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小肠淋巴管扩张症
作者：上海复旦大学附属华山医院消化内科 刘懿 来源：中国医学论坛报 日期：2011-04-27
此文章小肠淋巴管扩张症（IL）是一种临床上少见的疾病，由瓦尔德曼（Waldmann）于1961年首次报告。该疾病是一种蛋白丢失性肠病，其发病机制未完全明确。在IL患者中，由于各种原因致局部淋巴管狭窄，使得淋巴液回流受阻，淋巴管顶端扩张甚至破裂，富含蛋白质及淋巴细胞的淋巴液漏入肠腔或胸腹腔，在造成胸腹腔积液及乳糜泻的同时，还可造成低蛋白血症和低淋巴细胞血症。因而，低蛋白血症、浆膜腔积液及外周血淋巴细胞数下降等是其临床特征。
发病机制
　　该疾病可分为原发性和继发性，原发性IL常发生于儿童和青少年，目前发病机制不明确，一般认为可能与先天性淋巴管发育不良有关。有报告称，一些调节因子如血管内皮生长因子受体（VEGFR）3、淋巴管内皮细胞透明质酸受体（LYVE）-1等在局部黏膜内表达改变可能与IL发病有关。
　　继发性IL的发病年龄通常较原发性晚，常由其他原发病所导致，例如肝硬化、肿瘤、缩窄性心包炎、感染（如结核或丝虫病）、腹外伤或手术及自身免疫性疾病等，另有报告称，神经母细胞瘤亦可继发IL。
临床表现
　　IL患者可有慢性腹泻、腹痛、腹胀、肠梗阻、浮肿及电解质紊乱等临床表现，典型特征为外周血淋巴细胞数减少伴低蛋白血症。该低蛋白血症表现为白蛋白、球蛋白水平同时降低，球蛋白中以IgG下降最明显，故不同于肝、肾、皮肤相关疾病或慢性消耗性疾病引起的单纯性低白蛋白血症。
辅助检查手段
　　腹部CT可见小肠黏膜弥漫性水肿、增厚伴腹水，亦可通过随访其变化来观察疗效；腹部磁共振成像（MRI）可见肠系膜水肿，肠系膜血管及门静脉周围液体积聚征象，敏感度高于CT；放射性核素淋巴管造影或核素标记白蛋白显影，可帮助发现淋巴管的异常形态及找到淋巴液渗漏部位，方便手术定位；小肠镜可发现肠黏膜水肿肥厚，绒毛形态改变伴大小不一的结节，组织活检病理可见黏膜下层及固有层明显扩张的淋巴管，有报告称在检查前给与患者高脂饮食有助于发现典型病变；电子胶囊内镜因其方便、痛苦小等优点，亦可用来协助该疾病的诊断。
诊断
　　IL的诊断主要依靠临床表现、低淋巴细胞血症、低蛋白血症和内镜下特征性表现，确诊有赖于肠黏膜活检病理结果。
治疗
　　原发性IL目前尚无特效疗法，以饮食治疗为主，可采用低脂饮食，亦可选用中链甘油三酯（MCT），因其通过门静脉吸收，无须经过淋巴管，故不会引起淋巴管负荷增大。
　　若饮食疗法效果欠佳，国外有学者报告可给予奥曲肽治疗，该药通过减少消化液的分泌及淋巴液的吸收而发挥作用。
　　此外，还可辅以补充白蛋白、利尿及调节肠道菌群等对症处理，抗纤溶及皮质激素治疗在国外亦有报告。外科治疗可行淋巴管静脉吻合术，病变局限者还可行局部肠段切除。对于继发性IL，应以治疗原发病为主，并辅以对症处理。

