经皮内镜下胃造瘘术对重型颅脑损伤患者的临床意义.pdf

论 著经皮内镜下胃造瘘术对重型颅脑损伤患者的临床意义汪 洋浙江省台州市第一人民医院消化科 317400摘要 目的:为了探讨经皮内镜下胃造瘘术(PEG)在重型颅脑外伤患者进行肠内营养供给上的应用。方法:对28例重型颅脑损伤患者进行PEG,并观察患者的吸入性肺炎、营养状态、血浆白蛋白水平等变化情况。结果:28例手术均成功,进行PEG的重型颅脑外伤患者机体的营养状况均不同程度改善,且减少吸入性肺炎的发生。同时,血浆白蛋白水平显著性升高(P 0.05)。结论:PEG是重型颅脑外伤患者肠内营养的重要途径,为患者康复提供了营养保证,且降低了吸入性肺炎的发生率。关键词 经皮内镜下胃造瘘术 重型颅脑外伤 肠内营养 吸入性肺炎中图分类号:R65111+5 文献标识码:A 文章编号:100127585(2010)1121307203Clinical Significance of Percutaneous Endoscopic G astrostomy for the Patients with Severe Craniocerebral InjuryWANGYang1The First Peoples Hospital ofTaizhou City,Zhejiang Province317400ABSTRACT Objective:To explore the application of percutaneous endoscopic gastrostomy(PEG)in the supply of en2teral nutrition for the patients with severe craniocerebral injury(SCI).Methods:28 SCI patients were operated withPEG,and aspiration pneumonia,nutrition and plasma albumin levels were determined before and after the operation.Results:All of PEGoperations for 28 cases succeeded.The PEGoperation improved the nutrition level of the SCI pa2tients,and decreased the incidence of aspiration pneumonia.In addition,the plasma albumin elevated significantly(P0.05)after PEGoperation.Conclusion:PEG is an effective method to provide the enteral nutrition for the SCI patients,and it also could decrease the aspiration2pneumonia incidence.KEY WORDS Percutaneous endoscopic gastrostomy,Severe craniocerebral injury,Enteral nutrition,Aspiration pneumo2nia 经皮内镜下胃造瘘术(PEG)是一种通过胃镜介导放置胃造瘘管进行肠内营养或胃肠减压且无需外科手术及全身麻醉的胃造瘘术,适用于各种原因引起的吞咽困难但需长期供给营养的患者,具有简单易行、经济实惠、安全快捷等优点1。重型颅脑损伤患者往往处于昏迷状态,患者在治疗和恢复过程中均需要足够的营养物质,但长期留置经鼻胃管容易出现吸入性肺炎并发症,经皮内镜下胃造瘘术能够达到这种要求。在美国每年行20万多例PEG,而且美国胃肠协会把它作为不能经口进食但需要长期供给营养的患者的首选方法2。我科与神经外科对28例重型颅脑外伤的患者进行PEG,总结如下。1 资料与方法1.1 一般资料 28例重型颅脑外伤患者中,男19例,女9例,年龄2581岁(平均48.8岁),呈昏迷状态,哥拉斯格评分(GCS)为57分,均丧失吞咽功能,急性硬膜下血肿并脑疝15例,急性硬膜外血肿合并脑疝2例,原发性脑干损伤为5例,广泛脑挫裂伤伴急性脑肿胀3例,弥漫性轴索损伤3例。其中行静脉高营养23周,其余均经鼻胃管鼻饲2周2个月。1.2 方法 患者术前禁食8h,常规检查血常规、出凝血时间、肝功能、血糖等无异常后行PEG。患者先行左侧卧位,当胃镜插入食管后行仰卧位,均给予吸氧、心电监护。操作过程中尽量吸尽口腔及气管插管内分泌物,以保持气道通畅。应用Olym2pus160电子胃镜先行胃镜检查,确定无上消化道器质性病变后,胃腔内注气使其充分扩张,并使胃壁与腹壁紧贴,将胃镜置于胃角或胃体下部前壁,于腹壁寻找透光区,并用手指轻触此点,内镜下看到相应的明确胃前壁运动及压迹即定位为穿刺部位。常规消毒腹部皮肤,铺洞巾,2%利多卡因以穿刺点局部麻醉至腹膜。皮肤做0.50.8cm的小切口,并钝性分离至肌膜。将胃造瘘穿刺针垂直刺入充气的胃腔内,胃镜下观察到穿刺针后,自外套管伸入导丝,同时经胃镜活检管道插入活检钳,夹牢导丝后随胃镜一并退出口腔。将导丝与造瘘管套牢,然后将腹壁外的导丝连同穿刺针外套管一同向外缓慢拉出,造7031医学理论与实践2010年第23卷第11期 J Med Theor&Prac Vol123,No111,Nov 2010瘘管即经口入胃,直至其尖端拉出腹壁外并感觉明显阻力。