诱发电位14”。单侧声带麻痹诱发电位大小以其占健侧的百分比表示。1.4 统计学处理。计量资料的数据以x 士5 表示，运用 t检验作定量统计分析。2.，电子喉镜检察。术后，周构状软骨较术前明显内移，声门后裂隙消失9 例，缩小3 例，但声带仍明显萎缩，声带呈不同程度弧形，术侧声带仍较健侧短。术后12个月术侧声带长度和体积明显增大，与健侧基本对称，声门闭合无裂隙1 0 例。仅2 例声门闭合时仍有约lmm裂隙(使用自制的带有刻度的声门裂隙测量仪器)，但较术前明显缩小。2.2 频闪喉镜检查。，2 例麻痹声带术前均无私膜波，声带振动均不对称。术后1 周声带振动及私膜波均不对称但较术前好转，有细小不对称钻膜波6 例，患侧私膜波大于健侧3 例，无私膜波3 例。术后，2 个月术侧声带勃膜波及声带振动基本恢复对称性8 例，乳膜波及声带振动不对称3 例，无钻膜波1 例。2.3 声音评估。所有患者构状软骨内移术后1 周声音恢复正常、明显好转、好转、无改善分别为0、1 0、2、0例。术后3 一6 个月起声音开始进一步好转，术后6 一12个月时声音分别达到最佳状态，其后保持稳定，其中术后1 2 个月时声音恢复正常、明显好转、好转、无改善分别为9、3、0、0 例。2.4 嗓音声学参数分析(表1)。术后，周声学参划itter.Shimm er、N N E 及M P 丁 平均值均未恢复正常，但与术前比较差异具有非常显著性意义。术后12个月上述参数平均值均恢复正常，与术后1 周比较差异均具有显著性意义。2 2 4c H I NA R 0 H0 T 0 LAR y N G 0 LH E A 0N E c KS U R G I A P r i l 2 0 0 7，V o l.1 4，N o.4中国耳异咽喉头颈外科/2 007 年4 月，第14卷，第4 期表1单侧声带麻痹手术前、后嗓音声学参数分析 倾士 5，12例)频率微扰(%)振 幅 微 扰(%)标 化噪 音 能 量(d B)最长 发声时间(秒)术前术后，周术后12个月1.8 6士0.8 35 一 2 3士 1.5 2一7 二 0 3士 3.4 85 78士26 2*0 76土0，3 9*0 39 士0 25 3 78士1.2 4*2 33 土0.8 2 一1 0.1 9 士2.4 3*一 1 2.2 7 士2，8 2 1 2.3 4士2 22*1 6.1 5 士3 2 2 注:*与术前相比:植分别为5 石 3 0、4 2 0 8、5 石 2 9 和5.0 3 7，尸 值分别为0.0 0 0 5、0.0 0 0 8、0.0 0 0 5 和0.0 0 0 7;与术后1 周相比:植分别为27 6 5、2.7 3 8、2 习 4 7 和2.7 4 1，P 值分别为0 刀2 0、0.0 2 2、0.0 1 8 和0.0 2 12.5 喉神经电生理学检查(表2)。诱发电位幅度术后1 2 个月较术前明显增大，差异有非常显著性意义。表2单侧 声 带麻 痹 手术 前、后自 发 肌电 及 诱 发电 位 仿 士 5，12例)自发肌电(例)诱发电位(%)电静息单纯相混合相干扰相术前术 后 1 周术 后1 2 个 月18305，9 8士47400941.8士1 1.3*注:*与术前相比，t=9 刀 0 1，P=0.0 0 0 1 单侧声带麻痹神经修复治疗的目的是选择性地使麻痹的声带内收肌获得再神经支配，恢复喉的生理性发音功能，目前文献报告的手术方法有:喉返神经端端吻合术aJ;颈拌神经肌蒂内收肌埋植术el;颈拌分支喉返神经吻合术1;颈拌主支喉返神经吻合术3，4;喉返神经减压术2，“。本文又报告了一种新方法:颈拌喉返神经吻合联合构状软骨内移术。喉返神经端端吻合术，虽然内收、外展神经纤维错向 再生，使声带静止不动或矛盾运动1，一 6。但由 于内收纤维成分多，内收肌力量强，声带往往内移，声带肌恢复了一定的张力和肌体积，从而恢复了声带振动的对称性3，4 。故早期或神经损伤即刻发现喉返神经断离，如能无张力对位缝合，仍是一较为有效的方法。但是下列3 种情况不适合作端端吻合术:术中发现喉返神经缺损，无法作无张力吻合;神经断端神经瘤形成，神经组织内瘤痕结缔组织增生;双侧声带麻痹。因为喉返神经端端吻合术增加声带内收肌的张力和体积，引起声带内 移，反 而 加 重 呼 吸 困 难 13 4，7 。