图1、2 胶囊内镜检查结果 肠黏膜水肿伴局部片状充血，绒毛形态异常呈白色结节或腊杆样改变，以空肠末端及空回肠交界处最明显。

图3 小肠镜检查结果 空肠黏膜绒毛白色结节样改变。

图4 活检病理结果 黏膜层淋巴管局限性扩张。
■ 病例
　　患者男性，45岁。因“腹胀、腹泻伴下肢浮肿2个月”入院。
　　病历简介
　　患者入院前2个月无明显诱因下出现腹泻水样便，5~6次/日，无发热，无腹痛及恶心呕吐，自行服用止泻药物后症状无明显改善。之后，患者逐渐出现明显的腹胀不适，伴活动后胸闷、气促及全身乏力感，至当地医院行B超检查发现胸腹腔积液，为明确诊断，收入我院。
　　患者自诉于二十余岁起即有反复间断性的腹部不适感，并伴大便不成形等表现。否认传染病、腹部手术及疫水、疫地接触史。
　　入院检查
　　患者皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。右下肺叩诊浊音，伴听诊呼吸音减低，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部膨隆，见腹壁静脉显露，无肌卫及压痛点，移动性浊音阳性，肠鸣音略亢进。双下肢凹陷性水肿。
　　血常规检查提示，白细胞（WBC）计数6.14×109/L，中性粒细胞比例78%, 淋巴细胞比例9.9%，红细胞（RBC）计数5.53×1012/L，血小板（PLT）计数327×109/L；尿、便常规检查正常；肝肾功能检查提示，丙氨酸氨基转移酶（ALT） 67 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）115 U/L，白蛋白（Alb） 26g/L，球蛋白 23 g/L，血清肌酐（Scr） 61 μmol/L；乙肝二对半检查提示HBsAb、HBeAb及HBcAb阳性；甲状腺功能正常；便培养、人免疫缺陷病毒（HIV）及梅毒反应素试验（RPR）、肿瘤标志物、寄生虫抗体及自身免疫抗体均阴性。
　　心脏超声提示极少量心包积液，左室射血分数（LVEF） 70%；门静脉、下腔静脉B超未见异常；胸部CT检查提示右侧大量胸腔积液，伴右肺下叶不张；腹部CT检查提示腹水伴肠管积气积液，肠壁增厚；行胸膜腔穿刺检测胸水，提示Rivalta试验（±），腺苷脱氨酶（ADA） 6 U/L，乳酸脱氢酶（LDH） 108 U/L，蛋白 24 g/L， 细菌及抗酸杆菌培养阴性，涂片未找到肿瘤细胞；胸水及血结核菌素酶联免疫斑点法（Elispot）检测阳性。
　　诊治过程
　　给予患者头孢哌酮/舒巴坦及奥硝唑抗炎，还原型谷胱甘肽及复方甘草酸苷保肝，以及输注白蛋白与利尿剂等对症支持治疗，患者胸闷腹胀感及下肢浮肿表现有所改善，但腹泻次数仍较多。
　　分析实验室检查结果后，行外周血淋巴细胞分类，结果提示CD3+ T细胞36%，CD4+T细胞17%，CD8+T细胞15%，CD4+/CD8+1.13，自然杀伤（NK）细胞54%；免疫球蛋白分析提示，IgG 5.5 g/L，IgA与IgM正常。
　　行胃镜及结肠镜检查未见明显异常，胶囊内镜示空肠黏膜水肿伴局部片状充血，绒毛形态异常呈白色结节或腊杆样改变，以空肠末端及空回肠交界处最明显（图1、2）；小肠镜示空肠黏膜绒毛白色结节样改变（图3），活检病理结果示黏膜层淋巴管局限性扩张（图4）；先后复查两次胸水乳糜试验阳性，其余结果同第一次。
　　最终诊断及治疗
　　综合患者的临床表现、实验室检查、内镜下表现及活检病理结果，诊断为小肠淋巴管扩张症。
　　给予低脂饮食、补充白蛋白及利尿、补充肠道有益菌等治疗后，患者腹泻症状有所缓解。复查胸部CT示右侧胸腔积液明显减少，右肺尖见一钙化灶，考虑陈旧性肺结核可能。告诉患者该病预后较差，嘱其出院后改善饮食结构，注意补充日常所需能量，加强随访。
　　病例评析
　　本病例入院后通过检查排除了引起胸腹水的常见原因，如心、肝、肾、血管源性，以及黏液性水肿、肿瘤及结缔组织病等后，发现血CD3+、CD4+ T淋巴细胞数减低、血白蛋白和球蛋白水平均下降及结核菌素Elispot检测阳性等特点，从而猜测：① 患者可能为结核菌感染，如肺结核、肠结核；② 可能为蛋白丢失性肠病中的小肠淋巴管扩张症。通过进一步内镜检查及活检病理结果明确IL诊断，复查胸部CT提示陈旧性肺结核，可解释胸水及血结核菌素Elispot检测阳性结果。
　　该病例诊治过程提示，对于长期腹泻伴浆膜腔积液的患者，在常规治疗效果不明显且排除了常见病因后，若发现血淋巴细胞数降低，伴白蛋白和球蛋白水平平行下降，此时应高度怀疑IL诊断的可能性，须行进一步检查，如内镜及内镜下活检，以明确诊断。