再次进镜观察造瘘管的内固定弹片于胃前壁紧贴后,消毒伤口,用塑料压片固定造瘘管,使压片与腹壁保持轻度紧张状态。术后24h开始少量、多次进食,并逐渐加量。应用抗生素预防感染,每日换药1次,需持续2周左右,并使用质子泵抑制剂制酸治疗。并随访24个月。1.3结果 28例PEG全部成功,平均手术时间15min。9例患者置管321个月,患者恢复甚至可自主进食后拔管。19例患者至今仍带管或至因其他原因死亡,最长带管时间21个月。8例术前吸入性肺炎患者呼吸道症状消失。所有患者均能耐受,营养状态明显改善,术前患者血浆白蛋白(27.583.51)g/L,术后为(37.174.31)g/L(P 0105)。本组7例出现穿刺部位感染。2 讨论2.1PEG治疗重型颅脑外伤的应用价值 重型颅脑外伤患者均在一定时期内处于昏迷状态,患者不能主动进食,所幸是大部分患者的胃肠功能基本正常。在治疗重型颅脑外伤的患者中,只要条件允许应尽早进行胃肠内营养,因为胃肠营养较容易维持患者内环境的稳定,提供足够的营养供应,并防止胃肠细胞的萎缩和肠道菌群失调、肠源性感染3。传统的经鼻胃肠营养管适用于短期肠内营养患者,长期放置可引起鼻腔、食管及胃黏膜糜烂,且可能会引起食道下括约肌松弛,引起胃食管反流,易并发吸入性肺炎。有些重型颅脑外伤患者伤及后组颅神经(第、对颅神经)导致吞咽困难,进食有呛咳现象或无法进食,并易致吸入性肺炎,对于重型颅脑外伤且长期卧床患者,吸入性肺炎常是患者的致死原因。文献报道因鼻胃管饲所致吸入性肺炎发生率为4.4%,其中死亡率为17%62%4。PEG较鼻胃管饲能显著减少吸入性肺炎的发生率,本组8例患者在行PEG后进食,纠正了由鼻胃管饲所致的吸入性肺炎。PEG适用于由于各种原因造成的经口进食困难引起营养不良,而胃肠功能正常,需要长期营养支持者,PEG不会影响患者正常的胃肠蠕动功能,经造瘘管可以注入各种患者必需的营养物质和经胃肠给予的药物。本组患者经胃造瘘术后,其营养状况均良好,血红蛋白和血浆白蛋白均较术前有所提高,电解质均控制在正常范围,不易出现大的波动。因此,PEG所给予此类患者的胃肠内营养是其康复的重要前提。2.2PEG的适应证 凡各种原因造成的经口进食困难的营养不良,而胃肠道功能正常,需要长期营养支持者,均适合行经皮穿刺胃造瘘术,特别适用于下列情况:(1)各种神经系统疾病及全身性疾病所致的不能吞咽,伴有或不伴有吸入性呼吸道感染,均可行此手术。(2)长期输液,反复发生感染者。(3)严重的胆外漏需将胆汁引回胃肠道者5。2.3PEG的禁忌证(1)完全性口咽和食管梗阻,不能完成内镜检查。(2)伴有难以纠正的血液凝固障碍。(3)大量腹水病人。(4)严重门脉高压造成腹壁静脉曲张,因穿刺过程中可能造成大量出血。(5)器官变异,有碍于胃穿刺者。(6)胃部疾病,特别为胃前壁癌肿、活动性巨大溃疡等疾病有碍于此手术进行,且伴有幽门梗阻、严重的胃食管反流及胃肠瘘不宜进行此手术。(7)胃大部切除术后,残胃位于肋弓之下,无法从上腹经皮穿刺胃造瘘。(8)肥胖病人应根据病人具体情况判断5。2.4PEG的并发症及处理 PEG的并发症的发生率为5%17.5%,病死率为9%15%,远低于开腹手术胃造瘘的并发症(6%75%)和死亡率(5%37%)6。并发症包括:(1)造瘘管漏;(2)造瘘口周围感染与脓肿形成;(3)坏死性腹膜炎;(4)胃结肠瘘;(5)吸入性肺炎;(6)造瘘管滑脱;(7)出血、气腹及腹腔感染等。常见的并发症是造瘘口周围皮肤感染,一旦确定有皮肤感染可选用适合抗生素、造瘘口换药或脓肿切开引流。造瘘口感染的原因考虑与造瘘管周围皮肤固定过松或过紧有关7。术前预防性使用抗生素,可明显减少此并发症的发生率。造瘘管的滑脱:术后1周以内的滑脱常需要开腹手术修补;1周以后发生者,可以通过Foley造瘘管补救8。本组病例中有7例出现造瘘口周围皮肤发红,并且有少量的分泌物,经换药后造瘘口干燥,造瘘管畅通。2.5PEG的进展 随着PEG在技术上有了较大的进展,主张尽可能把饲管放置在十二指肠远端(距幽门40cm),可明显降低食管反流及吸入性肺炎的发生率。以往因胃切除术、食管空肠吻合术及解剖改变而不能行常规的PEG,近年来开展了PEJ(经皮内镜下空肠造瘘术),Mellert等报到了41例PEJ,全部成功,且没有发生严重的并发症。总之,尽管PEG在实际应用过程中会有一定比例的病人出现并发症,但它代表了一种微创领域的新突破。PEG与外科手术造瘘相比,无需全麻的外科剖腹手术,并发症少,病死率低,还避免了胃食道反流,患者痛苦少;与鼻饲相比,其更适合较长时间的肠内营养,减少了放置鼻导管时间过长造成的鼻(下转第1325页)8031医学理论与实践2010年第23卷第11期 J Med Theor&Prac Vol123,No111,Nov 20108Vieira PL,Heystek HC,Wormmeester J,et al.Glatiramer acetate(copolymer21,copaxone)promotes Th2 cell development anti in2creased IL210 production through modulation of dendritic cellsJ1J Immunol,2003,170:448324484.9Gran B,Tranquill LR,Chen M,et al.Mechanisms of immuno2modulation by 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