T uckerl6将颈拌神经支配肩脾舌骨肌上腹的分支神经肌蒂埋入同侧的甲构肌及环构侧肌中治疗单侧喉麻痹患 者，5 5%获得满意的 远期效果。但C r U m le y、R ic e N e al 及国内的王锦玲、李安太等的研究结果显示神经肌蒂技术效果不恒定，作者曾比较了即刻及晚期颈拌神经喉返神经内收支吻合术、颈拌神经肌蒂内收肌埋植术和颈拌神经内收肌植入术的效果，发现颈拌神经吻合术能恢复原运动终板，神经再生较完全，而颈拌神经植入术与颈拌神经肌蒂埋植术一样皆通过神经末梢芽生长入肌肉形成新的运动终板，虽然受肌获再神经支配，但因神经纤维在肌肉内的再生范围有限，再生程度与肌蒂埋植术相似，均不如神经吻合术8l。作者的临 床研究也证实了颈拌神经肌蒂技术及颈拌神经植人术的治疗效果明显差于颈拌喉返神经吻合术、喉返神经端端吻合术以及喉返 神 经 减 压 术 13，4。Cru m ley7 首先采用颈拌分支与喉返神经总干吻 合治疗，效果较好。作者首先报道采用颈拌主支与喉返神经吻合选择性支配喉内收肌，由于颈拌主支神经纤维数明显多于分支，使声带内收肌获得更为充分的再神经支配;选择性地恢复内收肌的再神经支配，外展肌不存在拮抗声带内收肌中线内移的力量，因而声带内移更明显;另外颈拌主支吻合术切断环咽肌，暴露喉内段喉返神经，采用喉内吻合或喉外吻合切断其他分支的办法，去除了喉内肌的亚临床神经支配，从而保证喉内收肌充分 有 效的 再神经 支配，所以 治疗效果更 佳13，4，8 。颈拌神经喉返神经吻合术治疗声带麻痹，最晚可延至何时手术仍能恢复正常嗓音，到目前为止尚不清楚。实验研究显示喉内肌的神经再支配在8 个月内进行，有望恢复声带运动功能，即使失神经1 8 个月，仍可使喉内肌获得较大程度的神经再支配，神经修复越早效果越好181。动物实验神经损伤模型较简单，而临床病情复杂，作者采用颈拌主支替代修复喉返神经，治疗喉返神经断裂伤或病程6 一2 4 个月声带麻痹，使声带内移处内收位，发音时声带突内收，恢复了 正常嗓音134 。但病程超过3 年的晚期喉返神经损伤神经修复治疗是否能恢复正常喉功能还不明确，原因是环构关节可能产生固定，喉返神经干及喉内肌随着病程延长萎缩加重，从而影响神经 修复 效果19)。为此，我们在颈拌喉返神经吻 合的同时，将构状软骨内移。研究结果显示术后1 周声带c H I NA R 0 HO T 0 L A R y N G 0 LH E A DN E c Ks U R G I A P r I l 2 0 0 7，丫。.1 4，N o.4 2 25中国耳耳咽喉头颈外科/2 0 07年4 月，第14卷，第4 期水肿消失，绝大多数患侧声带内移至正中位，声门后裂隙消失，因此声音嘶哑均明显好转，甚至接近正常嗓音。但声带由于失神经支配，声带肌萎缩，肌张力及肌体积仍然差于健侧，声音评估及声学各参数仍未恢复正常。术后3 一6 个月所有患者的声音进一步逐渐好转，术后12个月声音评估及声学各参数平均值基本恢复正常，各参数与术后1 周相比有明显进步，喉肌电图检查显示喉内肌获得较好的神经再支配，说明手术3 个月后的嗓音改变是由于喉内肌获得颈拌神经再支配，声带肌的体积及张力得到恢复或改善的原因。上述结果说明构状软骨内移术的传统治疗方法能有效改善声音，但联合颈拌神经修复声音改善更加显著，可达到或接近正常的嗓音。在构状软骨内移术的基础上，联合颈拌神经喉返神经吻合术不增大手术野，不加大手术创伤，仅稍微延长手术时间;手术安全，未发生手术并发症;适合于长期喉返神经损伤声带麻痹患者，值得临床推广应用。陈世彩，郑宏良，周水森，等.神经肌电检测对单侧喉返神经损伤预后的评价.中华耳鼻咽喉科杂志，2 0 0 4，3 9:4，0-41 4.陈世彩，郑宏良，周水森，等.喉返神经损伤早中期神经减压和神经吻合的对照研究.中华创伤杂志，2 0 0 5，21:1 7 8 一 1 82.郑宏良，周水森，李兆基，等.单侧喉返神经损伤神经修复术式探讨.中 华耳鼻咽喉科杂志，2 0 0 2，3 7:2 91一 2 9 5.Z h e n gH，L I Z，Z h o u S，e t a l.U P d a t e:la ry n g e a lrein n e rv a t io nf o r u n i la t e r a I v o c a l c o r dP a r a ly s i sw it ht h ea n s ac e r V i c a I is.L a ryn g o s c o P e，1 9 9 6，1 0 6:1 5 2 2 一 1 5 2 7.B e l a f s k yP C，P o s t maGN.V o c a l f o l da u g me n t a t i o nwi t hc a lc iu mh y d r o x y la P a t it e.O t o la ry n g o I H e a dN e c k s u rg，2 0 0 4，1 3 1:3 5 1 一 3 5 4.T u c k e r H M.L o n g 一 t e r mr e s u l t so f n e r V e 一 mu s C l eP e d l c l er e in n e rv a t io n fo r la ryn g e a I P a raIy s is.A n n o t O I R h in o l L a ry n g o l，1 9 8 9，9 8:6 7 4 一 6 7 6.C r u mle r yR L.U P d a t e:a n s ac e r v i c a li s t or e c u r r e n t I a r y n g e a ln e r v ea n a s t o mo s i sf o r u n i l a t e r a I l a r y n g e a l P a r a l y s i s.L a ry n g o s c o P e，1 9 9 1，1 0 1:3 8 4 一 3 8 7.Z h e n g H，Z h o u S，C h e n S，e t a l.A n e x P e r i m e n t a l c o m P a r is o 归o f d i能ren t k in d s o f Ia ry n g e a l m u s c le r e in n e rv a t i0 n.o t o la ry n g o lH e a dN e c k s u r g，1 9 9 8，1 1 9:5 4 0 一 5 4 7.陈世彩，郑宏良，周水森，等.甲 状腺手术喉返神经损伤规律及治疗的探讨.中华耳鼻咽喉科杂志，2 0 0 4，3 9:4 6 4 碑6 8.(收稿日 期:2 0 0 6 一 0 3 一 1 3)编辑赵黎明.居.后翻.中国睡眠研究会睡眠监测技师临床培训基地 全国睡眠监测技师培训班通知 中国睡眠研究会于2 0 0 6 年8 月正式授予首都医 科大学附属北京同 仁医院呼吸睡眠监测中 心为我国首家睡眠监测技师临床培训基地，并开始招收学员。学时期满经考核合格者，由中国睡眠研究会颁发毕业证书，并获国家级继续教育学分15分。培训班具体安排如下。学习内容:包含睡眠呼吸障碍疾病理论学习14个学时;睡眠监测相关理论学习及示教2 8 个学时;实践操作 3 周。由专职老师指导，独立完成多导睡眠监测的操作、夜间监护工作、多导睡眠图形的分析及持续正压通气治疗的操作。学习班的时间及招收人数:每期招收学员6 8 名，学习时间为1 个月。在中国睡眠研究会网站、北京同仁医院网站可下载睡眠监测技师高级培训班的通知及登记表，并可通过电话、E mail等方式进行报名。费用3 0 0 0 元，食宿自理。收到登记表后，按照登记的先后顺序统一安排学习时间。工作人员会通过电话或E mail提前1 个月通知其学习安排。联系人及联系方式:联系人:张玉焕、王丽曼、吴媛媛;联系电话:1 3 3 810 8 8 2 7 0，1 3 4 8 8 6 5 6 4 0 1，0 1 0 一 5 5 2 6 9 3 3 1，0 1 0 一 5 5 2 6 5 5 0 1;E m a il:t r z h y h s in a.c o m;通讯地址:北京同 仁医 院耳鼻咽喉头颈外科睡眠呼吸监测中 心;邮编:1 0 0 7 3 0。2 26c H l NA R c H0 T 0 L A R y N G 0 LH E A DN E c KS U R G l A P r i l 2 0 0 7，丫 0 1.，4，N o 4